Tomas GutirrezHSI1071694

1
Tomas Gutiérrez-HSI-1071694

• FN30-08-03
• RN hijo de madre de 24 años, G4,P0,A3
• Parto por Cesarea por inducción fallida.
• Dilatación estacionaria.
• Peso 3.680,Talla55 cm, Apgar 9-10/10
• Ballard de 38 sem.
• Soplo ¼, presentando desaturación a las 2 horas
  (84) por lo cual toman Rx de Tórax que no se
  interpreta por esta muy rotada.

• Gases arteriales.pH 7.31, PCO2 33, pO2 88, sO2
  96, HCO3 16..9 -8 acidosis respiratoria
  hiperoxia con ac metabolica (refac
  respnormoxia),
• C.Hematico 18400 leuc., n68,L,28 no interpretado.
• Aumentan goteo de Dx por Glicemia en 46 mg/dl
• A las 17 h. presenta FR 44 Peso 3765 gm, Glicemia
  ebn 67 mg/dl
• A las 36 h
• Transición pulmonar inadecuada
• Cardiopatía
• Hipoglicemia neonatal
• Ictericia
• Oximetria 88 a 21, 96 con ¼
• Dolor abdominal aspecto septico.

2
Tomas Gutiérrez-HSI-1071694

• No hay ordenes del 30-31-08
• 1-09 Leche materna
• Posteriormente NVO, sonda NSG,
• Evolución de enfermería Leche Maternizada el
  31-08 a las 3 pm .toma 1 onza c 2horas ( total 8
  oz240 cc
• 01-09
• A las 17 h presenta Neumatosis intestinal
• Gases acidosis metabólica
• Eco. Ductus art. Sin repercusión hemodinámica.

• Deposiciones con sangre
• Clasificación
• ECN est II
• 02-09 (09.10 Cirugía lo programa.
• Se sospecha perforación intest.
• Nota operatoria.
• Resección intestinal
• Ileostomía
• Tres perforaciones.
• En los 3 días no hay hipoglicemia.
• Hemocultivos Bacilos Gram neg.

3
Tomas Gutiérrez-HSI-1071694

• 04-09 Necrosis de la boca de las ostomias con
  celulitis de pared abdominal. Abscesos
  intra-abdominales.
• 03-09 Klebsiella Pneum. En hemocultivo.
• 12-09 Evisceración. Se reinterviene (3)
• 11-12-09 Klebsiella en secreción de abdomen.

• 16-09
• Ecocardiograma
• HTTP leve,
• Ductus cerrado
• Foramen oval permeable
• Recibió antibiótico terapia
• Alimentación parenteral
• Dx Definitivos EN EL Resumen final
• Peritonitis
• Ileostomia
• Celulitis
• Enterocolitis Necrotizante
• Conducto Arterioso
• Insuficiencia Tricuspidea

4
Tomas Gutiérrez-HSI-1071694INADECUADOMAL HECHO

• No hay ordenes el 30-08
• Iniciaron via oral con L. maternizada.
• Recibió 8 oz en las primeras 24 horas.
• No hay formulación de leche maternizada.
• Formularon el 01-09 leche materna.
• Ductus arterioso . No informan su cierre en Eco y
  Dx definitivos.
• No aparece Insuficiencia tricúspide en los
  ECOcardiogramas.
• No hay antecedentes maternos adecuados. Porque
  tres abortos. Perineonatologia

• No aparecen los siguientes Dx
• Hipoglicemia ( no existió)
• Transición Pulmonar inadecuada.
• Infección Nosocomial.
• Evisceración.
• Abscesos intra-abdominales
• Absceso de pared.
• Necrosis de la boca de la Ileostomía.
• Sepsis por Gram neg. (Klebsiella Pn.)
• Desequilibrio hidro-electrolítico.

5
Tomas Gutiérrez-HSI-1071694INADECUADOBIEN HECHO

• INICIAR LECHA ARTIFICIAL EN PACIENTE CON
  TAQUIPNEA,
• HIPOGLICEMIA (46)
• RX TORAX REPORTAN QUE ES INADECUADA Y NO
  SOLICITAN UNA NUEVA PARA DEFINIR DX.
• NO INTERPRETAN C. HEMATICO EN LA PRIMERA
  EVOLUCIÓN.
• No colocan inotropicos temprano
• Consulta por ictericia e hiperbilirrubinemia
  directa. No encuentran causa

• CUAL FUE LA EVOLUCIÓN DEL S. DE DIFICULTAD
  RESPIRATORIA.
• 31-08 AL 02-04
• SOLO APARECEN FIRMAS DE LOS RESIDENTES. NO DE
  DOCENTES. Esto se repite en un 50
• La madre solicita información de que le paso a su
  niño
• El resumen dice paciente para su recuperación con
  apoyo familiar muy importante
• No dice recomendaciones, cuidado ileostomía,
  reco, nutricionales

6
Tomas Gutiérrez-HSI-1071694ADECUADOBIEN HECHO
MAL HECHO

• Diagnostico y calificación de la fase de ECN
• Llamado a Cirugía
• Manejo quirúrgico y medico de la Sepsis por
  Klebsiella P.
• APT

• Formulación incompleta en la hoja de ordenes.
• Diagnósticos incompletos.
• Historia materna incompleta.
• Indicaciones incompletas
• Evoluciones extensas pero persisten en Dx que se
  excluyeron.
• No Dx e. nosocomial.

7
Division of Neonatology, Cedars-Sinai Medical
Center, Los Angeles, California.

• Risk Factors
• Prematurity
• Perinatal asphyxia
• RDS
• Umbilical catheterization
• Hypothermia
• Shock
• Hypoxia
• PDA
• Cyanotic congenital heart disease
• Polycythemia

• Thrombocytosis
• Anemia
• Exchange transfusion
• Congenital GI anomalies
• Chronic diarrhea
• Non-breast milk formula
• Naso-jejunal (NJ) feedings
• Hypertonic formula
• Too much formula - too fast
• Hospitalization during an epidemic
• Colonization with necrogenic bacteria

8
Division of Neonatology, Cedars-Sinai Medical
Center, Los Angeles, California
9
Bentley D, Lifschitz C, Lawson M. Pediatric
Gastroenterology and Clinical Nutrition.
2001.ReMedica Publishing, London U.K. with
permission

• Risk factors
• Susceptibility to NEC is increased by the
  following
• Extreme prematurity 5
• Birth weight under 2.0 kg
• Formula feeding
• Significant bacterial colonization of nursery
• History of asphyxia/respiratory distress/exchange
  transfusion/congenital cardiac disease

10
Ecnklebsiella

•   La ECN puede presentarse en brotes en las UCI
  neonatales y los estudios epidemiológicos
  demuestran que algunos de estos brotes se asocian
  a microorganismos específicos (p. ej.,
  Klebsiella, Escherichia coli, estafilococos
  coagulasa-positivos),.

11
Acta Paediatr. 2003 Oct92(10)1180-2.

• Microbiological factors associated with neonatal
  necrotizing enterocolitis protective effect of
  early antibiotic treatment.Krediet TG, van
  Lelyveld N, Vijlbrief DC, Brouwers HA, Kramer WL,
  Fleer A, Gerards LJ.Department of Neonatology,
  Wilhelmina Children's Hospital, University
  Medical Center, Utrecht, The Netherlands.
  t.krediet_at_wkz.azu.nlAIM The incidence of
  necrotizing enterocolitis (NEC) strongly
  increased in an neonatal intensive care unit
  (NICU) in 1997 and 1998 compared with previous
  years, which coincided with increased incidence
  of nosocomial sepsis. Specific risk factors
  related to this NICU and a possible relationship
  between NEC and nosocomial sepsis were studied
  retrospectively, including all patients with NEC
  since 1990 and matched controls.

12
Acta Paediatr. 2003 Oct92(10)1180-2

• colonization with Klebsiella sp. (OR 3.4, 95 CI
  1.5-7.5) and Escherichia coli (OR 2.1, 95 CI
  1.0-4.5), and the occurrence of sepsis, in
  particular due to coagulase-negative
  staphylococci (OR 2.6, 95 CI 1.4-5.1).
• The risk for NEC was decreased after the early
  use (lt 48 h after birth) of amoxicillin-clavulanat
  e and gentamicin (OR 0.3, 95 CI 0.2-0.6).
  CONCLUSION Insertion of central venous and
  peripheral arterial catheters is positively
  associated with NEC, as is colonization with the
  Gram-negative bacilli Klebsiella and E. coli and
  the occurrence of sepsis, particularly due to
  coagulase-negative staphylococci. Early treatment
  with amoxicillin-clavulanate and gentamicin is
  negatively associated with NEC and may be
  protective against NEC.