Title: Heeft%20SAM%20ADHD?%20Een%20update%20van%20de%20recente%20ontwikkelingen%20bij%20ADHD.
1Heeft SAM ADHD? Een update van de recente
ontwikkelingen bij ADHD.
- PAOG nascholing Jeugdgezondheidszorg
- Recente ontwikkelingen binnen de
kinderpsychiatrie - Dr. S. Tremmery, PhD, MSc
- 15 september 2009
2ADHD een modeverschijnsel dat voorbij gaat?
- Jonger dan 6 jaar 2
- 6 - 12 jaar 5 10
- Ouder dan 12 jaar 2 3
3Impact van ADHD
- Naast de kernsymptomen vaak bijkomende
probleemgebieden - laag zelfbeeld
- inter-persoonlijke conflicten
- emotionele labiliteit
- sociale problemen en uitsluiting
- Het chronische karakter van ADHD resulteert in
- opvoedingsproblemen
- opleiding- en schoolse problemen
- professionele mislukkingen
- middelen misbruik en verslaving
- psychiatrische comorbiditeiten
- delinquentie
4IMPACT van ADHD?
5SOCIODEMOGRAPHICS
6CHQ SCORES VS HEALTHY CHILDREN
7CHQ SCORES VS ASTHMATIC CHILDREN
8Conclusie
- ADHD kinderen en hun families hebben ernstige
problemen in hun dagelijks bestaan die verder
gaan dan de symptomen van ADHD alleen - Ook fysisch functioneren is zwakker dan bij
gezonde kinderen - De interferentie van ADHD is ernstiger in
vergelijking met astmatische kinderen, vooral op
vlak van psycho-sociaal functioneren
9Uitkomst van ADHD
- Verschillende longitudinale studies vinden een
verhoogd risico tussen ADHD CD - Delict - (Barkley et al., 1990, 2004 Biederman et al.,
1997, 2003 Fisher et al., 2002 Klein et al.,
1991 Manuzza et al., 1989, 1993, 2004
Satterfield et al., 1982, 1987, 1994, 2007 Weiss
et al., 1979, 1986)
10Jeugddelinquentie ADHD en CD
- In jeugdgevangenis forensische populatie is
ADHD bijna altijd geassocieerd met CD - Zowel geweld als niet gewelddelicten
- Alleen jongeren met ADHD CD (en niet unieke
ADHD) zijn at risk om een Antisociale
Persoonlijkheidsstoornis (ASP) of crimineel
gedrag te ontwikkelen
11Overlappende Pathogenese
- Wijd verspreide hypothese
- kind (hyperactiviteit ODD) gt volwassen CD
12Overlappende Pathogenese
- Recente studies
- De cluster (hyperactiviteit, ODD en fysieke
agressie) is stabiel in tijd - Overlap tussen hyperactiviteit, ODD en fysieke
agressie op 2 jaar suggereert dat deze symptomen
clusteren en met elkaar interageren van peuter
tot volwassenen - Vroege fysieke agressie door peuter is STERKERE
predictor dan hyperactiviteit of ODD op
peuterleeftijd
13Klinische entiteit
- Daders met ADHD
- Starten jonger
- Hebben ernstige ADHD symptomen
- Hyperactiviteit en impulsiviteit zijn dominant
aanwezig - Recidiveren meer
- Profiel misdaad
- Hoog Seksuele misdrijven, drug gerelateerd en
reactionele agressie - Laag proactive agressie, eigendomsdelict, fraude
14Behandeling
- Behandeling van de ADHD symptomen bij kinderen
dmv medicatie of multimodale therapie heeft geen
effect op de uitkomst van CD in volwassenheid
(Satterfield 2007)
15Behandeling
- Gezien de hoge diagnostische stabiliteit van CD
van peuter tot volwassene én de hoge impact en
invaliditeit is een specifieke behandeling van CD
reeds op jonge leeftijd noodzakelijk!
16Diagnose en behandeling
17Guideline
- The NICE GUIDELINE on diagnosis and management of
ADHD in children, young people and adults March
2009 - http//www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ADHDFullGuid
eline.pdf - Trimbos instituut
- http//www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/ADHDbi
jkindenjeugd/AF073420MDR20ADHD20incl20omslag.p
df
18Diagnostiek
19Klinisch onderzoek
- Standaard probleemanamnese ontwikkelingsanamnese
gezinsanamnese kinderpsychiatrische
observatie - Voldoende gevalideerde gedragsvragenlijsten
ingevuld door verschillende informanten
20Fysisch onderzoek
- Somatische anamnese
- Gewicht lengte hoofdomtrek
- Lichaamsinspectie
21Bijkomende onderzoeken
- EEG vermoeden epilepsie
- Genetisch / DNA bij AO of vermoeden genetische
stoornis - Audiogram vermoeden hoorverlies
- CT/NMR hersenen aanwijzingen voor structurele
hersenletsels - EKG (familiale) anamnese hartlijden
22Neuropsychologisch onderzoek
- IQ bepaling
- Taal spraak motoriek op indicatie
- Executieve functies (impulsiviteit, concentratie,
geheugen ) niet diagnostisch wel passend in
sterkte/zwakte diagnostiek
23- Geen enkele test is psychodiagnostisch voor ADHD!
24Behandeling
25Algemeen Behandelprotocol Kinderen
Ernstige Pervasieve AD/HD
Neen
Ja
Problemen Thuis? Ouder / Kind begeleiding
Stimulantia
Problemen School? School / Kind begeleiding
Sign. belemmering blijft
Sign. belemmering blijft
Tweede Stimulantia
Goede response R/ Behouden Regelmatig
herevalueren Andere problemen?
DX? Behandel comorb, Gedragstherapie, 2de lijn
medicatie
26Algemeen Behandelevaluatie Kinderen
Dosis en DX herbekijken
Goede therapietrouw
Ja
Max. dosis bereikt?
Neen
Ja
Neen
Bijwerkingen aanwezig?
Motiveren Langwerkende R/
- Vervang met dexamfetamine
- DX? Psychologische begeleiding?
- Voeg toe / vervang 2-de lijnsmedicatie
- a 2 NA agonist atomoxetine risperdone
Ja
Neen
Dopaminerge bijwerking
Andere bijwerking
Cardiovasculair ECG Consult Huid allergie
Dexamf. of ander Depressie Dosis aanpassen
indicatie? SRRI toevoegen enkel SSRI
- Afh van symptomen
- Slaap advies / Melatonine /
- clonidine of anti-histamine
- Anorexia voeding / drug holidays
- Tics ernst / Clonidine/risperidone
- Indien ernstig 2-de lijnsmedicatie
27Short-acting Stimulants
- Methylphenidate (Ritalin)
- Usually 10-50 mg / day
- Daily dose on average 35 mg
- Maximal daily dose 60 mg
- Usually 2-3 doses / day
- 1 dose per day is sufficient in 15 of cases
- Start low (0.2 mg per kilogram per dose)
- Max. 0.7 mg/kg/dose or 1,2 mg/kg/dag
- Amphetamine sulfate
- Dose approximately half that of MPH
- Usually 1-2 doses / day
Note Individual, gradual dose titration is
required!
28Langwerkende MPH
Equasym en Medikinet
Concerta
- Equasym 30/70
- Medikinet 50/50
- 10-20-30-(40) mg
- 6-8 u
- Capsule kan geopend worden
- Cave vet inname
Gaatje met laser geboord MPH- compartiment 1
MPH- compartiment 2
Duw-compartiment
29Lang of kortwerkend MPH?
- Therapeutische effecten
- kortwerkend MPH langwerkend MPH
- PRO langwerkend MPH
- compliance
- stigmatisering
- risico op misbruik
- bijwerkingen
- voor moeilijk stabiel in te stellen kinderen
30MPH bij Kleuters
- PATS mean optimal total daily MPH dose 14.2 /-
8.1 mg/day - Trend zwakker effect hogere dosering
noodzakelijk (protocol PATS verhinderde hogere
dosis) - Start laag, progressief stijgen
- Bijwerkingen meer! met opvallende
hyperemotionaliteit - Greenhill et al., 2001
31SAM en ADHD
32Introductie
- ADHD is meest bestudeerde kinderpsychiatrische
stoornis - gtgt in klinische studies
- gtgt kinderen van 6-14 jaar
- Concept ADHD op jonge leeftijd in populatie
onderzoek onbekend, laatste jaren meer onderzoek
33Onderzoeksvragen
- Begrip van ADHD op jonge leeftijd in een
schoolpopulatie verbeteren - Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd
- Aanwezigheid van comorbide stoornissen
- Diagnostische stabiliteit
- Prevalentie van behandeling
34Methoden
- SAMStudy of Attention Deficit Maastricht
- Prospectief longitudinaal onderzoek
- 2 jaar cohorten
- 1996 N2290
- 1998 N2100
- Deelnemersgroep van 2466 gt 789 kinderen
geselecteerd op basis van gedragsvragenlijst
35Resultaten
36Prevalentie ADHD
- In onderzoeksgroep (711 kinderen)
- 89 of 12,5
- In totale studiepopulatie (2224 kinderen)
- 5
37Onderzoeksvraag 1
- Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd
- Aanwezigheid van comorbide stoornissen
- Diagnostische stabiliteit
- Prevalentie van behandeling
38Aandachtssymptomen
P o p u l a t i e
A1 Let vaak niet op details of maakt slordigheidfouten.
A2 Moeite met volgehouden aandacht.
A3 Lijkt vaak niet te luisteren.
A4 Heeft vaak moeite om instructies te volgen.
A5 Moeite om activiteiten te organiseren.
A6 Vermijdt vaak taken die langdurige inzet vereisen.
A7 Raakt vaak dingen kwijt.
A8 Snel afgeleid door externe prikkels.
A9 Vaak vergeetachtig.
deze symptomen zijn voldoende om ADHD van
niet-ADHD kinderen te onderscheiden op 6 jaar
39Hyperactiviteit/Impulsiviteit Symptomen
P o p u l a t i e
H1 Beweegt vaak onrustig
H2 Staat op van zijn plaats
H3 Klimt/rent vaak
H4 Moeilijk om stil bezig te zijn
H5 Altijd in de weer
H6 Spreekt overmatig
I1 Gooit antwoord eruit
I2 Verstoord activiteiten anderen
I3 Moeite op beurt te wachten
deze symptomen zijn voldoende om ADHD van
niet-ADHD kinderen te onderscheiden op 6 jaar
40Symptoomdistributie
41- the ADHD symptoms are appropriately occurring
behaviors that occur inappropriately more
frequently than the behaviors occur in most
people and occur to the extent that they cause
significant dysfunction in the individual. - Wolraich M.,2006
42Comparison Predictive Validity HKD and ADHD
- HKD, ADHD-C, ADHD-IA and ADHD-HI overlap
substantially in clinical characteristics - HKD and ADHD-C may be somewhat more severe
variants
Soyoung IL, et al., 2008
43Comparison Predictive Validity HKD - ADHD
- Groups did not differ in
- working memory
- familial risk of ADHD
- psychosocial risk exposure
- intellectual level
- poorer academic attainment
- Soyoung IL, et al., 2008
44ADHD subtypes
- On the clinical level, no phenotypical boundaries
or distinguished subgroups are found to
legitimize the clinical identity of ADHD cases or
subtypes.
45DSM-IV criteria
46Predictoren nood GGZ
- Often doesnt seem to listen (odds ratio OR
3.7 C.I. 95 1.5-9.4) - Often runs/climbs (OR 3.6 C.I. 95 1.3-10.1)
- Often interrupts or intrudes (OR 4.3 C.I. 95
1.7-10.9)
47Conclusion Impairment
- De aanwezigheid van impairment wordt als een key
criteria beschouwd. Toch bestaan er bijna geen
instrumenten om het te meten of is er bijna geen
onderzoek naar de relatie tussen impairment en
ADHD symptomen. - Van alle kinderen die voldoen aan het aantal ADHD
symptomen haalt slechts 25-33 ook het
impairment criteria voor ADHD (i.e. symptomen
impairment).
48Impact van Impairment Criteria op ADHD
prevalentie
- Consensus Impairment is essentieel om de
klinische impact van IA of HI gedrag te bepalen - Correlatie tussen symptomen en impairment is
modest - Ernst van de symptomen verklaart slechts 25 van
de variantie van impairment - Gordon et al. (2006)
49Naar een nieuw concept van ADHD in DSM V?
- the more fundamental the measurement level, the
less unambiguous evidence is found for subtype
differences. - Baeyens, D., Roeyers, H., Walle, J. V. (2006).
Child Psychiatry Human Development, 36(4),
403-417.
50Endofenotypes
- Onderliggende risicofactoren waarvan geweten is
dat ze de kans op het ontwikkelen van een
stoornis verhogen - Klinisch
- Genetisch
- Neuroanatomisch
- Neurophysiologisch/neurochemisch
- Neuro(psycho)logisch
51Onderzoeksvraag 2
- Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd
- Aanwezigheid van comorbide stoornissen
- Diagnostische stabiliteit
- Prevalentie van behandeling
52Comorbiditeit
- Gemengde stoornissen
- Concept ICD - DSM
53Hypotheses Comorbiditeit
- Hypothese 1 Methodologie
- Hypothese 2 Nosologie
- Hypothese 3 Epifenomeen
- Hypothese 4 Risico factoren
54Hypothese 1 Methodologie
- Methodologische artefact door
- Referral bias
- Screening bias
- Opvolging en methodologie
- Multipele informant bias
- Verworpen
55Hypothese 3 Epifenomeen
Stoornis B
Stoornis A
Onbekende Stoornis C
56Aantal comorbiditeiten bij ADHD
- Comorbiditeit voor ALLE stoornissen hoog
(41-84) - 2 bij 2 analyse alle stoornis zijn onderling
sterk met elkaar gerelateerd - gt samenspel van deze stoornissen onderzoeken
57Comorbiditeitspatronen
Correctie voor andere stoornissen
58Onderzoeksvraag 3
- Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd
- Aanwezigheid van comorbide stoornissen
- Diagnostische stabiliteit
- Prevalentie van behandeling
59Diagnostische Stabiliteit ADHD
- 2 - 5.7 preschool kinderen met diagnose van ADHD
-
- Symptomen continueren in de basischool bij 50
kinderen - Bij zeer strikte ADHD criteria 100 continuering
- (Campbell Ewing, Lavigne et al., 1996
Keenan et al., 1997)
60Diagnostische Stabiliteit
- Persistentie
- Hoge pervasiviteit
- Jongens
- Hoge nood aan geestelijke gezondheidszorg
- Nieuw DX
- lagere probleemrapportage door leerkracht
- Minder comorbiditeit
- Lagere nood aan geestelijke gezondheidszorg
- Subklinische symptomen op 7 jaar
- gtVoorbijgaande AD/HD of mildere vorm?
61Onderzoeksvraag 4
- Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd
- Aanwezigheid van comorbide stoornissen
- Diagnostische stabiliteit
- Prevalentie van behandeling
62Gebruik GGZ en Medicatie
- Overbehandeling? Correcte behandeling?
- Op 7 jaar geen gebruik medicatie
- Op 9 jaar - groep 5 (N283)
- 30 (10,6) verwezen naar specialist
- 12 (4,2) stimulantia
- 45 ADHD kinderen gt10 (22) stimulantia
- Onderdiagnose en onderbehandeling!
63Limitatie
- Kleine aantal ADHD kinderen
- Niet-participanten en drop-out
- Diagnostische validiteit hinder criterium
64Conclusie SAM
- ADHD is geen goed omschreven entiteit
- Slechts 6 van de 18 ADHD symptomen noodzakelijk
- Geen argumenten voor indeling in drie aparte
subtypes - gt Evaluatie algoritme ADHD in DSM-V
noodzakelijk!
65Conclusie SAM
- ADHD symptomen op kleuterleeftijd gaan niet
voorbij maar persisteren op de lagere
schoolleeftijd - Onderdiagnose en onderbehandeling!
66The Concept of ADHD
- Ondanks de wijd verspreide consensus omtrent het
concept van ADHD en de diagnostische criteria,
blijft het diagnostisch proces bij het
individuele kind moeilijk. - growing support for a dimensional view, one
that proposes that ADHD represents an extreme of,
or delay in, a normal trait and therefore needs
to be diagnosed as a relative deficit compared to
normal developmental expectations - (Levy, Hay, McStephen, Wood, Waldman,
1997).
67Conceptualization in next DSM?
- Redundancy van de 18 DSM-IV symptomen voor ADHD
is mogelijk. Individuele symptomen verschillen in
belangrijke mate in hun bijdrage tot (impairment
van) ADHD. -
- Onderzoek naar symptoom specificiteit en de
relevantie van de symptomen in de diagnostische
cut-of per leeftijdscategorie kan leiden tot een
betere diagnostische differentiatie en
subtypering.