TUMEURS CEREBRALES primitives de l

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TUMEURS CEREBRALES primitives de lAdulte
Pr E. Cohen-Jonathan Moyal
2
Epidémiologie

• Représente moins de 5 de lensemble des cancers
• 80 localisés encéphale 20 moelle
• Pics enfance et 50-75 ans étude récente qui
  semble montrer une répartition plus homogène chez
  ladulte
• Gliomes 50 des tumeurs primitives du SNC
  adulte
• Incidence 7000 nouveaux cas/million dhabitants
  et par an
• Projection augmentation de lincidence

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Etiologie

• Anomalies génétiques astrocytomes pilocytique
  des voies optiques, astrocytome du tronc pour
  neurofibromatose type I syndrome de turcot (
  polypes intestinaux..)
• Immunosuppression et lymphomes cérébraux
• Irradiation dans lenfance
• Pesticides fongicides (viticulture) risque X
  2,6 pour TC et X 3,2 pour gliomes en particulier

4
Circonstances de diagnostic

• HTIC
• Hydrocéphalie (gliome 3ème ventricule,
  épendymome, T g pinéale..)
• Signes en foyer épilepsie déficit moteur ou
  sensitifs hemi-anopsie troubles du
  comportement syndrome dépressif

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LHTIC une situation durgence

• Pronostic vital (engagement)
• Pronostic fonctionnel visuel

• Traitement
• Hospitalisation TDM
• Corticothérapie solumédrol - mannitol
• Si hydrocéphalie dérivation

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Imagerie

• TDM sans et avec injection de PC visualisation
  œdème saignement éventuel hydrocéphalie PC
  PC pour les tumeurs de haut grade

• Examen de référence IRM

T1 gadolinium
T2
7
Séquences particulières en IRM
Diffusion
Spectro
Perfusion
8
Le seul diagnostic

• Histologique!

• Biopsie chirurgicale ou stéréotoaxique
• Chirurgie

9
Différents types anapath à partir de la cellule
dorigine
10
Classification OMS 2007 des tumeurs gliales

• Tumeurs Grade
• Tumeurs astrocytaires
• Astrocytome pilocytique 1
• Astrocytome subépendymaire gigantocellulaire 1
• Astrocytome (fibrillaire, protoplasmique,gémistocy
  tique) 2
• Xanthoastrocytome pléiomorphe 2
• Astrocytome anaplasique 3
• Glioblastome 4
• Tumeurs oligodendrogliales
• Oligodendrogliome 2
• Oligodendrogliome anaplasique 3
• Gliomes mixtes
• Oligoastrocytomes 2
• Oligoastrocytome anaplasique 3

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Tumeurs oligo-dendrogliales
Densité cellulaire Mitose Prolifération endothéliale Nécrose
Grade II /- 0 0
Grade III /- /-
Tumeurs astrocytaires
Densité cellulaire Mitose Prolifération endothéliales Nécrose
Grade I 0 0 0
Grade II 0 0
Grade III /- 0
Grade IV
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
TUMEURS CEREBRALES

• Tumeurs bénignes
• - méningiomes
• - neurinomes
• - adénomes hypophysaires
• - craniopharyngiomes

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RADIOTHERAPIE DES TUMEURS CEREBRALES

• Du point de vue du radiothérapeute
• Différents types de tumeurs
• Tumeurs gliales
• Tumeurs bénignes
• Métastases
• Environnement identique tissu cérébral normal
  et structures critiques (voies optiques, tronc
  cérébral )
• ?Sensibilité différente à l irradiation

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RADIOTHERAPIE DES TUMEURS CEREBRALES

• Échecs après radiothérapie dus à
• une dose d irradiation insuffisante au niveau de
  la tumeur
• une extension tumorale au-delà du volume irradié
• une dose excessive au niveau du tissu sain
• augmentation de la dose ? augmentation du
  contrôle local mais aussi de la toxicité donc
  limite de dose
• apport des techniques conformationnelles et de
  l IMRT
• Apport des techniques dimageries métaboliques
  dans laide à la définition des volumes cibles

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Traitements
Gliomes de haut grade

• Tumeurs gliales haut grade
• La médiane de survie est très dépendante des
  critères de sélection (age, OMS, résidu post-op)
• La radiothérapie permet de doubler la médiane de
  survie comparativement à la chirurgie seule
• Une amélioration de la médiane de survie avec la
  radiothérapie seule paraît nécessiter une
  augmentation majeure de la dose

Dose standard 6O Gy/6 semaines
18
I. Glioblastome
Différentes classes pronostiques (RPA)
19
Survie globale chez les patients traités par RTE
exclusive
(Mirimanoff et al JCO 2006)
20

• Tumeurs gliales haut grade comment faire mieux?
• Essais thérapeutiques décevants depuis 1970
• Modifications du fractionnement,
  radiosensibilisants ? Essai EORTC 2005 ( Stup et
  al) Témodal ( 3 mois chez patients opérés)

21
Etude de Phase III Temozolomide en Concomitant
et Adjuvant à la Radiotherapie dans les
glioblastomes multiformes nouvellement
diagnostiqués EORTC 26981-22981 et NCIC CE.3
(Stupp, NEJ 2005)

• GBM
• 573 patients

22
Léger gain de survie (2 mois 1/2)
23
La méthylation de MGMT est un facteur de réponse
au Témodal
24
Survie
RT seule n 286 RT / TMZ n287 p
SSP (IC 95) 5 mois (4,2 5,5) 7,2 mois (5,8-8,3) p lt 0,0001
SG (IC 95) 12 mois (11,2 13,2) 15 mois (13,6-16,8) p lt 0,0001
Survie à 2 ans (IC 95) 8 (4-12) 26 (20-32 ) p lt 0,0001

• Bonne tolérance

25
Mais il y a une large marge damélioration
Recherche ICR
INSERM 563
Dpt Radiation

• Radiosensibiliser
• Augmenter la dose sur zone radiorésistantes

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Extra-cellular Matrix
Irradiation
FGF-2
EGF
avb3
avb5
cilengitide
ILK
FAK
RhoB
Zarnestra
Radio-induced mitotic cell death
RhoB
Phase I-II ICR
AKT
GSK-3
Gènes cibles VEGF, EPO, etc
Protéasome
HIF-1 a
HIF-1 a
27
Définition du Volume hors essai par
IRM (fusion TDM/IRM)
Mais est ce la véritable extension du volume
tumoral?
28
Choline (Cho) cell membranes Creatine (Cr)
energetic cellular metabolism N-Acetyl-Aspartate
(NAA ) in normal fonctional neurones
Chemical-shift imaging CSI- 2D ou CSI-3D
29
Spectro-IRM prédiction du site de rechute
Avant RT
4 mois après traitement
6mois après le traitement
30
La zone métaboliquement active est une petite
partie des anomalies morphologiques
Cette zone métaboliquement active prédit le site
de rechute apres radiothérapie
31
Gliomes de grade III

• Oligodendrogliome de grade III

(Essai EORTC JCO 2006)

• La chimiothérapie ne modifie pas la survie
• La chimiothérapie majore le temps jusquà
  progression

32
Survie globale RT/RTPCV
Survie sans progression RT/RT PCV
Survie sans progression selon 1p19q et traitement
(Essai EORTC JCO 2006)
Survie globale selon 1p19q
33
GLIOMES DE BAS GRADE
34
CHIRURGIE DES GLIOMES DE BAS GRADE

• Indications bas grades, tumeurs extirpables
• Chirurgie la plus complète possible (Chirurgie
  éveillée)

(Smith, .M Berger, JCO mars 2008)
35
RADIOTHERAPIE DES GLIOMES DE BAS GRADE

• Gliomes de bas grade, date de radiothérapie?
• (Toutes histologies )
• EORTC Radiothérapie au diagnostic vs au moment
  de
• l évolution (clinique ou radiologique ) . 54 Gy
  . 311pts

36
Analyse RPA différencie 4 groupes
pronostiques (Bauman et al, Int J Radiat Bio Phys
1999)

• G1 KPSlt70 agegt40 ans MS 12 mois
• G2 KPSgt70 âgegt40 ans, PC MS 46 mois
• G3 KPSlt70 et âge18-40 ou KPSgt70, âge gt40 ans et
  PC- MS 87 mois
• G4 KPSgt70 âge 18-40 MS 128 mois

37

• Discussion en fonction de la qualité de lexerèse

• pas de radiothérapie après chirurgie complète
  chez les sujets jeunes (lt 40 ans)

• Discussion fonction critères de gravité

• Âge gt40 ans,
• comitialité persistante
• résidugt1cc

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RADIOTHERAPIE DES TUMEURS CEREBRALES

• Gliomes de bas grade
• Essai en cours EORTC
• age ?18 ans, astro, oligo-astro, oligo
• ? 40 ans ou signes neurologiques
• Radiothérapie 50,4 Gy
• Témozolomide (1 an)
• Etude neuro-psychologique, survie
• Etude 1p19q

39
RADIOTHERAPIE DES TUMEURS CEREBRALES

• Complications de l irradiation
• Évaluées dans les irradiations encéphaliques
  totales
• Effets secondaires aigüs
• alopécie , céphalées,somnolence, HTIC,
  aggravation sympto neuro - œdème ?
• Effets secondaires subaigüs (1-6mois)
• somnolence, confusion, aggravation sympto -
  démyélinisation transitoire ? (30cas)

40
RADIOTHERAPIE DES TUMEURS CEREBRALES

• Effets secondaires tardifs (gt6mois 2-3ans) 
• Formes  mineures (test psycho-métriques)
• troubles de l attention, de la
  mémorisation, de l apprentissage, difficultés de
  réinsertion socio - professionnelle
• Formes majeures
• troubles équilibre, coordination, mémoire,
  continence urinaire ? confusion ? démence .
• origine vasculaire, altération synthèse myéline?

41
RADIOTHERAPIE DES TUMEURS CEREBRALES

• Complications de l irradiation . Synthèse
• Fréquence et gravité des effets secondaires
  tardifs augmentent avec l âge ( gt 50-60 ans) et
  les antécédents vasculaires
• Le risque est fonction de la dose totale, de la
  dose par fraction et du volume irradié

42
RADIOTHERAPIE DES TUMEURS CEREBRALES

• Utilisation des données de biologie moléculaires
  dans lavenir pour mieux comprendre le profil
  évolutif de ces tumeurs et proposer des
  traitements ciblés en fonction de ces données
• Premières expériences cliniques en cours

43
Deux populations de patients méthylation de MGMT

• Gène impliqué dans la réparation des lésions
  faites par les alkylants

44
Co-Délétion 1p19q indice pronostic des OD
45
TRAITEMENT DES EPENDYMOMES
BILAN

IRM encéphale et moelle LCR
TUMEUR LOCALISEE
Chirurgie
Anaplasique
grade II
Exerese la plus complète possible contrôle
imagerie post-op
Exerese complète
Résidu
Radiothérapie localisée
Surveillance
recidive
Chirurgie si possible
recidive
Chirurgie si possible
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TRAITEMENT DES TUMEURS BENIGNES

• Traitement La chirurgie

• La radiothérapie les indications
• tumeurs inextirpables
• résidus post-chirurgicaux
• récidives post-opératoires

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RADIOTHERAPIE DES TUMEURS CEREBRALES

• Tumeurs bénignes
• intérêt du fractionnement de la dose uniquement
  destiné à la protection du tissu sain
• sophistication des techniques d irradiation
  possible du fait du caractère limité et de la
  taille des lésions contention par cadre non
  invasif permettant repositionnement lt 1mm en
  moyenne et repérage 3D de la cible,
  multiplication des portes d entrée des
  faisceaux, irradiation conformationnelle
• ? apport des techniques d irradiation
  fractionnée stéréotaxique

48
RADIOTHERAPIE DES TUMEURS CEREBRALES

• Les indications
• - méningiomes
• - neurinomes de lacoustique
• - adénomes hypophysaires

49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE

• Neurinomes de l acoustique
• 51 pts de 1989 à 1999
• Dose 56 Gy ( 1.8 -2Gy/fraction), 4 champs non
  coplanaires
• 42/51 pts suivi gt1an, médiane 42 mois
• Contrôle tumoral à 2 et 5 ans 100 et 97.5
• Taux de préservation audition 85 à 5 ans
• Pas de paralysie VII
• 2 atteintes du V

54
RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE

• Méningiomes de la base
• Radiothérapie fractionnée stéréotaxique (ICR)
• 18 patients de 1989 à 1998
• Diamètre médian 35 mm
• Dose 56/2Gy
• Suivi médian 60 mois
• Contrôle local 100
• Amélioration symptomatique 10/16 (62)
• Complications 3 dysfonct hypophyse, 1
  rétinopathie
• Complications neurologiques 1 atteinte du V
  (5)

55
Cas cliniques
Cas clinique n1
Mr M. Y né en 55 a présenté en mai 2006 un
malaise crise comitiale sur son lieu de
travail. Hospitalisé en urgence. Un TDM puis IRM
sont réalisés
56
IRM pré op 06
FLAIR T1 GADO
57
IRM post op immédiat 06
T1 pré T1 post
Diagnostic ?
Glioblastome
Traitement Neurontin 600 mgX3
58
IRM avant radio-chimiothérapie (3 semaines après
post-op)
59
IRM 1 mois après fin radio-chimio
T1 GADO
60
CSI 2D SE 135
61
IRM de perfusion VSC
62

• Quauriez vous décidé?
• Poursuite du Témodal
• Reprise chirurgicale
• Changement de chimiothérapie

63

• Patient réopéré
• Gliadel

64
IRM Post op reprise chirurgicale
T1 pré T1 post gado
65
Compte rendu anatomopathologique

• Aspect nécrotique associé à la présence de
  cellules tumorales

• Patient OMS 0
• Hemi-anopsie gauche
• Diminution progressive puis arrêt de la
  corticothérapie

66
Juin 07

• Reprise du Témodal 2 mois

67

• Prescription dune deuxième ligne de
  chimiothérapie Fotémustine (nitroso-urée)
  pendant 2 cycles Évolutivité radiologique

68

• CPT-11 Avastin 12 cycles stabilisation puis
  progression radiologique
• Patient OMS 0

• 4eme ligne de chimiothérapie Carboplatine-VP16

69
Début juin 2008 aggravation clinique
instabilité à la marche pas de céphalée Solupred
80 mg

• Inclusion essai de phase I CDKO

70
Patient OMS 2 120 mg de solupred

• IRM du 29 /07/08 Cilengitide en ATU

• Septembre 2008 évolutif
• soins de support

71
Cas clinique n2

• Mme R. née en 73 sans antécédent particulier a
  présenté le 25 décembre 2007 une HTIC majeure.

• Hospitalisée aux urgences TDM puis IRM

• Diagnostics possible?

72

• La patiente et opérée résection partielle
• Diagnostic épendymome de grade II paralysie
  faciale post-op

• CAT?

• IRM médullaire et LCR à la recherche de M

• IRM normale

• Traitement Radiothérapie localisée

73
Cas clinique n3

• Mme J. née en 1964
• Janvier 2003 appariation dune diplopie dans le
  regard latéral gauche associé à des troubles de
  la déglutition

• IRM méningiome de la base du crâne Chirurgie
  macroscopiquement complète méningiome
  refoulant le paquet acoustico-facial arrivant au
  contact du rocher.
• Suites opératoires paralysie du VI et paralysie
  transitoire du VII. Persistance de trouble de la
  déglutition mineurs et de la diplopie mineure.
  Correction chirurgicale du strabisme.

74

• Surveillance régulière par IRM.
• Aggravation clinique en 2005 avec perte de
  laudition à gauche et aggravation des troubles
  visuels
• Juin 2006 IRM

• Sphénoïde envahi
• Envahissement de la loge caverneuse
• Refoule le tronc

Depuis 2006 OMS 0 stabilité Amélioration des
troubles de la déglutition Pas de récupération
audition