LA DIMENSION PSYCHIQUE DE LA DOULEUR

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LA DIMENSION PSYCHIQUE DE LA DOULEUR

• Dr Françoise RADAT
• UTDC, CHRU Pellegrin, Bordeaux

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Rôle de la 1ère consultation

• En explorant tous les domaines de la douleur,
• On montre que tous les aspects sont importants
  ?abandon de la dichotomie organique/psychologiqu
  e
• On entend sa souffrance ? rompt sentiment de
  solitude
• On met en évidence la complexité des mécanismes
• ? Ce nest pas une douleur aigue
• ? Cause des échecs successifs des traitements
• ? Nécessité dune prise en charge
  pluridisciplinaire
• On constate quil faudra du temps pour obtenir un
  résultat
• ? deuil dune intervention  miracle 

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LA DIMENSION PSYCHIQUE DES DOULEURS CHRONIQUES
Dr. Françoise RADAT U.T.D.C. CHRU
Pellegrin-Tripode, BORDEAUX
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LA PENSÉE MANICHÉENNE AUJOURD HUI RÉVOLUE
Plainte douloureuse
Recherche d une étiologie
positif
négatif
Douleur somatique
Douleur psychique
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LE MODÈLE PLURI-DIMENSIONNEL
DIMENSION PSYCHOLOGIQUE
DIMENSION BIOLOGIQUE
DIMENSION SOCIALE
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Rôle de la 1ère consultation

• En explorant tous les domaines de la douleur,
• On montre que tous les aspects sont importants
  
• ?abondon de la dichotomie organique/psychologique
• On entend la souffrance ? rompt sentiment de
  solitude
• On met en évidence la complexité des mécanismes
• ? Ce nest pas une douleur aigue
• ? La douleur sest autonomisé de sa (ses)
  causes premières
• ? Cause des échecs successifs des traitements
• ? Nécessité dune prise en charge
  pluridisciplinaire
• On constate quil faudra du temps pour obtenir un
  résultat
• ? deuil dune intervention  miracle 

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Faire accepter la prise en compte de la dimension
psychologique

• Attitude empathique, bienveillante
• Saider de modèles explicatifs accessibles pour
  expliquer
• la douleur, les contrôles
• les troubles du sommeil et ses conséquences
• les effets du stress.
• Eviter les mots à lorigine de résistances
• Ex  Vous êtes déprimé  
• Utiliser plutôt  Je vous sens épuisé 

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Faire accepter la prise en compte de la dimension
psychologique

• Utiliser les éléments fournis par lentretien sur
  
• lévénement déclenchant et les conditions à
  lépoque
• le vécu du traumatisme initiale
• les symptômes en cours les troubles du
  sommeil, la sensation dépuisement,
  lirritabilité, les difficultés relationnelles.
• ? Retrouver avec le patient un sens, une
  cohérence à lhistoire de santé du patient qui
  sinscrit dans son histoire personnelle.

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Problèmes

• Le patient
• na rien trouvé à dire à un psy qui était
  silencieux.
•  Le psy a dit que je nétais pas fou 
• (sous entendu  ce nest pas la peine que jy
  retourne )
• Le psy au terme dune consultation silencieuse a
  conclu que le patient navait pas de demande.
• Le clivage corps/psy existe dans léquipe
• Le psy est sollicité par lalgologue pour une
  évaluation  technicien de lâme 
• Le psy  alibi  dune approche
  pluridisciplinaire
• ex 3 vacations par semaine dans une équipe
• Absence dune philosophie commune
• Le patient un enjeu de pouvoir ?
• On  délègue au psy. La compassion, lécoute,
  lempathie

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Les aspects psychologiques à explorer

• Recueil des représentations symboliques et des
  croyances associées à la douleur
• Récit des circonstances
• Croyances quant à l étiologique  roman
  étiologique 
• Adjectifs, comparaisons
• -gt Bilan des émotions liées à la douleur
• Anxiété
• Dépression - Humiliation
• Colère - Persécution
• -gt Bilan des comportements associés à la douleur
• Passivité, évitements
• Agressivité
• -gt Bilan des implications relationnelles
• Rejet - Compassion
• -gt Bilan des implications sociales conflits
  avec les employeur et les caisses

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La co-morbidité psychiatrique

• Dépression majeure 15 à 55
• Troubles anxieux 7 à 63
• Troubles somatoformes (hypochondrie, conversion)
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• Dépendance à l alcool 15 à 23
• Dépendance aux médicaments opiacés 16 à 64
• Personnalités pathologiques (histrionique,
  dépendant, narcissique, border-line) (F
  ishbain, 1999)

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Dépression épidémiologie

• Population générale /ponctuelle 3,7 à 6,7
• Consultation généraliste 9 à 16
• Chez les douloureux chroniques consensus
  environ 1/3 des douloureux chroniques sont
  déprimés (grandes variations des chiffres en
  fonction de la population étudiée, de la
  définition de la dépression, de la méthode de
  mesure utilisée dans létude)

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EDM critères diagnostiques

• Au moins 2 semaines les 2 symptômes
• humeur dépressive, douleur morale
• anhédonie
• Et au moins 4 symptômes
• S. physiques appétit
• sommeil
• agitation/ralentissement
• asthénie
• troubles cognitifs
• S. psychiques dévalorisation culpabilité
• pensées de mort
• Altération du fonctionnement psychosocial
• Rupture avec létat antérieur
• Chez les douloureux chroniques fréquence du
  désintérêt, de la démotivation, de
  lirritabilité. Culpabilité rare, signe de
  gravité. Asthénie, troubles du sommeil, troubles
  sexuels difficiles à interpréter

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Suicidalité

• Différencier les idéations suicidaires actives
  des idéations suicidaires passives
• Ces dernières sont du type ma vie ne pas la
  peine dêtre vécue, il vaudrait mieux être mort
• Ni la douleur physique, ni le handicap ne
  prédisent la suicidalité, qui est en revanche
  prédite par la dépression et les ATCD de TS
• Impulsivité, bas support familial, abus de
  substance sont également des facteurs de risque

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La dépressivité modère le lien entre douleur et
handicap

• Plusieurs études montrent que les émotions lt 0
  sont un facteur pronostic pour
• Les lombalgies opérées,
• La prise en charge multidisciplinaire des
  douleurs chroniques
• en terme de douleur, handicap/invalidité, qualité
  de vie, coût de santé.

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Epidémiologie de lanxiété

• Prévalence ponctuelle de lensemble des troubles
  anxieux en population générale 7 à 15
  (Kessler RC, Ach. Gen. Psy., 1994)

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Anxiété chez le douloureux chronique aspects
cliniques

• Plusieurs formes danxiété
• Attente anxieuse diffuse sans objet précis avec
  hyperactivités neuro-végétative
• Crainte/évitement de la douleur et des situations
  qui sont censées la provoquer ?comportement
  douloureux
• Répétition post traumatique quand la douleur fait
  suite à un événement traumatisant
• Crises dangoisse aiguës
• Colère/hostilité
• Fréquent chez les patients présentant des traits
  hypochondriaques
• Favorisé par les litiges (employeur, assurance
  maladie, SS, ASSEDIC, COTOREP, assurances).
• Provoque un contre-transfert négatif, voir un
  rejet du patient

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LATTAQUE DE PANIQUE

• Manifestations physiologiques aigues
• Neurologiques vertiges, tremblements,
  céphalées, paresthésies
• Respiratoires et cardiaques sensation
  détouffement, palpitations, douleur
  rétrosternale
• Digestives boule dans la gorge, nausées
• Neurovégétatives frissons, bouffées de chaleur,
  sueurs
• Manifestations cognitives aigues catastrophiques
• Centrées sur le corps je vais mourir, je vais
  avoir un infarctus
• Centrées sur le fonctionnement psychique je
  vais devenir fou
• Centrées sur les conséquences à court terme je
  vais passer pour un fou , je vais faire un
  malheur
• Manifestations comportementales
• Sidération
• Attaques de colère, actes suicidaires impulsifs
• Prise impulsive dalcool ou de psychotropes

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Critères diagnostic DSM IV du Trouble Panique (TP)

• (1) Plusieurs attaques de panique
• (2) Et entre les attaques
• Crainte persistante davoir dautres attaques de
  panique
• Préoccupations à propos des implications
  possibles de lattaque ou bien de ses
  conséquences
• Changement de comportement important en relation
  avec les attaques

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Critères diagnostic DSM IV de lAnxiété
Généralisée (TAG)

• A. Anxiété et soucis excessifs durant au moins 6
  mois
• B. Difficulté à contrôler ces préoccupations
• C. Lanxiété et les soucis sont associés à trois
  (ou plus) des six symptômes suivants
• Agitation ou sensation dêtre survolté ou à bout
• Fatigabilité
• Difficultés de concentration ou trous de mémoire
• Irritabilité
• Tension musculaire
• Perturbation du sommeil (difficultés
  dendormissement ou sommeil interrompu ou sommeil
  agité et non satisfaisant)

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Critères DSM IV détat de stress post traumatique

• A. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été
  confronté à un ou des évènements durant lesquels
  lui même ou dautres personnes ont pu mourir ou
  être menacés de mort ou très gravement blessés,
  La réaction du sujet sest traduite par une peur
  intense, un sentiment dimpuissance ou dhorreur.
• B. Lévénement traumatique est constamment revécu
• C. Evitement persistant des stimulus associés au
  traumatisme émoussement de la réactivité générale
  (au moins 3 symptômes) Effort pour éviter les
  pensées, les conversations, les activités, les
  endroits, les gens, associées au traumatisme
• D. Présence des symptômes traduisant une
  activation neurovégétative (au moins 2 symptômes)

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Troubles somatoformes

• Plaintes excessives
• Peurs irrationnelles
• Se rapportant à la santé
• Trouble somatoforme Depression majeure
• Trouble somatoforme Tr anxieux

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Troubles somatoformes

• Troubles somatisation
• Conversion
• Hypochondrie
• Trouble factice
• Simulation

hystérie
Troubles somatoformes
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Hypochondrie

• Peur/conviction davoir une maladie (hypothèse
  étiologique)
• Basée uniquement sur la
• mésinterprétation des symptômes somatiques
• Possibilité denvisager une hypothèse alternative
• Les avis médicaux et les examens complémentaires
  sont multipliés
• Ils ne rassurent pas ou passagèrement
• Le patient a de nombreuses connaissances
  médicales, un vocabulaire technique
• Touche des fonctions viscérales profondes
  fonction digestive-fonction cardiaque
• Rivalité agressive vis-à-vis des médecins
• Revendication
• Position de victime de lincompétence
• Demande de réparation/préjudices

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Hypochondrie - Epidémiologie

• 4 à 9 en médecine générale
• Hommes Femmes
• Antécédents fréquents de maladies graves dans
  lenfance
• Sans rapport avec le statut social, le niveau
  détudes, le milieu culturel
• Présence fréquente dun facteur de stress
  précipitant
• Comorbidité
• Troubles anxieux
• Troubles dépressifs
• Phobies, troubles obsessionels compulsifs
  nosophobies, cancérophobies
• Cas de lhypochondrie délirante
• Mélancolie délirante
• Schizophrénie
• Début chez ladulte jeune
• Evolution chronique avec fluctuations
• Caractéristique trait de personnalité

Facteurs de bon pronostic
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Trouble somatoforme
HYPOCHONDRIE
Schizophrénie
Délire paranoïaque
Mélancolie Sd. De Cottard
Dépression
TOC
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Hypochondrie psychopathologie

• Situations de perte objectale
• Perte demploi
• Divorce
• Déplacement des affects agressifs
• Investissement de lorgane perdu se substitue à
  lobjet perdu
• Permanence de lorgane malade
• Importance des modèles familiaux et culturels
  (ouvrages de vulgarisation, TV)

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Hypothèses cognitivo-comportementale concernant
lhypochondrie

• Interprétation de symptômes physiologiques comme
  signal de maladie
• Filtrage sélectif des informations confirmant
  cette hypothèse / rejet des informations
  linfirmant
• Généralisation des informations négatives

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Hypochondrie traitements

• Dépend du type dhypochondrie
• - antidépresseurs
• Neuroleptiques
• TCC / thérapies psycho-dynamiques

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Hypochondrie traitements

• Aspects cognitifs
• Identifier les cognitions erronées
• Restructurer ces cognitions
• Aspect émotionnel
• Relaxation
• Aspect comportemental
• Exposition progressive au stimulus anxiogène
• MAIS DEPEND DE LA MOTIVATION ET
• DE LINSIGHT DU PATIENT

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Conversion

• Symptômes ou déficit touchant électivement
• La motricité volontaire
• Les fonctions sensitives ou sensorielles
• Apparition ou aggravation précédés dun conflit
  ou dun facteur de stress
• Altérant le fonctionnement social, affectif et
  professionnel.

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Conversion

• Caractère spectaculaire du symptôme
• Touche un organe de la vie de relation
• Caractère symbolique des symptômes ?notion de
  bénéfice primaire
• Plasticité du symptôme, sensibilité à la
  suggestion
• Tentatives de manipulation au travers du symptôme
  ? Notion de bénéfice secondaire
• Belle indifférence non démontrée

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Epidémiologie trouble de la conversion

• Prévalence
• 0,3 de la population générale
• 1 à 3 des consultations généralistes
• 1 à 4,5 des patients hospitalisés
• 2 à 5 fois plus fréquent chez les femmes
• Touche surtout adolescents, adultes jeunes (10 à
  35 ans)
• Populations rurales
• Milieux socio-économiques défavorisés
• Pays en voie de développement
• Militaires exposés aux combats
• Exposition personnelle ou dun proche à une
  maladie neurologique
• Abus sexuel de lenfance
• SYMPTOMES INFRA-SYNDROMIQUES 35 de la
  population générale

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Conversions traitements Généralités

• Approche pluridisciplinaire indispensable
• Ne pas humilier le patient, ne pas le rejeter, ne
  pas lui faire perdre la face devant ses proches
• Rassurer le trouble est réversible
• Expliquer
• Le trouble est du à un conflit psychique
• Il nest pas feint pour autant
• On peut parler de trouble fonctionnel

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Conversions traitements II

• Intervention psychothérapique brève centrée sur
  le traumatisme, sa signification, ses
  correspondances dans la vie du sujet
• Relaxation type Schultz
• Si échec du programme précédent
• Hypnose
• Narco-analyse

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Trouble somatisation

• Symptômes somatiques sans causes organiques
• Au moins 4 symptômes douloureux
• Deux symptômes gastro-intestinaux
• Un symptôme sexuel
• Un symptôme pseudo neurologique
• Se manifestant de façon chronique altérant le
  fonctionnement social, affectif et professionnel
  ou provoquant, une consommation médicale (examens
  ou traitement) injustifiée ne pouvant être
  expliquée complètement par une affection médicale
  ou disproportionnée par rapport à une affection
  médicale coexistante.
• Survient en général avant 30 ans.

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Epidémiologie du trouble somatisation

• 0,5 de la population générale life time
• 5 à 10 des patients consultants en médecine
  générale
• 10 des patients hospitalisés
• 5 à 20 fois plus de femmes que dhommes (? 1 0 2
  de la population féminine)
• Bas niveau économique
• Célibataires
• Rurales
• Niveau éducation faible
• Antécédents dabus sexuel dans lenfance
• Fonction culturelle
• Symptômes (sub syndromique) 4 à 11 de la
  population générale

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Evolutivité

• CHRONIQUE MAIS FLUCTUANT
• Premiers symptômes à ladolescence
• Critères diagnostiques présents en général dès
  lâge de 25 ans

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Comorbidité Trouble somatisation

• Avec trouble psychiatrique autre 2/3 des cas
• Troubles dépressifs
• Troubles anxieux
• Abus de substances
• Troubles de la personnalité

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ADDICTIONS AUX ANTALGIQUES

• Risque d addiction réputé rare lorsqu il n y a
  pas d ATCD de toxicomanie
• mais, les chiffres varient de 16 à 64 !
• Importance des comportements infra-syndromiques 
   mésusage  beaucoup plus fréquent que
  l addiction (jusqu a 16 dans certains
  échantillons)
• Fréquence de comorbidité avec d autres
  addictions
• Médicaments psychotropes (benzodiazépines en
  particulier)
• Alcool
• Autres substances
• Fréquence de la comorbidité psychiatrique
• Troubles anxieux
• Troubles dépressifs
• Troubles somatoformes
• Fréquence d ATCD familiaux de toxicomanie,
  d alcoolisme, de troubles somatoformes, de
  troubles de l humeur
• Fréquence d ATCD dabus sexuels et de
  maltraitance dans l enfance

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COMPORTEMENTS OBSERVÉS CHEZ LES DOULOUREUX
CHRONIQUES PRÉSENTANT UN PROBLÈME D ADDICTION

• Demandes répétées d augmentation des doses
• Plaintes douloureuses réitérées et ne semblant
  pas en rapport avec l étiologie identifiée
• Obtention d antalgiques auprès de plusieurs
  prescripteurs
• Consultations fréquentes aux urgences
• Pertes d ordonnance répétées
• Utilisation d antalgiques prescrits à d autres
  membres de la famille
• Utilisation de plusieurs principes actifs
  antalgiques de façon simultanée
•  Intoxication  observable par les proches
  retentissement sur le comportement, sur les
  capacités cognitives

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LA NOTION DE DÉPENDANCE

• Existence d un phénomène de tolérance
• Existence d un syndrome de sevrage à l arrêt ou
  à la diminution des posologies
• Prise de quantités plus importantes, pendant des
  périodes plus longues que prévu
• Efforts infructueux pour diminuer la posologie
• Temps excessif passé soit à se procurer les
  médicaments, soit à être sous leurs effets, soit
  à récupérer après
• Des activités sociales, professionnelles ou de
  loisir ont été abandonnées à cause de la
  consommation du médicaments
• La consommation du médicament est poursuivie bien
  que la personne en connaisse les conséquences
  nuisibles pour sa santé

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LA NOTION DE MÉSUSAGE

• Proposé par les auteurs dans le cadre de
  l utilisation  abusive  des antalgiques
  opiacés par les douloureux chroniques
• Troubles abus et dépendance  infra-syndromiques 
  
• S oppose à la notion d addiction

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LES FACTEURS COMPORTEMENTAUX

• Stimulus positif ---------gt réponse
• plaisir, détente prendre le médicament
• Stimulus aversif ---------gt réponse
• douleur prendre le médicament
• CONDITIONNEMENT OPÉRANT

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Madame L âgée de 45 ans m'est adressée par une
collègue neurologue pour "anxiété associée à ses
migraines". En effet dés qu'apparaissent les
signes prodromiques des crises migraineuses,
madame L ressent une impression d'oppression
thoracique, de boule dans la gorge. Ses mâchoires
sont alors comme "tétanisées". Apparaissent alors
des picotements dans ses bras, sa respiration
s'accélère et les douleurs deviennent
insupportables. Madame L est une migraineuse
ancienne, mais les migraines provoquent des
crises d'angoisse depuis 1998. À cette époque,
elle a eu une hémorragie méningée. Elle se
souvient que la douleur est progressivement
devenue insupportable. Elle a été amenée aux
urgences de l'hôpital puis ne se souvient de
rien. Depuis elle a des problèmes avec sa mémoire
et elle se sent peu sure d'elle. Maintenant, elle
est hantée par la peur que cela recommence et
d'en mourir, d'autant plus que son beau-père de
madame L est mort des suites d'une hémorragie
méningée ! Il s'est effondré, brutalement, alors
qu'il sortait des toilettes. Très vite, il a
perdu connaissance. Madame L était seule avec
lui. Elle s'est affolée, ne savait pas quoi
faire. Madame L vit dans la hantise de ces
crises, et que ses migraines ne provoquent une
nouvelle hémorragie méningée qui ne l'emporte.
Elle n'ose plus s'éloigner de son mari, "au cas
où".
46

• MADAME A, agée de 57 ans consulte à l'UTDC pour
  des douleurs de la fesse, de la cuisse G et du
  périnée chez une patiente ayant dans ses ATCD un
  AVP en 1997 (son mari conduisait, une voiture a
  brulé un feu) avec fracture de L5, fracture du
  bassin, fracture du sacrum, du fémur D et
  hémothorax D. Les douleurs sont apparues
  secondairement par rapport à l'accident, lors
  d'une séance de reéducation en piscine.
• On note dans les ATCD de la patiente deux autres
  AVP le 1er lorsqu'elle avait 20 ans, elle a eu
  une oreille déchiquetée, elle décrit un PTSD
  ensuite (cauchemars de l'accident, phobie de la
  voiture) le 2ème voici quelques années la
  patiente, à pieds, a été renversée par un
  automobiliste. Elle n'a pas présenté de
  manifestations post-traumatiques. Elle a dû faire
  un an de reéducation.
• On note dans la biographie de la patiente le
  décès de son père lorsqu'elle avait 5 ans et une
  relation extrêmement fusionnelle avec sa mère qui
  présentait elle-même un trouble douloureux
  chronique et un syndrome mélancoliforme à la fin
  de sa vie. La mère de la patiente est décédée en
  1993, grabataire, la patiente s'en est beaucoup
  occupée en fin de vie. Elle a présenté un deuil
  pathologique. La relation avec le mari est moins
  bonne, elle le décrit comme caractériel, "sans
  arrêt sur son dos". Ils ont une fille qui est
  partie du domicile juste avant l'accident.
• Actuellement la patiente présente une tristesse,
  un désintérêt, elle se sent inutile et incapable.
  Elle pleure sans arrêt, ressasse des scénarios de
  catastrophe dans lesquels elle finit comme sa
  mère, grabataire.
• Elle présente également des cauchemars répétitifs
  de l'accident et une phobie de la voiture. Elle
  sursaute dans la rue lorsqu'elle entend des
  bruits de freins de voiture. Enfin, elle est
  persuadée que ses douleurs sont le symptôme d'une
  fracture passée inaperçue. Elle réclame donc que
  soient réitérés les examens complémentaire

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• MADAME W. 45 ans consulte à l'UTDC pour des
  lombalgies chroniques ("depuis toujours"). Elle a
  souffert d'une sciatique en 1995 qui a été
  améliorée par une discectomie. Les lombalgies,
  elle, ont persisté inchangées. Depuis 2 ans, la
  patiente se plaint d'une augmentation des
  douleurs au moindre effort, rendant même la
  marche quotidienne impossible. Elle redoute
  d'ailleurs de perdre son travail et d'être
  expulsée du même coup de son logement de
  fonction. En effet, elle est gardienne dans une
  maison de retraite.
• Sur le plan biographique, il s'agit d'une
  patiente qui a eu des difficultés affectives dés
  l'enfance. Placée à 5 ans à la DDASS, elle a été
  élevée de façon épisodique par sa grand-mère.
  Elle décrit une mère qui était alcoolique elle
  n'a jamais connu son père. Plus tard, la patiente
  est revenue vivre avec sa mère lorsque celle-ci
  s'est remariée. Elle dit avoir alors subi des
  attouchements sexuels. Elle a un 1/2 frère et
  une 1/2 sœur. Elle a eu un fils, "ne sait pas
  trop comment" car elle prétend ne jamais avoir eu
  de relations sexuelles complètes! Elle ne voit
  plus cet homme depuis 2 ans et le décrit comme un
  psychopathe, joueur, marié ailleurs, refusant de
  payer la pension de son fils.
• Sur le plan symptomatique, la patiente présente
  une grande anxiété elle se tord les mains, est
  agitée. Elle décrit un désintérêt pour le monde
  environnant, une incapacité à prendre du plaisir
  à quoi que ce soit. Elle est extrêmement
  agressive à l'égard des médecins qui ne savent
  pas la soigner, "qui ne se mettent pas à sa
  place", à l'égard des assistantes sociales "qui
  s'en fichent".
• Elle décrit également des rituels de lavage
  concernant ses organes génitaux externes. Enfin
  elle décrit des attaques de paniques, qui sont
  plus fréquentes depuis 1ans environ (1 fois
  /semaine en moyenne).
• Madame W est sous prozac, myolastan et
  lexomil. Elle prend 6 à 8 diantalvic par jour.

48

• MONSIEUR de V. est agé de 57 ans. Il souffre de
  lombalgies depuis l'age de 18 ans. La 1ère
  intervension chirurgicale a eu lieu en 1984, il
  s'agissait d'une dissectomie. Depuis le patient a
  subi 2arthrodèses, et a vu son état s'aggraver
  progressivement au rythme des interventions
  chirurgicales. Lors de la dernière intervention,
  le patient pense qu'il s'est passé "quelque chose
  de pas clair". Il me dit s'être réveillé aux
  soins intensifs et avoir entendu quelqu'un dire à
  son propos "heureusement qu'il avait le cœur
  solide". Depuis, il a de violentes céphalées qui
  provoquent des malaises, alors il tombe Il veut
  faire saisir son dossier. Il est déjà en procès
  avec un autre médecin qui lui a fait une
  élongation qui l'aurait aggravé. Le patient est
  également en conflit avec la COTOREP, il conteste
  le taux de handicap qui lui est accordé.
• Sur le plan biographique il faut noter que le
  patient a perdu son frère aîné à l'age de 18 ans
  celui-ci s'est noyé presque sous les yeux des
  patients. Les sauveteurs ont pu l'extraire de
  l'eau mais le patient et toute sa famille ont
  pensé que les pompiers l'avaient "mal réanimé"
  car lorsque la famille l'a vu 5 h après
  l'accident, on leur a dit qu'il était déjà mort
  lorsqu'il rattrapé dans l'eau, or le corps était
  encore chaud !
• Le patient était menuisier, sa femme ne travaille
  pas. Ils ont 5 enfants les 3 aînés ne posent
  pas de problèmes, celui de 13 ans manque de
  respect envers son père, n'en fait qu'a sa tête,
  profite de son handicap pour l'humilier. Le
  patient est très ému lorsqu'il en parle, il est
  très en colère et semble en même temps au bord
  des larmes. Le dernier était prématuré et
  présente un retard de développement.

49
Monsieur S est adressé pour "évaluation de la
part psychologique" de douleurs inexpliquées sur
le plan somatique. Le patient a 46 ans. Il était
cadre commercial. Un matin, en allant prendre son
avion pour Paris, il a dû freiner brutalement sur
la rocade. Il a vu dans son rétroviseur la
voiture qui allait lui entrer dedans arriver à
toute allure. Il s'est dit que s'en était fini de
lui. Finalement il n'a pas eu grand chose. Aux
urgences, on ne lui a même pas fait de radio.
Pourtant quelques semaines après sont apparues
des douleurs au niveau de la nuque, de l'épaule
et du bras gauche. Par moment, ces douleurs
deviennent intenses. Monsieur S est alors envahi
par l'idée qu'il va être paralysé "d'abord le
bras G puis tout le corps". Lors de ces crises
monsieur S est envahis d'une angoisse intense et
pris de vomissements incoercibles.
Progressivement la douleur est devenue presque
continuelle avec des paroxysme. Lorsque je vois
monsieur S il présente une crispation importante
du bras G qui est très hypertonique. Il ne peut
déplier son bras et il est effectivement très
gêné dans tous ses mouvements. Monsieur S est
gaucher. Il ne peut donc plus ni écrire, ni se
raser, ni conduire. De toutes façon il supporte
très mal d'être en voiture, et sursaute au
moindre bruit. Il est en arret de travail depuis
plusieurs mois. Il parait négligé, a perdu une
dizaine de kilos depuis l'accident. Il dort mal,
fait des cauchemars durant lesquels il revit
l'accident. Monsieur S est né en Algérie. Il a
été rapatrié en France en 1962. Son père était
militaire, il était très sévère, violent.
Monsieur S me dit avoir été hospitalisé une fois
à la suite des coups infligés par son père. A
l'hôpital personne ne s'était inquiété. Il me dit
également que son père a essayé de l' empêcher
d'écrire avec la main gauche en lui attachant le
poignet autour du cou. J'apprend enfin que le
père de monsieur S est décédé peu avant
l'accident. C'est monsieur S qui a trouvé le
corps, comme le vieil homme était isolé, la mort
était survenue plusieurs jours auparavant,
monsieur S a vomi. Après, il s'est souvent
reproché d'avoir laissé son père trop seul.