Title: Sesin Bibliogrfica 2520 En la pandemia de gripe AH1N1 de 1918, la sueroterapia con productos sangune
1Sesión Bibliográfica 2520 En la pandemia de
gripe A(H1N1) de 1918, la sueroterapia con
productos sanguíneos de convalecientes de gripe
se asoció a una reducción en el riesgo de
fallecer de los pacientes con gripe y
complicaciones pulmonares Luke TC, Kilbane EM,
Jackson JL, Hoffman SL.Meta-analysis
convalescent blood products for Spanish influenza
pneumonia a future H5N1 treatment?Ann Intern
Med 2006 145 599-609. Revisado por Joan
Puig Barberà (jpuigb_at_terra.es). Grupo EINA-PV.
2- ANTECEDENTES
- Es posible una nueva pandemia gripal y los
cuadros en humanos producidos desde el año 1997
por el virus H5N1 y su mortalidad sugieren que la
misma podría ser similar a la 1918 (1,2). En caso
de un suceso de este tipo, la capacidad de
producción y disponibilidad limitadas de vacunas,
junto con la baja eficacia y la aparición de
resistencias frente a los inhibidores de la
neuraminidasa, obliga a la búsqueda de
posibilidades de intervención que suplementen las
limitaciones de las existentes (3).
3- ANTECEDENTES (cont.)
- La inmunización pasiva se utiliza con éxito
para la prevención o el tratamiento de
enfermedades como la rabia, el sarampión, la
hepatitis B, la hepatitis A, citomegalovirus y
virus respiratorio sincitial, y el suero de
enfermos convalecientes se ha utilizado para el
tratamiento del síndrome agudo respiratorio grave
(SARS) (4,5).
4- PREGUNTA CLÍNICA
- Fue menor el riesgo de morir de los pacientes
con neumonía por gripe española a los que les
fueron transfundidos derivados hemáticos de
convalecientes?
5- POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
- Estudios publicados en inglés entre 1918 y
1925. Los criterios de inclusión fueron la
intervención estudiada debía ser el uso de sangre
completa, suero o plasma de humanos
convalecientes de la gripe española como
tratamiento y debía indicar el tipo, vía de
administración y el volumen usado. Los grupos de
intervención y de control debían estar formados
por pacientes ingresados con el diagnóstico de
gripe complicada por neumonía y debía informarse
sobre las tasas de mortalidad.
6- POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO (cont.)
- El grupo de tratamiento debía incluir un
mínimo de 10 pacientes. El grupo control recibió
el tratamiento habitual y no otro tratamiento
experimental. Los estudios debieron desarrollarse
durante el período pandémico, 1918 a 1920. Se
excluyeron las cartas, editoriales, comentarios,
resúmenes o sinopsis de estudios publicados en
otra lengua.
7- DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
- Revisión sistemática y metaanálisis. Se
realizó una búsqueda manual en los números
publicados entre 1918 y 1925 de JAMA, BMJ, N Engl
J Med, CMAJ, Lancet, Arch Intern Med y dos
revistas más de ámbito militar. Se revisaron las
referencias de los artículos recuperados. Dos
autores seleccionaron tras revisar los artículos
recuperados y decidieron cuáles cumplían los
criterios para ser incluidos, extrajeron de forma
independiente los datos sobre las características
de los artículos y las discrepancias fueron
resueltas mediante consenso.
8- DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
- Se valoró la heterogeneidad entre los
estudios, la existencia de posibles sesgos de
publicación y se realizaron análisis de
sensibilidad de la influencia de los distintos
estudios en los resultados finales.
9- EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
- Diferencia absoluta de riesgo de morir entre
los tratados y el grupo control.
10- RESULTADOS PRINCIPALES
- Se recuperaron 72 estudios, 27 describieron el
uso de derivados hemáticos o sangre completa de
convalecientes para tratar pacientes con gripe,
con o sin complicaciones pulmonares, de los que 8
reunieron los criterios de inclusión.
11- RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
- Los pacientes incluidos en los estudios fueron
en su mayoría hombres previamente sanos de 17 a
45 años. Los donantes de los productos sanguíneos
fueron pacientes con un cuadro de gripe reciente,
sin antecedentes de sífilis o con una prueba de
Wasserman negativa. Algunos estudios tuvieron en
cuenta la administración precoz del suero en los
primeros 4 días frente a una administración más
tardía ésta fue debida a que el paciente acudió
ya en un momento avanzado del curso clínico o por
no disponer de suero de convaleciente.
12- RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
- La tasa de mortalidad fue del 16 (54 de 336)
entre los pacientes tratados frente al 37 (452
de 1.219) entre los controles. El rango de
diferencia absoluta en el riesgo de fallecer fue
del 8 al 26, con una diferencia agregada del 21
(intervalo de confianza IC del 95, 15-27)
entre el grupo tratamiento y el control. - Los cuatro estudios que compararon el
tratamiento temprano (4 días o menos tras el
inicio del cuadro) frente al tratamiento en fases
más avanzadas observaron que el tratamiento
temprano era muy superior al tratamiento en fases
avanzadas con una tasa de mortalidad del 19 (28
de 148) frente al 59 (49 de 83). La diferencia
absoluta de riesgo tras agregar los resultados
fue del 41 (29 a 54).
13- RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
- La tasa global de efectos secundarios
moderados o graves fue del 4 (9 de 235
pacientes). Además de la mejoría en la mortalidad
se describió la mejoría asociada a la transfusión
o sueroterapia en la presencia de cianosis, la
frecuencia respiratoria, náusea, vómitos, fiebre,
o delirio.
14- CONFLICTOS DE INTERÉS
- Inexistentes o no declarados
15- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
- Conclusión
- La sueroterapia con productos sanguíneos de
convalecientes de gripe se asoció a una reducción
en el riesgo de fallecer en pacientes con
complicaciones pulmonares durante la pandemia de
gripe A(H1N1) de 1918.
16- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- La importante mortalidad asociada a los cuadros
de gripe por el virus aviar A(H5N1) en humanos
hace temer que fuese posible una pandemia con un
virus tan agresivo como lo fue el de la pandemia
de 1918. Las opciones terapéuticas que existen
(inhibidores de la neuraminidasa) son limitadas,
tanto por su disponibilidad, como por su
efectividad y la generación de posibles
resistencias. Mientras la posibilidad de obtener
plasma seguro de convaleciente en cantidades
suficientes con la tecnología actual está muy
difundida y sería muy accesible, dado que en el
caso de pandemia también el número de pacientes
convalecientes sería elevado.
17- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- A pesar de las limitaciones de los resultados
de estudios realizados cuando la metodología del
ensayo clínico era inexistente, cunado el virus
de la gripe y por tanto la etiología de la
enfermedad era desconocida (el virus no se aisló
hasta principios de la década de 1930) y de que
hay una diferencia importante entre la
efectividad de la transmisión de inmunidad pasiva
para prevenir enfermedades virales frente a su
capacidad terapéutica, de la que prácticamente no
tenemos pruebas hoy día, los resultados de esta
revisión sistemática y las observaciones
realizadas en modelos animales apuntan a que esta
es una vía de investigación razonable.
18- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- 1.The Writing Committee of the World Health
Organization (WHO) Consultation on Human
Influenza. Avian Influenza A (H5N1) Infection in
Humans. N Engl J Med. 20053531374-85. - 2.Tran TH, Nguyen TL, Nguyen TD, Luong TS,
Pham PM, Nguyen VC et al. Avian influenza A
(H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med.
20043501179-88. - 3.Fedson DS. Pandemic influenza a potential
role for statins in treatment and prophylaxis.
Clin Infect Dis. 200643199-205.
19- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
- 4.Hemming VG. Use of intravenous
immunoglobulins for prophylaxis or treatment of
infectious diseases. Clin Diagn Lab Immunol.
20018859-63. - 5.Cheng Y, Wong R, Soo YO, Wong WS, Lee CK,
Ng MH et al. Use of convalescent plasma therapy
in SARS patients in Hong Kong. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 20052444-6. -