Sin ttulo de diapositiva

1
TAMIZACIÓN...
Una herramienta Epidemiológica para proteger
personas en peligro de daño
Facultad Nacional de Salud Pública. U.de A.
2
Contenido de la Presentación
1.
Bases teóricas de la Tamización
2.
Diferencia entre Diagnóstico y Tamización
3.
Pruebas de Diagnóstico y Tamización
4.
Programas de Tamización
5.
Valoración de pruebas de Tamización
6.
Análisis de Ejemplos
7.
Conclusiones
3
1.
Bases teóricas de la Tamización
4
SOPORTE TEÓRICO DE LA TAMIZACIÓN
1. Los problemas de salud son PROCESOS
DINAMICOS. Algunos momentos pueden ser
identificables
EXPOSICION
FASE PRE CLINICA
FASE CLINICA
Período de incubación
Signos y síntomas
Las intervenciones en fases preclínicas pueden
limitar la expansión del daño
5
Soporte teórico de la tamización
2. Los problemas de salud son MULTICAUSALES
La estructura multicausal es también
dinámica. Los factores de riesgo cambian a través
del tiempo.
Predisposición genética
Sedentarismo
Hipertensión Arterial crónica
Tabaquismo
Estrés
INFARTO DE MIOCARDIO
Cada factor contribuye al daño de una manera
particular
6
Soporte teórico de la tamización
3. Para cada factor y para cada expresión del
daño, pueden establecerse períodos prepatogénicos
diferentes
Infección por VIH
Infección primaria
Anticuerpos
t1
Candidiasis
t2
t3
t4
t5
TBC
t6
t7
t8
La historia natural de la enfermedad determina el
resultado de la observación
7
Soporte teórico de la tamización
4. De conformidad con el enfoque de riesgo, el
daño puede evitarse interrumpiendo la secuencia.
FACTOR A
FACTOR B
FACTOR C
t6
t7
DAÑO
t8
Mientras más pronto mejor !
8
SOPORTE TEÓRICO DE LA TAMIZACIÓN
5. Para optimizar la intervención, es necesario
identificar precozmente, en la población sana,
las personas en riesgo, antes de que se
manifieste el daño.
Cuáles proteger ?
La idea es examinar la gente mientras aún
parezca sana !
9
2.
Diferencia entre Diagnóstico y Tamización.
10
Qué es un diagnóstico ?
Analicemos este caso...
I. Dx.
1. Caries del 22
2. Efélides en región escapular derecha
3. Onicomicosis 2o Artejo derecho
4. Infección por VIH
5. Choque hipovolémico por penetrante a
corazón
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Diagnóstico...
Conclusión práctica que permite tomar decisiones
Los diagnósticos son resultados de procesos de
observación y análisis
Si el fenómeno es dinámico, el diagnóstico
también lo será.
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Diagnóstico
El valor de un diagnóstico depende de...
Su confiabilidad para dar cuenta del fenómeno
Su disponibilidad al momento de resolver
elproblema
Su utilidad para orientar la decisión apropiada
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Llegar a un DIAGNÓSTICO
Una taxonomía clara que defina el daño lo
diferencie de otros parecidos clasifique sus
variaciones.
Una intencionalidad (para qué medir ?)
Implica
Una metodología de observación
Un criterio fijo de observación (directa
o instrumental)
Peritazgo en el método
14
3.
Pruebas de Diagnóstico y Tamización
15
PRUEBA (TEST)
Conjunto de procedimientos de medición.
C u a n t i t a t i v a s
Pueden ser
C u a l i t a t i v a s
En ambos casos, sus valores suelen dicotomizarse

La característica buscada está presente
-
La característica buscada está ausente
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TIPOS DE PRUEBA
Clínica
DIAGNOSTICAS
Funcional
Laboratorio
Imagenología
Psiometría
DE TAMIZACIÓN
Histopatología
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PRUEBA DIAGNÓSTICA (GOLDEN TEST)
Conjunto de criterios y procedimientos de
medición, utilizado para DETERMINAR, de manera
confiable y operativa, el estado de salud de un
individuo o un grupo
Las pruebas de oro son seleccionadas convencionalm
ente por sus ventajas
No existe patrón para probarlas
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TAMIZACIÓN (SCREENING)
Identificación presuntiva de un defecto o
enfermedad no manifiesto, mediante procedimientos
que puedan ser aplicados rápidamente.
El proceso de tamización
Diferencia, entre personas aparentemente sanas,
aquellas probablemente sanas de las probablemente
enfermas.
No pretende ser diagnóstico.
US Commission on Chronic Illness. 1951
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TAMIZACIÓN (SCREENING)
Hoy es un tecnicismo epidemiológico con dos
significados
Prueba de tamización
Programa de tamización
20
PRUEBA DE TAMIZACIÓN (SCREENING TEST)
Conjunto de criterios y procedimientos de
medición, utilizado para separar aquellas
personas que muy probablemente tengan una
enfermedad, de aquellas que muy probablemente no
la tengan.
Una prueba de TAMIZACIÓN no pretende ser
diagnóstica
Personas con resultados positivos deben
considerarse sospechosas y remitirse a
servicios de diagnóstico y tratamiento
21
4.
Programas de Tamización
22
PROGRAMA DE TAMIZACIÓN
Conjunto de actividades de medición, análisis y
prestación de servicios, dirigido a seleccionar,
en una población, los individuos sospechosos de
presentar un problema de salud, con el fin de
canalizarlos a servicios apropiados de
diagnóstico y tratamiento.
Se tamiza para intervenir precozmente !!
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PROGRAMAS DE TAMIZACIÓN
Componentes
1. Definición del problema a tamizar 2.
Selección de la prueba de Tamización 3.
Valoración de la prueba de Tamización
(Prueba de la Prueba) 4. Diseño del programa de
Tamización 5. Aplicación de la prueba de
Tamización 6. Evaluación del programa de
Tamización
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CRITERIOS PARA TAMIZAR UNA POBLACIÓN
Es relativamente común
Es potencial o actualmente importante
El Problema
Es claramente diferenciable del No Problema
Debe ser precozmente vulnerable en alguna medida
La Prueba
Es admnistrativamente más ventajosa (segura,
simple o barata)
Es técnicamente aceptable
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PROGRAMAS DE TAMIZACIÓN
1. Definición del problema a tamizar

• Frecuencia y tendencia
• Magnitud
• Urgencia
• Vulnerabilidad
• Valoración social

Priorizar el problema
Definir operativamente el problema
En criterios claros y observables
Consenso de los expertos
Definir la prueba de oro
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PROGRAMAS DE TAMIZACIÓN
2. Selección de la prueba de tamización
Disponibilidad
Simplicidad
CRITERIOS
Seguridad
Costo
Aceptabilidad cultural
Propiedades Técnicas
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5.
Valoración de pruebas de Tamización
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PROGRAMAS DE TAMIZACIÓN
3. Valoración de la prueba de Tamización
(Prueba de la Prueba)
Conjunto de procedimientos técnicos dirigidos a
valorar la bondad de la prueba
1. Seleccionar la prueba a evaluar
2. Definir la Prueba de Oro (patrón de
comparación)
3. Conformar los grupos para el estudio
4. Comparar en cada grupo la prueba de oro y
la prueba a evaluar
5. Valorar las cualidades de cada una de las
pruebas
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EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
Criterios
VALIDEZ
CONFIABILIDAD Reliability Reproducibilidad
PRECISION ACCURACY
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
VALOR PREDICTIVO POSITIVO
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
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VALIDEZ
Grado en que la medición Mide Lo que pretende
medir
. Teórica o de constructo . De contenido .
De criterio
Los sesgos afectan la validez de la medición
31
VALIDEZ
Teórica o de Constructo
La medición es válida de acuerdo con los demás
elementos de la teoría que la sustenta
Ej. Si el daño cambia con la edad, la prueba
teóricamente válida debe cambiar con la edad
Last, John M. A dictionary of Epidemiology. IEA,
Oxford University Press. New York. 1983.
32
VALIDEZ
De contenido...
La medición es válida, si cubre todos los
valores posibles, de la variable a observar
Ej. Para tener validez de contenido, una medida
del estado funcional de salud debe cubrir
aspectos de la vida diaria, ocupacional, familiar
y social...
Last, John M. A dictionary of Epidemiology. IEA,
Oxford University Press. New York. 1983.
33
VALIDEZ
De criterio...
La medición es válida cuando coincide con un
criterio (estándar), presente o futuro.
Validez concurrente La medición y el criterio
coinciden. Ej El aspecto de herida infectada
coincide con el cultivo
Validez predictiva La medición predice el
criterio. Ej La prueba de aptitud predice el
desempeño
Last, John M. A dictionary of Epidemiology. IEA,
Oxford University Press. New York. 1983.
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REPETIBILIDAD
Repeatability, Reliability, Reproducibility
Grado de estabilidad en que la medición del
mismo evento, repite valores similares en
condiciones semejantes
La falta de repetibilidad obedece a
Divergencia de observadores Divergencia de
instrumentos Inestabilidad del fenómeno medido
Last, John M. A dictionary of Epidemiology. IEA,
Oxford University Press. New York. 1983.
35
PRECISIÓN
Exactitud, Precision, Accuracy
Grado en que una medición refleja el verdadero
valor del fenómeno (amplitud del intervalo de
confianza)
La precisión es función del azar Se controla
aumentando la muestra
Last, John M. A dictionary of Epidemiology. IEA,
Oxford University Press. New York. 1983.
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AFECTAN LA MEDICIÓN
Impericia
Sesgo de la observación
Error Humano
Sesgo de la toma de la muestra
Sesgo de la lectura
Sesgo de la interpretación (Resultados falsos y
border-line)
Normalización (estandarización)
Problemas Técnicos
Mala calidad de suministros
Desgaste y deterioro de equipos
Influencias Ambientales
Temperatura, humedad, horario, ruido
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ERRORES DE LA MEDICIÓN
Error Aleatorio (Error Estándar)
Diferencia (variabilidad) de las mediciones
alrededor del valor verdadero, debida al azar
Aumenta con
Muestras pequeñas Variabilidad del fenómeno
Afectan la precisión
38
ERRORES DE LA MEDICIÓN
Sesgos o errores sistemáticos
Diferencia sistemática entre las mediciones y el
valor verdadero, debida a problemas de diseño
Relacionados con
Adelanto diagnóstico (Lead -Time
bias) Notificación (Reporting bias) Recuerdo
(Recall bias) Selección (Selection bias)
Afectan la validez
39
Sesgo
Error Aleatorio
Imprecisión
Invalidez
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EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
Factores Críticos...
Qué mide ?
Como lo mide ?
Con qué lo mide ?
En qué condiciones se mide
Quién? a quién? cuándo? donde?
Para que lo mide ?
Qué tan buena es la medición ?
41
Evaluación de una prueba
Organización de la Información
Enfermos examinados
Sanos examinados
Examinados positivos
Examinados positivos
Parecen enfermos
Parecen enfermos
Examinados Negativos
Examinados Negativos
Parecen sanos
Parecen sanos
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EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
Organización de la Información
a Verdaderos positivos
ENFERMOS
SANOS
DE LA PRUEBA
b Falsos positivos

RESULTADO
c Falsos negativos
-
d Verdaderos negativos
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EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
Organización de la Información
SANOS
b
a Verdaderos positivos
ENFERMOS
DE LA PRUEBA
b Falsos positivos
RESULTADO

a
c Falsos negativos
d
-
c
d Verdaderos negativos
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EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
Sensibilidad....
Probabilidad de acertar cuando se aplica a
enfermos
ENFERMOS
SANOS
DE LA PRUEBA
RESULTADO
a
S

X 100
a c
-
Capacidad de la prueba para detectar como
enfermos a quienes lo son verdaderamente
45
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
Especificidad...
Probabilidad de acertar cuando se aplica a sanos
ENFERMOS
SANOS
DE LA PRUEBA
RESULTADO
d
E

X 100
b d
-
Capacidad de la prueba para detectar como SANOS a
quienes lo son verdaderamente. Capacidad para
descartar la enfermedad.
46
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
VALOR PREDICTIVO POSITIVO
Probabilidad de encontrar verdaderos
enfermos entre los positivos
ENFERMOS
SANOS
DE LA PRUEBA
RESULTADO
a
VPP

X 100
a b
-
Si el examen es anormal, qué probabilidad tengo
de estar realmente enfermo ?
47
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
Probabilidad de encontrar verdaderos sanos entre
los negativos
ENFERMOS
SANOS
DE LA PRUEBA
RESULTADO
d
VPN

X 100
c d
-
Si el examen es normal, qué probabilidad tengo
de estar realmente sano ?
48
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
PORCENTAJE DE POSITIVIDAD
Probabilidad de encontrar positivos en la
población
ENFERMOS
SANOS
DE LA PRUEBA
RESULTADO
a b

Pos
X 100
abcd
-
Al aplicar la prueba, cuántos saldrán
sospechosos ?
49
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
EFICIENCIA DE LA PRUEBA
Probabilidad de aciertos positivos y negativos
ENFERMOS
SANOS
DE LA PRUEBA
RESULTADO
a d

E f
X 100
abcd
-
Al aplicar la prueba, cuántos de los
resultados aciertan ?
50
6.
Análisis de Ejemplos
51
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
Tamización de Faringitis Estreptococcica
Alfa b-h
CRÍTERIO CLÍNICO VRS CULTIVO
CULTIVO
S
27 / 37 73

-
CLINICA
27
35
62
E
77 / 112 69

10
77
87
VPP
-
27 / 62 44
37
112
149
VPN
77 /87 88
Prevalencia estimada 37 / 149
25 Eficiencia (27
77) / 149 70
Fletcher, Hamann J Common Health. 1976 196-204
52
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
VALORACIÓN DE LA GLICEMIA CONTRA LA CURVA
Prevalencia estimada 1.5
Punto de corte de la glicemia 180 mg
CURVA

-
S
34 / 150 22.7
GLICEMIA

34
20
E
54
9830 / 9850 99.8
-
VPP
116
9830
9946
34 / 54 62.9
150
9850
10000
VPN
9830 / 9946 98.8
53
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
VALORACIÓN DE LA GLICEMIA CONTRA LA CURVA
Prevalencia estimada 1.5
Punto de corte de la glicemia 130 mg
CURVA

-
S
66 / 150 44.0
GLICEMIA

66
98
164
E
9752 / 9850 99.0
-
84
9752
9836
VPP
66 /164 40.2
150
9850
10000
VPN
9752 / 9836 99.1
54
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
VALORACIÓN DE LA GLICEMIA CONTRA LA CURVA
Prevalencia estimada 2.5
Punto de corte de la glicemia 130 mg
CURVA

-
S
110 / 250 44.0
GLICEMIA

110
97
207
E
9653 / 9750 99.0
-
140
9653
9793
VPP
110 /207 53.1
250
9750
10000
VPN
9653 / 9793 98.6
55
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA
VALORACIÓN DE LA GLICEMIA CONTRA LA CURVA
56
Conclusiones
7.
57
CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA IDEAL
Capta la presencia o ausencia del problema en
cuestión y no de otra situación
Valida
Sensible
Identifica el 100 de afectados
Especifica
Identifica el 100 de sanos
Precisa
Su error de medición es cero
Consistente Externamente
Sus resultados son repetibles
Viable
Socialmente deseada y aceptada
Técnicamente realizable
Factible
Financieramente realizable
La prueba ideal no existe
58
PRUEBAS DE ALTA SENSIBILIDAD
Indicaciones
Cuando los problemas son tratables
Para problemas graves que no pueden pasar
inadvertidos
Cuando no hay consecuencias desfavorables para
falsos positivos
59
PRUEBAS DE ALTA ESPECIFICIDAD
Indicaciones
Para no intervenir problemas graves que no
tienen tratamiento
Por la importancia sanitaria de saberse sano
Cuando hay consecuencias desfavorables para
falsos positivos
60
PRUEBAS EN SERIE
Indicaciones
Reducir costos, a expensas del ahorro en pruebas
subsiguientes.
Mejorar el Valor Predictivo Positivo de la
segunda prueba, pues aumentan la prevalencia en
el grupo tamizado
61
PRUEBAS EN PARALELO
Indicaciones
Cuando ninguna tiene una buena sensibilidad
Cuando las pruebas miden diferentes estudios del
problema
62
MEDICIÓN DEL NIVEL DE REPRODUCIBILIDAD
COEFICIENTE KAPPA DE CORRELACION ENTRE DOS
MEDICIONES
Proporción observada de los acuerdos que
pudieran lograrse, más allá del azar, si las
pruebas midieran lo mismo
Acuerdo observado más allá del azar
K

Acuerdo potencial más allá del azar
Acuerdo potencial más allá del azar
0
100
Acuerdo esperado por azar
Acuerdo observado mas allá del azar
DISCORDANCIA
63
COEFICIENTE KAPPA (K )
CONCORDANCIA OBSERVADA
CONCORDANCIA ESPERADA POR EL AZAR
64
MEDICIÓN DEL NIVEL DE REPRODUCIBILIDAD
VALORES DEL KAPPA
Porcentaje del acuerdo potencial en que las
pruebas miden lo mismo más allá del azar

Acuerdo perfecto Se obtuvo realmente todo el
acuerdo posible
1,0
Las pruebas NO miden lo mismo Todo el acuerdo se
da por azar
0.0
Desacuerdo El azar es mayor que lo observado
Negativo
C Concordancia E Esperada R
Real D Discordancia
65
COEFICIENTE KAPPA k
CO CONCORDANCIA OBSERVADA
DISCORDANCIA
Concordancia real mas allá del azar
CE Concordancia esperada por azar
DISCORDANCIA
100
0
Acuerdo potencial Mas allá del azar
ACUERDO QUE PUDIERA LOGRARSE SI LAS PRUEBAS
MIDIERAN LO MISMO
66
COEFICIENTE KAPPA k
Concordancia entre dos lecturas de Coprograma
0.50
Co
40 5 5

100
0.45
60x60 28x26 12x14

Ce
100 x 100
67
COEFICIENTE KAPPA k
CO CONCORDANCIA OBSERVADA
100
0
DISCORDANCIA
Concordancia mas allá del azar
CE Concordancia esperada por azar
DISCORDANCIA
100
0
0.50-0.450.05
Acuerdo potencial Mas allá del azar
100
1.00-0.450.65