VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatr

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VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatría.
Consideraciones.
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Autor Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque.

• El autor de esta conferencia es cubano, Profesor
  Titular de la Universidad Médica de Granma y
  especialista de Primer y Segundo Grado en
  Pediatría y en Administración de Salud. Como
  médico internacionalista, prestó sus servicios en
  la República Popular de Angola y en la República
  de Zambia.

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Objetivos de intercambio

• Conocer que el SIDA y la TB representan un
  matrimonio entre la reemergencia y la emergencia
  epidémica un serio problema de salud mundial y
  un reto a la voluntad humana.
• Y que para vencerlas, debemos conocerlas.

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SIDA

• Desde su reconocimiento oficial como entidad en
  1981 el SIDA ha cobrado millones de vidas y
  clínicamente afecta a decenas de millones en
  todos los continentes, por lo que ha sido
  nominada como la pandemia del siglo XX y el
  flagelo de mayor importancia e impacto en el
  actual siglo XXI

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Tuberculosis

• La TB fue y es una causa importante de
  morbimortalidad en los países en desarrollo y
  desde hace más de un decenio considerada, por su
  incidencia y prevalencia, como la de mayor
  reemergencia no sólo en las áreas endémicas sino
  también en los países industrializados.

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Algunas verdades epidemiológicas

• Una de cada tres personas están infectadas por
  el MbTB en el mundo. En algunos países entre el
  30-45 de los adultos están infectados con el
  VIH.
• La interacción entre ambas epidemias es letal. La
  TB se añade a la carga de enfermedad de los
  individuos VIH y acorta su esperanza de vida,
  mientras que la epidemia del VIH favorece la
  propagación de la TB.

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Verdades

• La TB es la mayor causa de muerte entre
  seropositivos es la más incidente de las
  infecciones oportunistas. En el 2001 murieron
  708, 500 coinfectados. En el 2002, se supera esta
  cifra.
• La epidemia de SIDA y TB constituyen un circulo
  vicioso de refuerzo mutuo, y no respeta grupo
  social, edad ni género.

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Verdades

• Más de 42 millones de personas viven con el
  VIH/SIDA. Una tercera parte de ellas tienen entre
  15 y 24 años de edad. En el 2001 se infectaron, a
  un ritmo de 14,000 diariamente, unos 6 millones
  de los cuales 820,000 eran niños. En el 2002 el
  ritmo se mantuvo in crescendo.
• En el 2001 había unos 2 millones de madres VIH
  y en el 10-15 de esos partos, el virus pasó a
  sus hijos. En el 2002 se incrementó esta
  situación.

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Verdades

• Los hijos de madres VIH tienen más
  oportunidades de perder a su madre por SIDA.
  Desde 1981, más de 16,5 millones perdieron a su
  madre o su padre. Por ello, tienen una vida
  marcada.
• El SIDA fue la 4ta causa de muerte en el 2001 .
  Por esta enfermedad murieron 3,5 millones de
  seres humanos de ellos, 1, 8 coinfectados con
  TB. De los 583,000 niños fallecidos más de
  200,000 también estaban coinfectados de
  VIH/SIDA-TB. El panorama del 2002 fue similar

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Actualización ONUSIDA. Dic/02

• Personas con SIDA 42 millones 38,6 adultos (
  19,2 mujeres) y 3,2 millones de menores de 15
  años.
• África subsahariana 29,400,000 Asia 7,200,000
  América Latina 1, 500, 000 Europa oriental
  1,200,00 América del Norte 1 millón. (Caribe
  440,000).
• Nuevas infecciones 2002 gt 5 millones ( 4, 2 en
  adultos, de ellos 2 millones de mujeres y 800,000
  menores.
• Muertes 2002 3,1 millones 2,5 en adultos de
  ellos, 1,2 mujeres y 610,000 niños.

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Transmisión VIH en Pediatría

• Transmisión del VIH de las madres infectadas
  durante el embarazo, el parto y durante la
  lactancia materna. Otras vías Transfusiones
  sanguíneas
• y derivados contaminados, jeringuillas, agujas
  o instrumentos de corte infectados y con menor
  frecuencia mediante la vía sexual en el caso de
  abusos u otras prácticas aberrantes.

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RN de Madre VIH

• Caracterizados como generalmente nacidos a
  término, sin afectación del peso y la talla,
  considerándose extremadamente raros los estigmas
  clínicos de la infección por VIH.
• Reportes de embriofetopatías por infectación VIH
  anormalidades craneofaciales o patrón dismórfico
  craneofacial caracterizado por hipertelorismo,
  labios gruesos, frente prominente, tono azulado
  de las escleróticas y tabique nasal aplanado

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Cronopatología de la coinfección

• VIH Debut sintomático por transmisión vertical
  entre los 6 y 18 meses, con un rango promedio
  entre 8-12 meses. Puede existir
  hepatoesplenomegalia, linfadenopatías y procesos
  infecciosos que inciden en estos pacientes (
  diarrea aguda y crónica consunción,
  bronconeumopatía inflamatoria)
• La primoinfección TB por contagio con adultos
  bacilíferos o por la cuestionada inoculación de
  la bacteria de Calmette Guerin contenida en la
  vacuna BCG, se presenta entre otras causas de
  infección a gérmenes comunes o los clasificados
  como oportunistas.

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Diagnóstico de la coinfección

• Clínico-epidemiológico
• Serodiagnóstico del VIH y del MbTB
• Prueba de Tuberculina o valorada.
• Baciloscopía a MbTB y/o aislamiento del VIH
• Diagnóstico de enfermedades oportunistas.
• Confirmación anatomo-patológica

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Impacto de la coinfección

• El VIH aumenta la susceptibilidad del huésped a
  la infección con MbTB. El VIH ejerce gran
  influencia en la progresión de la infección a la
  enfermedad TB. Es el factor más poderoso que se
  conoce capaz de incrementar el riego de TB.
• En un VIH la infección TB ayuda a la
  multiplicación más rapida del VIH y a una
  progresión acelerada a la enfermedad.

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Información Básica sobre la TB

• Micobacterium Tuberculosis
• Transmisión de la infección
• Riesgo de infección
• Riesgo de padecer la enfermedad
• Historia natural de la TB no tratada.
• Aspectos epidemiológicos.

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Patogénesis de la TB.

• Infección primaria por la primera exposición al
  bacilo tuberculoso ?
• Los nucleos infecciosos en las microgotas son
  tan pequeños que escapan a las defensas
  mucociliares y se alojan en alveolos terminales?
• La infección comienza con la multiplicacion del
  bacilo en los pulmones ( Foco de Ghon) ?.
• El drenaje linfatico disemina bacilos hacia los
  ganglios hiliares conformando la linfadenopatia
  hiliar ?
• Ambos constituyen el Complejo Primario, fuente de
  diseminación sanguínea al organismo?
• La respuesta inmunitaria se establece entre 4-6
  semanas. El de bacilos infectantes y la
  eficacia de esa respuesta condicionan la
  cronopatología de la TB.

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Infección Primaria de la TB Resultados

• Sin
  enfermedad clínica
• 
  (Prueba tuberculínica 90 )
• ?
• Complejo Primario ? Reacción Hipersensibilidad
• ?
• Complicaciones Pleuropulmonares
• ?
• Enfermedad Diseminada

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TB Postprimaria

• Se presenta a continuación de un período de
  latencia de meses o años. Puede ocurrir como
  resultado de una reactivación o reinfección.
• Afecta generalmente a los pulmones aunque puede
  ser diseminada a otros órganos y sistemas. Hay
  destrucción parenquimatosa, cavitación,
  baciloscopía positiva en esputos y compromiso de
  lóbulos superiores. No presenta linfadenopatía
  intratorácica comúnmente.

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TB Postprimaria Formas.

• TB Pulmonar
• Cavidades, Infiltrados lóbulo superior,
  Fibrosis, Neumonía progresiva, Endobronquial.
• TB Extrapulmonar
• Comunes
• Pleuresía, Linfadenopatías, Meningitis,
  Miliar,Tuberculoma cerebral, Pericarditis,
  Gastrointestinal, Osteovertebral y Articular.
• Menos comunes
• Empiema, Genital, Renal, Glándula Suprarenal y
  de Piel

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TB en Niños

• Su fuente de contagio es un adulto con
  baciloscopía para TB pulmonar.
• Representan del 5 al 15 de todos los casos de
  la enfermedad y depende del de casos
  infecciosos , la intensidad de transmisión y la
  estructura de edades de la población.
• Rara vez se detecta esputo o baciloscopía en
  niños y por ello rara vez son infectantes. La
  mayoría de los niños infectados con MbTB y sin
  infección por VIH no llegan a tener la
  enfermedad la cual generalmente es primaria. Las
  formas miliar y extrapulmonar son comunes antes
  de la pubertad.

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Puntaje diagnóstico TB pediátrica

• Característ. 0 1
  2 3 Puntos
• Dur. Enf.(sem) lt2 2-4
  gt4
• Peso/Edad gt80 60-80 lt60
• Hist.Fam. TB No Informada.
  Esputo
• Mantoux
  Positivo
• Desnutrición
  No mejoría
• 
  después 4 s
• Fiebre y Sud.Noct
  Refract
• 
  Tto Paludismo
• Presencia Local de
• Ganglios Osteoartritis Ascitis o masa
  abdominal Signos SNC y hallazgos en LCR 3
  puntos
• Presencia de deformidad angular espina dorsal 4
  puntos
• Puntaje de 7 o más Alta probabilidad de TB

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Prueba Tuberculina en niños.

• No mide la inmunidad. Tampoco indica por sí sola
  la presencia o extensión de la enfermedad TB
  sólo señala que ha ocurrido infección.
• Supresoras de la reacción cútanea
• Infección por VIH
• Desnutrición
• Infecciones bacterianas graves, incluso la TB
• Infecciones virales sarampión, varicela y MNI.
• Cáncer
• Consumo de fármacos inmunosupresores Esteroides

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Tuberculosis. Tratamiento

• Fármacos de primera línea
• Fármaco Dosificación
  Efectos Secundarios.
• Isoniazida 5-10 mg/kg
  Hepatitis, polineuritis,
• 
  trastornos neurológicos,
• 
  erupciones, artralgias
• 
  
• Rifampicina 10 mg/kg
  Náuseas, vómitos
• 
  diarrea. Colestasis
• 
  Rash. Trombocitopenia
• 
  IRA, Pseudogripe. Migraña
• Pirazinamida 30 mg/kg
  Hepatitis, artralgias,
• 
  rash, hiperuricemia.
• Etambutol 15 mg/kg
  Neuritis retrobulbar
• Estreptomicina 15 mg/kg Oto
  y nefrotoxicidad
• 
  

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Tuberculosis. Tratamiento de 2ª línea

• Fármaco
  Dosis
• Protionamida
  15 mg/Kg.
• Cicloserina
  15 mg/Kg.
• Capreomicina
  15 mg/Kg.
• Clofazimina
  200-300 mg/día
• Ofloxacino
  400 mg/12h
• PAS
  150 mg/Kg.
• Tiacetona
  75 mg/día
• 
  

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TB y Multiresistencia

• Se define como la enfermedad TB que presenta
  resistencias frente a isoniazida (INH) y
  rifampicina (RFP), independientemente de su
  resistencia a otros fármacos.
• La resistencia puede ser de dos clases
• - Primaria, que se caracteriza por la presencia
  de cepas resistentes de MbTB en un paciente sin
  antecedentes de haber recibido tratamiento
  tuberculostático
• Secundaria, como consecuencia de errores o
  incumplimientos terapeúticos
• La BCM demostró hay mecanismos genéticos en la
  resistencia a drogas del MbTB/ mutaciones
  puntuales en determinados genes.

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Vigilancia epidemiológica de la TB.

• Búsqueda pasiva de casos en los enfermos con
  síntomas respiratorios prolongados que acuden a
  los servicios médicos.
• Búsqueda activa de los sintomáticos respiratorios
  en las personas incluidas en los grupos de alto
  riesgo, como
• - Personas con síntomas respiratorios de larga
  duración.
• - Contactos de enfermos tuberculosos.
• - Diabéticos, enfermos de procesos malignos,
  gastrectomizados, con insuficiencia renal o
  cualquier otra enfermedad debilitante.
• Inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos
  inmunosupresores
• Pacientes infectados por el VIH o enfermos de
  SIDA.
• - Residentes en hogares de ancianos, de
  impedidos físicos y mentales, reclusorios y otros
  de alta densidad poblacional.
• - Alcohólicos y Desnutridos.
• - Marginados sociales y Drogadictos.
• - Inmigrantes procedentes de áreas
  hiperendémicas de TB.

28
Fin de la Primera Parte