Aplicaci

1
Aplicación de la evaluación farmacoeconómica a la
selección de fármacos.

• Manuel Alós Almiñana

2
Por eso, nuestro objetivo es el medicamento que
pueda curar la enfermedad con la mas conveniente
capacidad de beneficio, ya que cada enfermedad
tiene su medicamento simple. Tratado de los
Medicamentos Simples Abu S Salt Umayya 1068 -
1134
3
Índice.

• La evaluación farmacoeconómica.
• El proceso de selección de medicamentos.
• Farmacoterapia basada en la eficiencia.
• Integración de la evaluación económica en el
  proceso de selección de medicamentos

4
La evaluación farmacoeconómica.

• El coste de oportunidad.
• El análisis de costes.
• Modelos farmacoeconómicos
• Tipos de análisis.

5
Marco teórico.
6
Economía.
La Economía es el estudio de cómo los hombres y
la sociedad acaban eligiendo, con o sin
utilización del dinero, la forma de emplear sus
escasos recursos, que podrían tener otros usos
alternativos, en la producción de bienes y su
distribución para el consumo, ahora o en el
futuro, entre varias personas y grupos sociales.
Analiza los costes y beneficios derivados de una
mejor ubicación de los recursos.
Samuelson PA. Economics. New York. McGraw Hill,
1976.
7
Algunos aspectos importantes

• Los recursos son siempre limitados.
• La sociedad tiene que elegir el destino de los
  recursos.
• Asociado a cada elección hay un coste de
  oportunidad la cantidad perdida por no utilizar
  los recursos en su mejor alternativa.
• El objetivo de la Economía es definir el uso mas
  eficiente de nuestros limitados recursos.

8
Los recursos son siempre limitados.
9
Modelo de análisis
Organismo pagador Sociedad Paciente
Beneficio económico Resultados clínicos Calidad
de vida
Costes
10
Tipos de análisis.
11
El análisis de costes.
12
Análisis de costes
 
Perspectiva del sistema sanitario coste superior
para el programa basado en la comunidad.
Perspectiva social los ingresos derivados de la
actividad laboral que el paciente puede
desarrollar en su domicilio, lo convierten en mas
eficiente desde una óptica social.
 
13
Tipos de costes relevantes.
Su utilización está relacionada causalmente con
las opciones evaluadas, aunque se produzca en
períodos futuros.

• Directos
• Sanitarios
• Fijos Estructurales
• Variables
• No sanitarios
• Tiempo de los pacientes.
• Otros recursos
• Indirectos
• Intangibles

Directamente relacionados con los servicios de
recuperación o mantenimiento de la salud.
14
Farmacoterapia costes directos, sanitarios,
variables.

• Adquisición.
• Preparación.
• Administración.
• Monitorización.
• Efectos adversos.
• Complicaciones.

15
Asignación de costes por paneles de expertos.
Valoración de tiempos para las diferentes
actuaciones .
Clasificación de alternativas.
Fácil comparación de totales.
16
Eventosadversos.
Nefrotoxicidad 8.4 versus 24.8
N Engl J Med, Vol. 347, No.25 December 19, 2002
17
Valoración de los recursos.

• Coste total cantidad de recursos x precio
  unitario.
• Lo que no resulta en ocasiones tan obvio es el
  valor monetario de algunos recursos consumidos.
• Principio teórico la valoración monetaria de
  los recursos debe reflejar su coste de
  oportunidad para la sociedad, es decir los
  beneficios perdidos debido a que los recursos no
  están disponibles para su mejor alternativa.
• Las aproximaciones mas pragmáticas pasarían por
• El precio de mercado.
• El valor obtenido de la contabilidad analítica de
  la entidad.
• Un coste estándar.

Siempre queda el análisis de sensibilidad para
comprobar
18
Oportunidades de simplificación en el análisis de
costes.

• Los costes comunes a las dos (o más) alternativas
  que se comparan.
• Aquellos costes que solo sirven para confirmar lo
  que los costes principales ya indican.
• Los recursos cuyo valor monetario es de un orden
  inferior.
• Debe justificarse su exclusión.
• Debe valorarse su posterior necesidad

19
Horizonte temporal.

• Incluso en un mundo con inflación cero y sin
  interés bancario, sería ventajoso recibir un
  beneficio cuanto antes o incurrir en un gasto mas
  tarde.
• Los costes y beneficios se producen a lo largo
  del tiempo. Su magnitud debe definirse en un
  período comprendido entre dos instantes de
  tiempo.
• Instante inicial toma de decisión.
• Instante final efectos más lejanos atribuibles.
• Salvo justificación en contra, el horizonte
  temporal será toda la vida de los sujetos
  afectados.
• Si se limita la duración del análisis, debe
  justificarse y ofrecerse una estimación de la
  incertidumbre que dicha decisión introduce en el
  análisis.

20
La tasa de descuento.
P ? Fn (1r) -n
466.304 465.304 465.304

1.252.152
(1.05) (1.05)2 (1.05)3
Si lo hubieramos pagado en un solo plazo inicial
1.396.912
21
Coste marginal e incremental.
22
Los modelos en farmacoeconomía.
23
Modelos farmacoeconómicos.

• Los modelos son esquemas teóricos de una realidad
  compleja, destinados a facilitar su comprensión y
  el estudio de su comportamiento.
• Modelos determinísticos se asume que existe una
  certidumbre en los datos disponibles.
• Modelos estocásticos modelos que simulan la
  probabilidad de distribución de los eventos.

24
Análisis de decisión clínica.

• El análisis de decisión es una herramienta que
  ayuda a seleccionar la terapia con mejor relación
  entre coste y eficacia.
• Permite evaluar diferentes opciones cuando los
  costes difieren y hay incertidumbre sobre los
  resultados.
• Puede utilizarse con todos los tipos de análisis
  farmacoeconómico.

25
Etapas en el análisis de decisión.

• Identificar el problema terapéutico.
• Definir la perspectiva, la población diana y el
  horizonte temporal.
• Especificar los objetivos principales para cada
  alternativa de decisión.
• Listar las alternativas terapéuticas.
• Especificar los eventos adversos importantes
• Evaluar la probabilidad de que ocurran tanto los
  objetivos principales como los eventos adversos.
• Determinar los costes de cada alternativa y cada
  evento adverso.
• Dibujar el árbol de decisión.
• Calcular el coste total de cada alternativa.

26
Árboles de decisión.
27
Desde el EC al análisis de decisión.

• Los resultados de los EC se trasladan al análisis
  de decisión de forma muy sencilla
• El análisis de decisión integra en muchas
  ocasiones la probabilidad de que sucedan dos
  eventos, para ello calcula la probabilidad
  compuesta

500 diabéticos 10 lactoacidosis
28
Modelos de Markov.

• Es un modelo estocástico de una enfermedad, que
  asume que el paciente se encuentra en uno de un
  número finito de estados de salud (estados de
  Markov), los cuales deben ser exhaustivos (todos
  los posibles) y mutuamente excluyentes.
• Los estados pueden ser de dos tipos
• Absorbentes no pueden abandonarse.
• No absorbentes se puede pasar a otro distinto
• Los acontecimientos se modelizan como
  transiciones entre estados, en periodos uniformes
  de tiempo (ciclos de Markov), y con una
  probabilidad de transición que depende del estado
  de Markov.

29
Representación gráfica de los modelos de Markov.
Salud
Nodos de transición
Estados
Salud
Enfermedad
Muerte
Enfermedad
Nodo de Markov
Muerte
Nodo de azar
Muerte
Estado absorbente
30
En que condiciones puede utilizarse el modelo de
Markov?

• Cuando se trata de eventos repetitivos,
  irreversibles y de larga duración.
• Las condiciones generales son
• Solo se permiten determinadas transiciones entre
  estados de Markov.
• La duración de los ciclos de Markov debe ser
  constante a lo largo de la simulación.
• Cada paciente solo puede hacer una transición en
  cada ciclo.
• Todos los pacientes están sometidos a las mismas
  probabilidades de transición.

31
Ventajas e inconvenientes.

• El modelo de Markov intenta simular de manera
  realista lo que ocurre en el proceso de la
  enfermedad crónica.
• En ocasiones el modelo es inviable por la
  cantidad de información que necesita.
• Suposición Markoviana independiente-mente de
  su estado previo, la probabilidad de que un
  paciente cambie de estado solo depende del estado
  en que se encuentra, sin influencia de estados
  anteriores.

32
Realización de un modelo de Markov.

• Definir los estados de salud.
• Establecer las transiciones permitidas entre los
  estados.
• Definir la amplitud de los ciclos (años, meses).
• Fijar las probabilidades de transición entre los
  estados.
• Determinar la utilidad y los costes de cada uno
  de los estados.
• Resolver la simulación determinada por el modelo.
• Simulación de una cohorte hipotética
• La simulación de Monte Carlo

33
Ejemplo.
Objetivo estimar la relación coste-efectividad
en el tratamiento con interferón
beta-1b. Métodos utilidad medida en
AVAC costes directos e indirectos ACU modelo
de Markov Resultados Todos los costes
40.000/QUALY Costes directos
542.000/QUALY Conclusión alternativa eficiente
34
Ejemplo.
35
Ejemplo.
36
Ejemplo.
37
Ejemplo.
38
Ejemplo.
39
Tipos de análisis.

• Análisis coste-efectividad
• Análisis coste-utilidad
• Análisis coste-beneficio
• Minimización de costes

40
En el origen de la decisión.
coste

?
No
efectividad
-

Por supuesto
?
-
41
Tipos de análisis.
Tipo de análisis Unidades/costes Unidades/resultad
os Coste-efectividad Monetarias Clínicas
habituales Coste-utilidad Monetarias De calidad
de vida Coste-beneficio Monetarias Monetarias Min
imización costes Monetarias resultados
42
Análisis coste-efectividad.
Los resultados se miden en unidades clínicas
habituales y los costes en unidades monetarias.
COSTES, RESULTADOS Y RELACION COSTE/EFECTIVIDAD
DE CADA ALTERNATIVA C2 gt C1 Y R2 gt R1
Alternativa A Alternativa B Coste/t C1 C2
respuesta en t R1 R2 Coste/efectividad C1/R1
C2/R2
43
Análisis de los datos ACE.
Análisis para 100 casos
ANALISIS INCREMENTAL Coste-efectividad
incremental determina el coste necesario para
incrementar la efectividad en una unidad
adicional.
CE levo 1000/5 200 euros/efecto
CE gemi 1800/10 180 euros/efecto
44
Análisis coste-utilidad.
Los resultados se miden en años de vida ajustados
en calidad y los costes en unidades monetarias.
COSTES, RESULTADOS Y RELACION COSTE/EFECTIVIDAD
DE CADA ALTERNATIVA C2 gt C1 Y R2 gt R1
Alternativa A Alternativa B Costes C1 C2 AV
AC A1 A2 Coste/utilidad C1/A1 C2/A2
45
Calidad de vida relacionada con la salud.

• Calidad de Vida Relacionada con la Salud integra
  el resultado clínico con la percepción del
  paciente de su estado de vida.
• A partir de un estado de enfermedad, la duración
  de la vida debe medirse combinando su duración y
  la sintomatología del paciente.

46
Medición de la CVRS.

• Mediante la aplicación de las medidas de
  utilidad, los periodos de tiempo se transformarán
  en Años de Vida Ajustados en Calidad.
• Características de los métodos
• Validez mide lo que se desea medir.
• Fiabilidad la medida es reproducible.
• Sensibilidad capacidad de poder detectar cambios
  en la medida (estado de salud).

47
Utilidad, valor y preferencia.
48
Instrumentos de medida de la CVRS.

• Cuestionarios que tratan de valorar las
  siguientes funciones
• Física.
• Psicológica
• Social.
• Cognitiva.
• Económica.
• Bienestar general.

• Instrumentos genéricos
• Perfiles de salud
• Sickness impact profile
• Nottingham health profile
• Medidas de utilidad
• Quality of well being
• EuroQol
• Health Utilities Index
• Instrumentos específicos
• Por patologías
• Grupos de población

49
Autoevaluación EQ-5D.
243 estados de salud
50
Validación de EQ-5D
Pacientes 294 EQ-5D VAS 979 TTO
51
Evaluación de la utilidad.
Autoevaluación
Cuestionario EQ-5D
Poblacional
Estado de salud Descriptivo 1 2 3 3 1
Utilidad 0.07
52
(No Transcript)
53
Calculo de los QUALY.

• Necesitamos conocer el recorrido por los estados
  de salud y la duración de cada uno de ellos.
• El cálculo de utilidades. Veamos un ejemplo

• Un paciente está incluido en
• un EC de un año de duración
• HUI2 basal 133114 (U 0.40)
• HUI2 a los 6 meses 122112 (U 0.87)
• HUI2 al año 112111 (U 0.93)

QUALY 0.5(0.400.87)6 0.5(0.870.90)6/12
0.8 QUALY
QUALY 0.5(0.400.64)6 0.5(0.640.64)6/12
0.6 QUALY
? QUALY 0.8 0.6 0.2 QUALY ganados
54
Escalas específicas.
Quality-Adjusted Life Years MESH AND
Parkinson disease MESH
Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)
Part II (activities of daily life) and III
(motor) scores to disease progression
55
Minimización de costes.
Comparación de costes entre dos alternativas que
han demostrado la misma efectividad.
COSTES, RESULTADOS Y DIFERENCIA DE COSTES C2 gt
C1 Y R2 R1
Alternativa A Alternativa B Coste C1 C2
respuesta en t R1R2 R2R1 Diferencia de
Costes (C2 - C1)
56
Análisis de sensibilidad.

• Evalúa la consistencia del resultado para un
  rango de valores alternativos de los parámetros
  con incertidumbre
• Tipos de Análisis de sensibilidad
• AS Univariante
• AS multivariante
• AS de valores extremos (España, R.Unido, ...)
• AS de valor umbral
• AS probabilístico. Simulación de Montecarlo
• Asignación de valores a las variables de forma
  aleatoria, dentro de unos rangos pausibles (n
  10.000)

57
Análisis de sensibilidad.
0,01 0,04 0,07 0,10
0,13 probabilidad de edema pulmonar
Análisis de sensibilidad univariante. La figura
muestra el ratio coste/efectividad para la
variación en la probabilidad de edema agudo de
pulmón con ritodrina.
58
El proceso de selección de medicamentos.

• Selección en base a criterios objetivos.
• Indicaciones restringidas.

59

• Reunida la Comisión de Farmacia en su primera
  sesión el 1 de febrero de 1973 acordó ... el
  establecimiento de un Formulario del Hospital
  basado en criterios
• Clínicos.
• Farmacológicos y farmacéuticos.
• Económicos
• La Comisión de Farmacia

60
Orden de 1 de febrero de 1977 del Ministerio de
Sanidad 9.1. La adquisición de especialidades
farmacéuticas ... Se hará por el Hospital, oída
la Comisión de Farmacia y Terapéutica.
LEY DEL MEDICAMENTO Título VI. Del uso racional
de los medicamentos. Artículo 84. Actuaciones de
las Administraciones Públicas4. ... Adoptarán
las medidas necesarias para que en las
estructuras de atención especializada y primaria,
se lleve a cabo la selección y valoración
científica de los medicamentos y de su empleo, a
través de Comisiones de Farmacia y Terapéutica
Ley 6/1998, de 22 de junio, de la Generalitat
Valenciana de Ordenación Farmacéutica de la
Comunidad Valenciana Artículo 45. Funciones de
los Servicios de Farmaciaa) Participar en el
proceso multidisciplinar de selección de los
medicamentos precisos para el hospital, bajo
criterios de eficacia, seguridad, calidad y
economía.
61
Guía farmacoterapéutica.

• El sistema de GFT es un método para evaluar y
  seleccionar los medicamentos mas adecuados para
  una organización sanitaria.
• La gestión de este sistema de GFT consiste en la
  aplicación de aquellas técnicas que aseguren una
  farmacoterapia costo-efectiva y de elevada
  calidad.

ASHP guidelines on formulary system
management. Am J Hosp Pharm 1992 49648-52
62
Gestión de la GFT.

• Evaluación de la utilización de medicamentos.
• Criterios de utilización de medicamentos.
• Protocolos terapéuticos.
• Mantenimiento de la GFT.
• Revisión de grupos terapéuticos.
• Inclusión y exclusión de medicamentos.
• Uso de medicamentos no incluidos en la GFT.
• Selección de medicamentos.
• Sustitución entre genéricos.
• Intercambio terapéutico.

ASHP guidelines on formulary system
management. Am J Hosp Pharm 1992 49648-52
63
Selección.Aspectos farmacéuticos.
Sistema de puntuación de la Comisión de
Asesoramiento de Medicamentos de la Comunidad
Valenciana.
64
Metodología SOJA.
The System of Objectified Judgement Analysis
(SOJA). A tool in rational drug selection for
formulary inclusion.Drugs 1997
Apr53(4)550-62Janknegt R, Steenhoek
A.Department of Clinical Pharmacy and
Toxicology. Sittard, The Netherlands.   En el
método SOJA se definen, prospectivamente, los
criterios de selección para un determinado grupo
de fármacos y se determina el grado en que cada
fármaco cumple cada uno de los criterios. Cada
criterio es ponderado en función de su
importancia, por un panel de expertos.
65
Características del método SOJA.

• Se basa, exclusivamente, en criterios racionales.
• Es transparente y permite conocer los criterios
  de valoración y su ponderación.
• Centra las discusiones de la CFT en aspectos
  concretos.
• Es un método tiempo-dependiente (documentación
  científica, precio, ).

66
Criterios de selección en el método SOJA.

• Eficacia clínica.
• Incidencia y severidad de los efectos adversos.
• Posología (frecuencia de administración).
• Interacciones.
• Coste de adquisición.
• Documentación científica.
• Farmacocinética.
• Aspectos farmacéuticos.
• Criterios específicos del grupo (p.ej. desarrollo
  de resistencias en antibióticos).

67
Selección de HBPM
68
Farmacoterapia basada en la evidencia.

• ... y en la eficiencia

• Eficacia, efectividad y eficiencia.
• La restricción de indicaciones.
• El análisis de costes.
• Los modelos en Farmacoeconomía.

69
Marco teórico.

• El fundamento teórico-conceptual de la evaluación
  económica es la economía del bienestar.
• ACE y ACU requieren la introducción de valores
  sociales en lugar de preferencias individuales
• Las divergencias más significativas se producen
  en el ámbito de la determinación de los costes y
  beneficios intangibles de los programas, que no
  se valoran de acuerdo con valores de mercado ni
  según el criterio de la disponibilidad a pagar,
  sino que se miden en unidades no monetarias, de
  efectividad, relacionadas con la salud.

70
Conceptos.

• Eficacia virtud, actividad, fuerza y poder para
  obrar.
• Efectividad cualidad de real y verdadero, en
  oposición a lo quimérico, dudoso o nominal.
• Eficiencia virtud y facultad para lograr un
  efecto determinado.

Diccionario de la Lengua Española Real Academia
Española Vigésima primera edición. Madrid 1992
71
Restricción de indicaciones.

• Antibióticos.
• Hemoderivados.
• Eritropoyetina.

Estos ejemplos históricos de restricción de la
utilización de medicamentos en los hospitales
españoles, nos recuerdan que los nuevos
medicamentos deben ser aceptados para aquellas
indicaciones que demuestran una adecuada relación
coste-efectividad.
72
Un ejemplo de la necesidad de disponer de la
mejor evidencia, para adoptar la mejor decisión.
Los profesionales de la salud están a menudo
enfrentados con la necesidad de tomar decisiones
terapéuticas sobre la terapia antirretroviral,
sin disponer de una información definitiva sobre
la secuencia óptima de los regímenes
farmacoterapéuticos.
Richter et al. A Monte Carlo simulation for
modelling outcomes of AIDS treatment
regimens.Pharmacoeconomics 200220(4)215-24
73
MedicinaBasada en la Evidencia.
La medicina basada en la evidencia es la
utilización consciente, explícita y juiciosa de
la mejor evidencia científica clínica disponible
para tomar decisiones sobre el cuidado de
pacientes individuales.

• En la práctica
• Convertimos las necesidades de información en
  preguntas susceptibles de respuesta
• Localizamos las mejores evidencias
• Valoramos críticamente la validez y la utilidad
  de estas evidencias
• Aplicamos los resultados de esta valoración a la
  práctica clínica
• Evaluamos el rendimiento

74
Como obtener las mejores evidencias científicas.

• La calidad de la evidencia en que se basan es una
  critica frecuente a los análisis
  farmacoeconómicos.
• La literatura científica es la fuente mas
  importante de datos de eficacia.
• Calidad Nivel de evidencia
• Relevancia Proximidad a la propia situación

75
Valoración de la evidencia

• Escala de evaluación de la evidencia de la
  Agencia de Tecnología Médica. Grado de evidencia
• Integración de resultados. Meta-análisis
• Definir población diana
• Criterios de identificación y selección de
  estudios
• Calidad de los estudios
• Homogeneidad. Análisis de subgrupos
• Síntesis de datos. Métodos estadísticos.
• Control de sesgos

76
Medida de la eficacia
77
Resultados de efectividad.

• Eficacia
• Efectividad
• Eficiencia

Ensayo Clínico
Estudio observacional
78
Integración de la evaluación económica en el
proceso de selección de medicamentos.

• Claves del proceso de selección.
• Selección de la alternativa terapéutica mas
  eficiente.
• Restricción de indicaciones.

79
Proceso de selección.

• Aplicar la MBEv.
• Seleccionar las fuentes de información.
• Evaluar la eficacia.
• Evaluar la efectividad.
• Evaluar la seguridad.
• Aplicar la MBEf
• Evaluación coste-eficacia.
• Estimar los beneficios para la salud.
• Estimar el impacto presupuestario.
• Definir las condiciones de uso.
• Decisión.

Puigventos, Ventanyol, Cervera, Ginés y
Delgado. Hospital Son Dureta. El Farmacéutico
Hospitales 2002
80
Restricción de indicaciones.

• Drotrecogin alfa activada.

81
Sepsis severa.

• La sepsis severa es un síndrome caracterizado por
  inflamación sistémica, coagulopatía y disfunción
  multiorgánica aguda, en respuesta a la infección.
• USA 750.000 pacientes/año (1/3 mueren).
• El estándar actual de tratamiento incluye el
  control del origen de la sepsis, la adecuada
  selección de antibióticos y varios métodos de
  soporte vital.

82
Drotrecogin (PCR activada).

• Es una forma recombinante de la PCR humana
  activada con propiedades antitrombóticas,
  profibrinolíticas y antiinflamatorias.
• Reduce la mortalidad de la sepsis severa en un
  19.4.
• Deben balancearse adecuadamente su demanda
  clínica y las consecuencias económicas de su
  empleo.

83
Eficacia clínica de la PCR(a)
Mortalidad
Control PCR(a) RRR RRA NNT
Gordon R, 2001 N 1690
30.8 24.7 19.4 6.1 16

• RRR 19.4 (IC95 6.6 30.5)
• Evaluación de la supervivencia a los 28 días
• Incidencia de sangrado grave, placebo 2, PCRa
  3.5

84
Un modelo de estimación de la calidad de vida en
los supervivientes.

• Un americano de 62 años tiene una expectativa de
  vida de 18 años.
• Anderson RN. USA life tables. CDC 2001.
• El riesgo relativo de muerte para los
  supervivientes de la sepsis es de 0.51
• Quartin AA. Magnitude and duration of the effect
  of sepsis on survival. JAMA 1997.
• La expectativa de vida de un superviviente de 62
  años es de 180.51 9.2 años.
• Esta expectativa de vida corresponde a un hombre
  de 77 años. La calidad de vida de los 77 a los 85
  años se estima en 6.05 QUALY.

Fryback DG. Med Decis Making 1993
85
Estimación de costes.

• La media de incremento de costes en el grupo de
  tratamiento, durante el periodo de 28 días, es de
  9.800 .
• Incremento de coste para 1690 pacientes
  1.6909.800 16.562.000
• La media de incremento de costes en el grupo de
  tratamiento, durante el periodo de supervivencia,
  es de 16.000 .
• Incremento de coste para 1690 pacientes
  1.69016.000 27.040.000

86
Coste-efectividad (utilidad).

• Coste-efectividad en los 28 días.

Incremento de costes
16.562.000
C/E

? 160.000 /vida
Incremento de efectividad
1690/NNT
Vidas salvadas

• Coste-utilidad en los supervivientes.

Incremento de costes
27.040.000
C/E

? 48.800/QUALY
Incremento de utilidad
16900.33
0.33 QUALY/paciente
87
Evaluación del resultado C/E.

500k/vida
100k/QUALY
100k/vida
20k/QUALY
160k
48k
Diferencia supervivencia
Diferencia en QUALY
-
-


6.1
0.33
Método de Fieller
-
-
coste
coste
88
SubgruposAcute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE).

500k/vida
100k/QUALY
100k/vida
20k/QUALY
Diferencia supervivencia
Diferencia en QUALY
-
-


APACHE gt 25
-
-
APACHE lt 25
coste
coste
89
Efectividad de la PCR(a)
Mortalidad
Control PCR(a) RRR RRA NNT
Gordon R, 2001 N 1690
30.8 24.7 19.4 6.1 16
HGC/SMI 2001 N 28
32 26 19.4 6 17
HGC/SMI 2001 N 17 APACHE gt 25
53 43 19.4 10 10
90
Estimación de costes.

• La media de incremento de coste por cada
  tratamiento con PCR (a) es de 7.000 .
• Incremento de coste para 28 pacientes 287.600
  212.800 . Todos los pacientes con sepsis.
• Incremento de coste para 17 pacientes 177.600
  129.200 . Todos los pacientes con APACHE gt 25.

91
Coste-efectividad (utilidad).

• Coste-efectividad en todos los pacientes.

Incremento de costes
212.800
C/E

? 130.000 /vida
Incremento de efectividad
28/NNT
Vidas salvadas

• Coste-utilidad en APACHE gt 25.

Incremento de costes
129.200
C/E

? 76.000 /vida
Incremento de efectividad
17/NNT
Vidas salvadas
92
Selección de la alternativa terapéutica mas
eficiente.

• Fondaparinux
• versus
• Enoxaparina.

93
Tromboembolismo venoso

• Trombosis venosa profunda Embolismo pulmonar
• La TVP es una causa importante de morbilidad y
  mortalidad, sus consecuencias clínicas incluyen
• Dolor agudo y tumefacción en la pierna secundaria
  al trombo
• Tromboembolismo venoso recurrente
• Síndrome post-trombótico (dolor crónico,
  tumefacción y ulceración de las piernas)
• Embolismo pulmonar, a veces fatal.
• Entre los procedimientos de cirugía mayor, la
  sustitución de cadera y rodilla, presentan los
  mayores riesgos de TEV
• Trauma directo de las venas
• Liberación de factores pro-coagulantes
• Marcado éstasis venoso
• Riesgo de TEV
• Sin profilaxis 50 TVP (1-2 EP)
• Con profilaxis 2 TEV sintomático (durante
  hospitalización)

94
Fondaparinux

• Pentasacárido.
• Inhibidor selectivo del factor Xa de la
  coagulación.
• 4 ensayos clínicos 1 metanálisis.
• Indicado para la prevención de eventos
  tromboembólicos venosos en pacientes sometidos a
  cirugía ortopédica mayor de extremidades
  inferiores.

95
Eficacia de fondaparinux
Meta-análisis
96
Eficacia en procesos sintomáticos
97
Población afectada en el HGC

• Estratificación de la información obtenida en
  admisión
• 1º Por procedimiento
• Sustitución total de cadera (81.51 y 81.53)
• Sustitución total de rodilla (81.54 y 81.55)
• Reparación de fractura de cadera (79.15, 79.35,
  81.40 y 81.52)
• 2º Por diagnóstico secundario
• TVP solo (451.1, 451.2, 453.8 y 453.9).
• EP (415.1) con/sin TVP.

Procedimiento Total S/TEV TVP EP Sust.
rodilla 101 100 1 Sust. Cadera 148 146
1 1 Fract. Cadera 191 188 2 Total 440 335 1 4
12 meses del 2001 3 meses del 2002
98
Impacto presupuestario.
Cost of venous thromboembolism following major
orthopedic surgery in hospitalized
patients. Ollendorf DA, Vera-Llonch M and Oster
G. Am J Health-Syst Pharm. 2002591750-4.
Coste en dólares
Procedimiento S/TEV TVP EP Sust.
rodilla 9215 11710 17224 (1) Sust.
Cadera 9866 14889 (1) 18705 (1) Fract.
Cadera 9106 22672 19225 (2) Total 9345 17114
18521

• El coste adicional de utilización de
  fondaparinux en lugar de enoxaparina en nuestra
  población sería 440(65.94-21.52) 19.545
• El número de eventos evitados sería 440/NNT
  440/159 2.8 ? 3 TEV
• Para nuestra población, que incluye 5 casos de
  TEV, el coste medio por evento evitado sería de
  8434 .
• Los costes evitados serían 19.545 (38434) -
  5757

99
Efectividad de Fondaparinux
Alxander GG,2002 Meta-análisis5385
13.7 6.8
55.2 6.9
14
HGC 2001 N 440
55.2
1.14
159
0.51
0.63
100
Farmacoterapia basada en la evidencia (y la
eficiencia)
Ensayos Clínicos y otros estudios
Farmacoterapia Basada en la Evidencia
Análisis de la Evidencia
Estándares
Programa específico de atención farmacéutica
Investigación de Resultados en Salud
Resultados
Programa de Gestión Clínica
101
Farmacoterapiabasada en la eficiencia

• Evaluar la evidencia
• Seleccionar las fuentes de información.
• Evaluar la eficacia.
• Evaluar la efectividad (en nuestro entorno).
• Evaluar la seguridad.
• Determinar la eficiencia
• Estimar el impacto presupuestario.
• Evaluación farmacoeconómica
• Coste-efectividad
• Minimización de costes.
• Definir las condiciones de uso.

Puigventos, Ventanyol, Cervera, Ginés y
Delgado. Hospital Son Dureta. El Farmacéutico
Hospitales 2002
102
League table of cost-utility analyses.(www.
hcra.harvard.edu/medical.html)Harvard School of
Public Health and the Harvard Center for Risk
Analysis.
103
Introducir la evaluación económica en la decisión
clínica.

coste
120.000 Euros/Qualy
30.000 E/Qualy
-

Utilidad
-
104
Recomendaciones

• Perspectiva social.
• Evaluar las preferencias desde el punto de vista
  del paciente o la comunidad.
• Definir costes netos, incluyendo el posible
  ahorro.
• Aplicar un análisis incremental, en forma de
  razón coste/efectividad
• Aplicar la misma tasa de descuento a los costes y
  resultados.

105
Conclusión
La introducción del análisis farmacoeconómico en
las decisiones presupuestarias y de gestión
farmacoterapéutica de la Comisión de Farmacia y
Terapéutica tiene como objetivo generar
estimaciones del impacto de las alternativas
terapéuticas en los costes sanitarios.