Consultora Psiquitrica en Atencin Primaria en el contexto del Modelo de Psiquiatra basado en la Comu

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Consultoría Psiquiátrica en Atención Primaria en
el contexto del Modelo de Psiquiatría basado en
la Comunidad La experiencia Lo Espejo 2007

• Dr. José Luis Tejada y Dr. Rafael Sepúlveda
• Servicio de Psiquiatría, Complejo Asistencial
  Barros Luco

2
Resumen

• Introducción
• Antecedentes
• Método
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones

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Introducción

• Objetivo describir y evaluar la experiencia de
  una intervención de consultoría psiquiátrica
  realizada por el servicio de psiquiatría del
  Centro Asistencial Barros Luco en los 4 centros
  de Atención Primaria de Salud de la comuna de Lo
  Espejo en la ciudad de Santiago, que se llevó a
  cabo desde junio de 2007 hasta mayo de 2008.

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Resumen

• Introducción
• Antecedentes
• Método
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones

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Antecedentes La enfermedad mental y la Atención
Primaria de Salud (APS)

• Conferencia Regional para la Reestructuración de
  la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas
  Locales de Salud
• La enfermedad mental como problema ampliamente
  distribuido, Prevalencias en la comunidad
• Prevalencias puntuales mundiales1 9-30
• Prevalencias 6 meses en Chile2 22
• APS como puerta de entrada y lugar de los
  procesos clave

• GOLDBERG D, HUXLEY P. Common Mental Disorders A
  Biopsicosocial Model. Tavistock. Londres, 1992.
• VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. Estudio
  Chileno de prevalencia de patología psiquiátrica
  
• Rev Med Chile 2002 v.130 n5527-536.

6
Antecedentes La enfermedad mental y la Atención
Primaria de Salud (APS)
Consultoría psiquiátrica en APS

• Características de APS en Chile
• Filtro para atención especializada
• Prevalencias en APS3 53
• Reconocimiento 14
• Carga de trabajo de GP4 20-25
• Brechas de tratamiento en LA-C5
• 25-85

3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al.
Psychiatric Morbidity in Primary Care in
Santiago, Chile. Br J Psychiat 1994
165530-533 4. GOLDBERG D, BRIDGES K. Screening
for psychiatric illness in general practice the
general practitioner versus the screening
questionnarie. J R Coll Gen Pract 1987
3715-18 5. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE
ALMEIDA J, et al. Los trastornos mentales en
América Latina y El Caribe Asunto prioritario
para la Salud Pública. Rev Panam Salud Publica
2005 v18 (4-5)229-240.
7
Antecedentes La enfermedad mental y la Atención
Primaria de Salud (APS)
Consultoría psiquiátrica en APS

• El camino de los cuidados6

HOSPITALIZADOS (0,5)
REFERIDOS (4)
DETECTADOS x GP (10)
ATENCION PRIMARIA (22)
COMUNIDAD (25-35)
6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the
community The pathway to psychiatric care.
Tavistock. Londres, 1980.
8
Antecedentes El modelo de consultoría-enlace en
salud mental en APS

• 3 modelos de integración APS-ESMPA7
• Reemplazo
• Referencia aumentada
• Consultoría-enlace
• Consultoría-enlace
• Profesionales de SM salen de sus hospitales a
  asesorar profesionales AP sobre sus pacientes
• Resolución de problemas colaborativa
• Doble dimensión.

7. BOWER P, GASK L. The changing nature of
consultation-liaison in primary care bridging
the gap between research and practice. Gen Hosp
Psychiatry 2002 2463-70
9
Antecedentes El modelo de consultoría-enlace en
salud mental en APS

• Objetivos del modelo C-E
• Articular red de atención
• Fortalecer foco de cuidado en APS ? capacidad
  resolutiva
• Beneficios del modelo C-E
• Uso eficiente recurso especialista
• APS primera línea de cuidados
• Mejoría de conocimientos, habilidades y actitudes
  de profesionales APS
• Impacto sobre acceso y equidad de cuidados

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Antecedentes El modelo de consultoría-enlace en
salud mental en APS

• Estudios de efectividad de C-E
• Problemas con generalización
• 4 líneas de investigación
• Estudios de percepción y actitudes ? actitudes
  positivas y satisfacción de profesionales APS,
  psiquiatras y pacientes.
• Estudios de adherencia a tratamiento ? mejora en
  adherencia
• Estudios de cambios de conductas ? resultados
  contradictorios (referencia, conocimientos,
  detección, diagnóstico, manejo, prescripción
  farmacológica, comunicación)
• Estudios pronósticos ? resultados negativos

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Antecedentes Características de los servicios

• Servicio de psiquiatría del SSMS
• Desarrollo de la Red e implementación de modelo
  basado en la comunidad
• Incorporación de la salud mental y psiquiatría en
  la red de salud general8
• Consultoría en salud mental ? articulación de
  niveles para mejorar capacidad de resolución de
  APS y mejorar referencias9
• Comuna de Lo Espejo
• Experiencia Consultoría psiquiátrica (2001-2007)

8. SSMS. Evaluación del Plan de Salud Mental
200-2006. Servicio de Salud Metropolitano Sur.
Santiago, 2007. 9. MINISTERIO DE SALUD. Plan
nacional de salud mental y psiquiatría. MINSAL,
Santiago de Chile, 2000.
12
Resumen

• Introducción
• Antecedentes
• Método
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones

13
Método

• 2007, implementación de intervención de
  consultoría psiquiátrica para los 4 centros de
  APS de la comuna de Lo Espejo

10. GASK L, CROFT J. Methods of working with
primary care. Adv Psychiatr Treat 2000 6442-449
14
Método

• Reunión inicial de contacto y planificación
• Reuniones mensuales de 3 horas entre psiquiatra
  consultor y equipo APS (AS, MD, psicólogo)
• Selección de pacientes según prioridad APS
• Evaluación conjunta de pacientes y discusiones
  clínico-administrativas
• Todos los pacientes fueron evaluados por el autor
• Presentación de caso por tratante identificado ?
  entrevista o discusión con ficha ? discusión
  temas clínicos particulares y generales ? a) APS,
  b) Referencia
• Asignación de responsable APS de caso
• Entrega de cupos para atención secundaria
• Evaluación de calidad según pauta SSMS
• Clasificación diagnóstica según pauta del SSMS
• Reunión final de evaluación participativa de
  valoraciones positivas y negativas del proceso
• Sin espacio para la contra-derivación

15
Método
Pauta de evaluación de calidad de la consultoría
psiquiátrica
16
Resumen

• Introducción
• Antecedentes
• Método
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones

17
Resultados Generales

• 158 pacientes evaluados en 38 consultorías en los
  4 centros de APS
• 140 en entrevista conjunta
• 18 discusión con ficha

Tabla 1. Pacientes evaluados por centro de salud
18
Resultados Generales

• Participantes del equipo APS

Tabla 2. Profesionales participantes de
consultoría psiquiátrica por disciplina
19
Resultados Generales

• Participación de médicos de cada centro según
  total de médicos que atienden población adulta

Tabla 3. Proporción de médicos generales que
atienden personas con trastornos mentales que
participan de la consultoría psiquiátrica.
20
Resultados Generales

• Información general
• De 158 pacientes, 9 vistos 2 veces y 3 vistos 3
  veces
• Tiempo promedio por paciente (evaluación, manejo
  y discusión) 36 minutos
• Pertinencia casi completa de pacientes
  presentados

21
Resultados Características demográficas

• Edad media de 41 años (17-80)

Gráfico 1. Distribución por sexo de pacientes
evaluados
22
Resultados Características clínicas

• 98,7 pacientes con diagnóstico psiquiátrico (-2)
• Comorbilidad
• 42 con segundo diagnóstico psiquiátrico
• Principal comorbilidad Trastorno de la
  Personalidad (39)

23
Resultados Características clínicas
Consultoría psiquiátrica en APS
24
Resultados Características clínicas
25
Resultados Características clínicas
Tabla 4. Nivel de manejo y referencia según
diagnóstico clínico.
26
Resultados Características clínicas
Tabla 5. Trastornos depresivos evaluados en
consultoría y nivel de manejo
27
Resultados Evaluación de calidad

• Información general
• Información cualitativa organizada en escala
  aditiva ordinal tipo Likert de 7 items

• Los 4 centros tienen una evaluación media de
  suficiente a adecuada, con puntuaciones medias
  totales desde 2,45 2,65.

28
Resultados Evaluación de calidad

• Participación de equipos multidisciplinarios de
  ambos niveles
• Para todos sólo un consultor (2)
• En la C está presente el médico tratante
• La mayor parte de las sesiones los médicos están
  presentes durante la presentación de algunos
  casos (45) y en 6 sesiones ausentes
• Los casos cuentan con evaluación BPS
• La mayor parte de las sesiones (65) algunos
  casos cuentan con evaluación BPS
• Nº de casos de acuerdo a lo programado
• Un 90 de las veces se alcanzan a evaluar a todos
  los paciente programados

29
Resultados Evaluación de calidad

• La C comienza y termina según lo acordado
• En un 66 de las sesiones, el resto se alarga más
  de media hora
• Se cumplen las recomendaciones de manejo en caso
  de que el paciente haya sido visto en consultoría
  anteriormente
• En 16 de las 38 sesiones se presentan pacientes
  evaluados previamente, solo 1 no cumple las
  recomendaciones
• Se registran antecedentes clínicos en ficha
• En todas

30
Resultados Evaluación de calidad
Gráfico 3. Evolución de puntuaciones de calidad
promedios a lo largo de las sesiones
31
Resultados Evaluación de satisfacción
32
Resultados Evaluación de satisfacción
33
Resumen

• Introducción
• Antecedentes
• Método
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones

34
Discusión

• La estrategia de C-E en APS parece entregar
  herramientas adecuadas a nuestro medio
  institucional para articular el trabajo de los
  ESMPC con los equipos APS.
• Alta participación de los equipos APS en la C-E
  ? flujo de pacientes constante y participación
  amplia de 37 profesionales de los 4 centros de
  salud de APS.
• Satisfacción de necesidades
• ESMPC ? pertinencia de referencias
• APS ? mejorar acceso a nivel 2º, asesoría en
  manejo de pacientes, capacitación
• SSMS ? espacio productivo y articulador

35
Discusión
Consultoría psiquiátrica en APS

• Dificultad para manejo colaborativo y continuidad
  de cuidados por falta de comunicación de
  consultor con equipo territorial secundario
• Necesidad potenciar participación de médicos por
  su rol de en acceso, calidad y equidad de cuidado
• Prevalencias no generalizables por tipo de
  selección? pac. severos sobre-representados
• Problema de coordinación con servicio de
  referencia independiente de patología Auge

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Discusión

• Totalidad de depresiones moderadas manejadas en
  APS
• Evaluar los déficit de calidad permite focalizar
  cambios Trabajo multidisciplinario de consultor,
  poca participación de médicos APS, debilidad de
  evaluación psicosocial integral
• Estrategia bien aceptada y que fortalece equipos
  APS y su comunicación con ESMPC.
• Desafíos integrar integralmente a MD, generar
  espacios para reuniones clínicas APS, integrar
  C-E a trabajo de ESMPC, construcción de criterios
  de referencia claros y respetados.

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Resumen

• Introducción
• Antecedentes
• Método
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones

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Conclusiones

• Estrategia útil y satisfactoria para articulación
  de cuidados. Efecto multiplicador con potencial
  sobre el acceso y equidad de cuidados.
• Apreciación de fortalecimiento de conocimientos,
  habilidades clínicas y trabajo en equipo ?
  potencia la disposición de los equipos a hacerse
  cargo de los cuidados de pacientes con trastornos
  mentales.

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Conclusiones

• Intervención compleja que funciona a varios
  niveles ? nivel de relaciones interpersonales
  como factor clave del éxito de motivación y
  movilización de equipos locales.
• Plena vigencia del enfoque oportunista de
  Caplan11 ? trabajo desde demandas locales
  centrado en el trabajo de las relaciones
  significativas y mantenidas ? reputación y
  prestigio

11. CAPLAN G. Principios de psiquiatría
preventiva. Paidós. Buenos Aires, 1970.
40
existen una serie de desafíos diplomáticos
adelante que deben ser resueltos lentamente
BURNS T, BALE R. Establishing a mental health
liaison attachment with primary care. Adv
Psychiatr Treat 1997 3219-224