Intervenciones nofarmacuticas frente a una pandemia de influenza humana

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Intervenciones no-farmacéuticas frente a una
pandemia de influenza humana

• Dra. Mónica Guardo
• Organización Panamericana de la Salud OPS
• Bogotá 20 de Abril 2006

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Aspectos abordados

• Definición intervenciones no-farmacéuticas
• Características de transmisión de la influenza
• Revisión de la base teórica de las intervenciones
  para impedir la propagación de un país a otro
• Base teórica de las medidas para reducir la
  transmisión dentro de cada país, a nivel nacional
  y comunitario
• Evidencias del pasado, del presente y modelos
  matemáticos
• Medidas para reducción del riesgo individual
• Recomendaciones y discusión

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Intervenciones no-farmacéuticas

• Uso de medidas farmacológicas contra una pandemia
  
• vacuna y fármacos antivirales
• disponibilidad será insuficiente
• 2005 - Organización Mundial de la Salud (OMS)
• intervenciones de salud pública no farmacológicas
  recomendadas en el plan actualizado de
  preparación
• 2006 Comité de Expertos
• Emerging Infectious Diseases, Vol.12 (1) Enero
  2006, pg 81-94
• www.cdc.gov/eid
• Definición
• intervenciones diseñadas para reducir la
  exposición de las personas susceptibles a un
  agente infeccioso

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Intervenciones no-farmacéuticasConceptos
fundamentales

• medidas para limitar propagación internacional
• tamizaje y restricciones de viajes
• medidas para limitar propagación nacional y local
• aislamiento y tratamiento de los enfermos
• vigilancia y cuarentena de los expuestas
• medidas de distanciamiento social (como
  cancelación de las reuniones, cierre de las
  escuelas)
• medidas para limitar el riesgo individual
• lavado de manos
• uso de mascarillas en publico
• comunicación pública de riesgos

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Excreción y transmisión viral

• Sintomaticos
• adultos - eliminación viral 24-48 horas antes de
  los síntomas
• infecciosidad máxima 24-72 horas de la enfermedad
  hasta día 5
• niños sintomaticos - eliminación viral más precoz
  y por más tiempo
• Asintomáticos - relato grupo de adultos de Nueva
  Zelanda, 1991
• 26 adultos que empaquetaron fertilizante durante
  8 horas
• 16 con enfermedad tipo influenza
• caso inicial malestar, sin síntomas
  respiratorios
• enfermedad tipo influenza 6 horas después de
  terminar su trabajo
• Transmisión por personas infectadas en periodo de
  incubación o que presentan una infección
  asintomática

Sheat K. An investigation into an explosive
outbreak of influenza - New Plymouth. Communicable
Disease New Zealand 1992 9218-19.
6
Formas de transmisión
7
Formas de transmisión

• Transmisión persona a persona
• Gotitas (partículas gt5µm de diámetro) tos o
  estornudo
• Replicación en células epiteliales de las das
  vías respiratorias
• Otras formas de transmisión
• propagación a través de aerosol especialmente con
  falta de ventilación
• por contacto - manos contaminadas, otras
  superficies o fomitas
• Brote en una residencia de ancianos de Hawai
• transmisión de las secreciones orales de un
  paciente a otro a través de profesionales sin
  guantes
• Supervivencia ambiental influenza A
• superficies duras no porosas (acero y plástico)
  hasta 24-48 h
• ropa, papel y tejidos - hasta 8-12 horas (35-40
  de humedad y 28ºC)
• mayor humedad ? menor supervivencia vírica
• virus en superficies no porosas - pasa a las
  manos hasta 24 horas
• vírus en tejidos pasa a las manos hasta 15
  minutos

Moser MR et al. An outbreak of influenza aboard a
commercial airliner. Am J Epidemiol
19791101-6. Alford RH et al. Human influenza
resulting from aerosol inhalation. Proc Soc Exp
Biol Med 1966122(3)800-4.
Morens DM, Rash VM. Lessons from a nursing home
outbreak of influenza A. Infect Control Hosp
Epidemiol 199516(5)275-80.
Bean B et al. Survival of influenza viruses on
environmental surfaces. J Infect Dis
1982146(1)47-51.
8
Incubación e Infectividad viral

• Período de incubación corto - 2 días (entre 1 a 4
  días)
• Síntomas 1- 4 días pos-exposición
• Intervalo entre casos sucesivos - entre la
  aparición de enfermedad en dos pacientes
  sucesivos en una cadena de transmisión (2 a 4
  días)
• Pico de excreción vírica (infectividad máxima) -
  inicio de enfermedad
• Contraposición en el SARS
• Intervalo entre casos sucesivos 8-10 días
• Infectividad máxima en segunda semana de la
  enfermedad
• Mayor tiempo para implementar medidas de
  aislamiento y cuarentena
• Numero reproductivo básico (Ro)
• media de casos secundarios generados por una
  persona infectada (en una población plenamente
  susceptible)
• Influenza de 1918 (R0 1,8 a 3)
• Semejante a SARS coronavirus (Ro 2-4)

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Intervenciones no-farmacológicas

• Nível internacional
• Nível nacional y local
• Nivel comunitario

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Experiencias de la Pandemia de Influenza - 1918
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Experiencias de pandemias previasCuarentena
promulgada por islas

• Octubre 1918, Australia
• Cuarentena a los navíos, con tiempo variable
• Considerando la fecha en que apareciera el caso
  más reciente
• 7 días a navíos de Nueva Zelanda y Sudáfrica,
  independiente de casos
• Toma de temperatura al menos una vez al día
• temp. bucal 37,2ºC aislamiento hospitalário
  para observación
• Octubre 1918 - mayo 1919
• 79 embarcaciones infectadas
• 2.795 pacientes, 48.072 pasajeros y 10.456
  tripulantes
• 149 embarcaciones no infectadas
• 7.075 pasajeros y 7.941 tripulantes
• Sin evidencia directa de propagación de navío a
  costa
• Notificación de pandemia llegada a Australia en
  enero de 1919
• Cuarentenas marítimas retrasaron la entrada de
  influenza por 3 meses

• Cumpston JHL. Influenza and maritime quarantine
  in Australia.
• Melbourne Commonwealth of Australia. Quarantine
  Service. Service publication 1919. Report No.
  No. 18.
• McQueen H. "Spanish 'flu",1919 political,
  medical and social aspects. Med J Aust
  19751(18)565-70.

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Efectos y dudas respecto a la cuarentena en
Australia, 1918

• Posible introducción viral antes del establecerse
  la cuarentena
• no se pudo demostrar
• Ocultamiento de enfermedad por oficiales y
  soldados de la marina que regresaban a Australia
  en navíos de Europa
• para evitar cuarentena prolongada
• Infección en Australia
• las tasas de letalidad fueron menores a las de
  otros lugares afectados con anterioridad

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Experiencias de pandemias previasOtras
experiencias de Cuarentena

• Continente africano - 1918
• cuarentena en áreas portuarias como Liberia,
  Gabón y Ghana
• retrasó la entrada varias semanas, pero menos
  exitosa que en islas
• enfermedad llego a través de rutas desde el
  interior
• Canadá
• medidas drásticas
• puntos de control policiales
• interrupción de tráfico vial y ferroviario
• no previnieron ni retrasaron la propagación entre
  las provincias

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Efecto de cuarentena en fronteras internacionales
pandemia de 1957

• Israel
• retraso de dos meses en comparación con los
  países vecinos
• atribuyó a la ausencia viajes internacionales con
  los países vecinos (por razones políticas, no de
  cuarentena).
• Sudáfrica
• restricciones marítimas resulto en cierto
  retraso
• Ningún efecto en otras zonas
• Medidas deben ser muy severas para que sean
  eficaces

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Experiencias de la SARS - 2003
Photo Gavin Joynt
Photo Gavin Joynt
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Tamizaje de entrada de viajeros llegando por vía
aerea SARS, 2003

• 4 países de Ásia y Canadá
• Dispositivos para la medición de la temperatura
  corporal
• 35 millones de viajeros, detección de 0 casos
• Cuestionarios de salud
• viajeros proporcionaron información sobre su
  salud, síntomas e historia de exposición
• 45 millones de viajeros, detección de 4 casos
• Distribución de avisos de alerta sanitaria
• 31 millones de avisos distribuidos a viajeros
  entrantes, limitada información sobre el
  seguimiento de los mismos

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Tamizaje de entrada de viajeros llegando por vía
aérea SARS, 2003

• China continental
• Distribución de 450.000 avisos
• detección de 4 casos de SARS posiblemente
  relacionada con los avisos
• Tailandia
• Distribución de 1 millón de avisos
• detección de 24 casos en relación directa con
  dichos avisosa
• Canadá
• 5 personas con SARS entraron en el país ninguna
  presentó signos o síntomas en los aeropuertos
  internacionales
• Tamizaje de entrada, poca sensibilidad y no fue
  costo-efectivo
• preferible vigilancia para detección precoz de
  casos importadosb

aBell DM. WHO Working Group on prevention of
international and community transmission of SARS.
Public health interventions and SARS spread,
2003. Emerg Infect Dis 2004101900-1906.
bSt John RK et al. Border screening for SARS.
Emerg Infect Dis 200511(1)6-10.
18
Screening/Tamizaje de salida para viajeros por
vía aérea SARS, 2003

• Recomendación de 27 de Marzo, 2003 - WHO
• tamizaje de salida para viajeros internacionales
  salindo de áreas afectadas
• No se documento transmision de SARS por viaje
  aéreo desde países que implementaron tamizaje de
  salida
• Reflejo de efecto disuasorio en viajeros y/o una
  baja incidencia de SARS?
• Datos combinados de varios países indican
• detección de 1 caso en 1,8 millones de pasajeros
  de salida que respondieron a los cuestionarios de
  salud
• ningún caso en 7 millones que se sometieron a la
  detección de la temperatura en el momento de la
  salida

Bell DM. WHO Working Group on prevention of
international and community transmission of SARS.
Public health interventions and SARS spread,
2003. Emerg Infect Dis 2004101900-1906.
19
Estimación del efecto de screening/tamisaje de
entrada en viajeros llegando al Reino Unido

• Modelaje matemático
• Considerando tamizaje de salida países con
  influenza pandémica
• 9 de personas infectadas asintomáticos a la
  salida presentarían síntomas durante el viaje a
  UK
• mayor si mayor duración del vuelo
• 17 (12-23) en los viajeros desde ciudades de
  Ásia
• 12.000 asientos en aviones llegando del Extremo
  Oriente al Reino Unido diariamente
• 83 de los infectados no serían detectados
• No se consideraron viajeros llegando por vuelos
  de conexión

Pitman RJ et al. Entry screening for SARS or
influenza, policy evaluation. Br Med J 2005
http//bmj.bmjjournals.com/cgi/rapidpdf/bmj.38573.
696100.3A
20
Recomendaciones OMS para contener la transmisión
internacional

• Alertas a viajeros que llegan al país
• Descripción de síntomas y indicación de dónde
  deben comunicarse si sufrieran estos síntomas
• Considerar tamizaje de salida
• Declaración de salud y medición de temperatura de
  pasajeros internacionales saliendo de áreas
  afectadas durante las fases 4 y 5
• Considerar tamizaje de llegada solamente cuando
• Tamizaje de salida al embarque sub-optimo
• Islas o áreas geográficamente aisladas
• Donde la capacidad de vigilancia interna del país
  es limitada

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Ventajas y desventajas de tamizaje de salida

• Ventajas
• Menor numero de personas tamizadas
• Mayor valor predictivo positivo
• Reducción de transmisión en vuelos y navíos
• Desventajas
• Costoso y problemático
• No será plenamente eficaz ya que el virus puede
  ser transmitido por personas asintomáticas que no
  serían detectadas durante el tamizaje
• No se recomienda, en ninguna fase, que países se
  sometan a cuarentena o que se cierren las
  fronteras internacionales.
• Como ocurrió con el SARS, las intervenciones no
  farmacológicas se centran principalmente a nivel
  nacional y de la comunidad y NO en las fronteras
  internacionales

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Recomendaciones para viajeros para áreas con
epizootias de H5N1 Fase 3 de alerta pandémico

• Evitar
• Contacto con granjas
• Contacto con animales vivos en mercados
• Contacto con superficies que aparentan estar
  contaminadas con heces de pollos u otros animales
• Alimentación
• Evitar alimentos locales preparados crudos con
  aves o sus productos
• Solo consumir aves o sus productos apropiadamente
  cocidos
• No hay recomendaciones de restricción de viajes a
  los países afectados

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Intervenciones no-farmacológicas

• Nível internacional
• Nível nacional y local
• Nivel comunitario

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Aislamiento de casos y cuarentena de contactos -
1918

• Notificación y aislamiento obligatorio de casos
  en la comunidad
• no detuvieron la transmisión viral y poco
  práctica
• Canadá, Alberta
• aislamiento domiciliario forzoso de casos
  afiches indicando "cuarentena
• sólo detectaron 60 de los casos en la comunidad
• dificultades diagnósticas en los casos leves
• fracaso de la notificación de casos a las
  autoridades
• Australia, New South Wales
• Notificación obligatoria - útil para identificar
  primeros casos en una comunidad
• Sin valor posterior
• Cuarteles militares y dormitorios universitarios
  en 1918
• no detuvo la transmisión pero pareció reducir
  tasas de ataque
• especialmente si complementadas con restricciones
  de viajes hacia y desde la comunidad circundante

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Aislamiento de casos y cuarentena lessiones de la
SARS, 2003

• Éxito de campañas públicas para
• auto-reconocimiento de la enfermedad
• servicios de consulta telefónica con
  informaciones de salud
• aislamiento temprano a los pacientes que buscan
  atención medica
• Medidas Ineficientes
• medición de la temperatura en viajeros
  interurbanos
• Medidas Eficientes
• aislamiento y cuarentena en la comunidad
• Las medidas serían menos efectivas ante a una
  pandemia de influenza

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Medidas de distanciamiento social

• Evitar aglomeraciones
• Para reducir el pico de infectividad de la
  epidemia, prolongándola por varias semanas
• Pandemia de 1957 acometió inicialmente unidades
  militares, escuelas, y otros grupos en contacto
  próximo
• Incidencia reducida en áreas rurales
• Cierre de escuelas y guarderías
• En el hemisferio Norte el reinicio de las
  actividades escolares después de las vacaciones
  de verano
• fue importante para iniciar el periodo epidémico
  principal
• Epidemias de influenza son amplificadas en
  escuelas primarias
• Sin embargo no hay evidencias sobre la
  efectividad del cierre de escuelas
• Epidemia en Israel, 2000
• Paro de profesores ? reducción importante en las
  tasas de infección
• Reinicio de actividades ? aumento de tasas

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Uso simultáneo de varias estrategiasHong Kong,
SARS 2003

• Reducción de influenza e otras enfermedades
  respiratorias
• Intervenciones
• Cierre de escuelas, piscinas y otras áreas de
  aglomeración
• Cancelamiento de eventos deportivos
• Desinfección de taxis, autobuses y áreas publicas
• Uso de máscaras en público y lavado de manos
  frecuente
• Menor contacto social
• Uso de máscaras en público - 76 de los
  residentes
• con múltiples medidas
• no existe certeza respecto a la contribución del
  uso de máscaras, si es que la hubo1
• estudios de caso-controles realizados en Beijing
  y Hong Kong durante SARS, 20032
• uso de máscaras en público se asoció
  independientemente con la protección frente al
  SARS
• efecto dosis-respuesta3

• Lo JYC et al. Emerg Infect Dis 2005111738-41.
• Wu J et al. Emerg Infect Dis 200410(2)210-6.
• Lau JT et al. Emerg Infect Dis 200410(4)587-92.

28
Recomendaciones interinas de OMSFases 4 y 5

• Detección y aislamiento rápido de las personas
  infectadas
• Detección de los contactos próximos durante las 2
  primeras semanas de enfermedad
• Cuarentena voluntaria de sintomáticos durante 1
  semana
• Uso de medicamentos antivíricos para el
  tratamiento de los casos y profilaxis de otras
  personas en la zona inicialmente afectada
• Restricción de entrada y salida de personas del
  área inicialmente afectada en el país

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Recomendaciones interinas de OMSFase 6 -
pandemia, sin afectar todos los países

• Orientación a enfermos - permanecer en casa tan
  pronto como presenten síntomas
• Advertir a cuidadores - precauciones adecuadas
• Viajes no esenciales nacionales a las zonas
  afectadas deben ser pospuestas
• si aún quedan áreas significativas del país no
  afectadas
• Personas que han estado sabidamente expuestas en
  un avión o en un crucero grande
• considerar controles diarios de la fiebre entre
  los pasajeros y los tripulantes
• considerar tratamiento profiláctico antiviral, si
  disponible

30
Recomendaciones interinas de OMSFase 6 -
pandemia, todos los países afectados

• Interrupción del aislamiento de pacientes,
  detección y cuarentena de los contactos
• dichas medidas ya no serán viables o útiles
• Considerar medidas de distanciamiento social en
  las comunidades afectadas
• Informar reiteradamente a la población
• respecto a la necesidad del lavado de manos
  frecuente con agua y jabón
• respecto a la necesidad de higiene respiratoria
  
• Uso de máscaras por la población general
• No debe tener una repercusión apreciable sobre la
  transmisión
• Debe ser permitido, ya que es probable que ocurra
  espontáneamente

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Que podemos hacer.como indivíduos?
Recomendaciones interinas de OMS

• Disminución de la transmisión de influenza
• Lavado de manos
• Uso de mascaras basado en riesgo
• Evitar contato de manos con nariz y boca y
  cuidados en toser y estornudar
• No ir al trabajo mientras esté enfermo
• Uso de máscaras cuando haya contato estrecho con
  individuos enfermos
• Desinfección de superficies domésticas
  contaminadas por secreciones
• Permitir el uso sistemático de máscaras en
  lugares públicos, sin promoverla
• Posible indicación de uso de máscaras en
  aglomeraciones (transporte público)
• Sin evidencia apoyando desinfección generalizada
  del entorno/aire
• Disminución de la transmisión influenza aviária
  A(H5N1)
• Evitar contato con aves muertas o enfermas
• Disminución de la transmisión de influenza humana
• Vacunación anual con la vacuna anti-influenza

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Descarte sin protección de pollos potencialmente
infectados con H5N1 Tailandia, Febrero 2004
Foto CDC
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Orientación Lavado de manos
Fonte OMS
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Orientaciónes al paciente con tos

• Higiene respiratoria y etiqueta al toser
• Taparse la boca al toser y estornudar, evitar
  escupir
• Uso de pañuelos
• Desecho meticuloso de los pañuelos
• Lavado de manos después del contacto con
  secreciones respiratórias
• Sentarse por lo menos a 1 metro de distancia de
  otros pacientes
• Proveer al paciente
• Pañuelos
• Basureros que funcionan sin el uso de las manos
• Água, jabón y alcohol
• Toallas desechables para secar las manos