Sesin Bibliogrfica 2066 Un ensayo clnico aleatorio sobre estrategias diagnsticas despus de resultado

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Sesión Bibliográfica 2066 Un ensayo clínico
aleatorio sobre estrategias diagnósticas después
de resultados normales en la ultrasonografía
venosa proximal con sospecha de trombosis venosa
profunda Comparación entre determinación del
dímero-D y ultrasonografía repetidaKearon C,
Ginsberg JS, Douketis J, Crowther MA, Turpie AG,
Bates SM, et al. A Randomized Trial of Diagnostic
Strategies after Normal Proximal Vein
Ultrasonography for Suspected Deep Venous
Thrombosis D-Dimer Testing Compared with
Repeated Ultrasonography. Ann Intern Med 2005
142 490-496.Revisado por Juan José Antón
Alvarez (juanjoan_at_hotmail.com)Miembro del Grupo
de Actividad Física y Salud de la semFYC
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• ANTECEDENTES
• La ecografía-doppler venosa compresiva es la
  técnica de elección actual en el diagnóstico de
  TVP (1,2). Cuando la vena proximal no se colapsa
  con maniobras de compresión, se considera de alta
  probabilidad el diagnóstico, mientras que una
  respuesta normal lo excluye con alta fiabilidad
  (1). La sensibilidad de esta técnica, sin
  embargo, se reduce en venas más pequeñas
  (distales) (1). Un 1-2 de pacientes en los que
  el estudio ultrasonogràfico es negativo
  inicialmente, desarrollan trombosis distales que
  se extienden en sentido proximal, por lo que en
  casos de sospecha, la eco-doppler debe repetirse
  en el plazo de una semana (1,2).

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• ANTECEDENTES (cont.)
• En los últimos años se está empleando la
  determinación del dímero-D (un producto de
  degradación de la fibrina) en el diagnóstico de
  TVP, sobre todo desde el punto de vista de su
  exclusión (niveles normales de dímero-D excluyen
  la TVP con alto grado de fiabilidad) (3,4,5).

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Es segura una estrategia para el diagnóstico de
  trombosis venosa profunda (TVP) basada en el
  empleo del dímero-D?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Se incluyeron en el estudio un total de 810
  pacientes con sospecha de TVP y resultados
  negativos en la ultrasonografía venosa proximal y
  que fueron atendidos de forma consecutiva en
  cuatro hospitales universitarios de Canadá.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Ensayo clínico aleatorio multicéntrico. De forma
  randomizada, 408 pacientes fueron asignados a ser
  sometidos a una determinación del nivel de
  dímero-D en sangre venosa. Los pacientes con
  resultado negativo del test del dímero-D no eran
  sometidos a ninguna otra prueba diagnóstica y no
  recibían tratamiento anticoagulante. Los
  pacientes con resultado positivo eran sometidos a
  venografía el mismo día. Si la venografía era
  positiva, recibían tratamiento anticoagulante
  durante tres meses. Si la venografía descartaba
  TVP, no se hacían más pruebas y no se
  administraba tratamiento anticoagulante.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• Los 402 pacientes restantes, no sometidos a
  determinación del dímero-D, fueron sometidos a un
  segundo estudio con ecografía venosa al cabo de
  una semana de la primera y no recibían
  tratamiento anticoagulante si esta segunda
  ecografía seguía siendo negativa.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• Casos de TVP sintomática diagnosticados
  inicialmente y casos de TVP sintomática
  desarrollados en los 6 meses de seguimiento tras
  la inclusión en el estudio.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Diecinueve pacientes del grupo del dímero-D
  (4,7) y 3 pacientes del grupo de repetición de
  ecografía (0,7) fueron diagnosticados
  inicialmente como TVP (plt0,001).
• Durante el seguimiento de los pacientes sin
  diagnóstico inicial de TVP, ocho pacientes del
  grupo dímero-D (2,1 IC950,9-4,0) y 5
  pacientes del grupo de repetición de la ecografía
  venosa (1,3 IC950,4-2,9) desarrollaron TVP
  (diferencia de 0,8 puntos porcentuales IC95
  -1,1 a 2,9 puntos porcentuales pgt0,2).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Se desarrolló una TVP en el 1 de los pacientes
  con resultados negativos en el test del dímero-D
  (IC95 0,2 a 2,8).
• Conviene destacar que 70 pacientes (8,6) se
  desviaron de los protocolos diagnósticos
  establecidos inicialmente, y 9 pacientes (1,1)
  tuvieron un seguimiento inadecuado.

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• No declarados.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• En pacientes ambulatorios con sospecha de TVP y
  eco-doppler inicialmente negativo a nivel de
  venas proximales, la determinación de dímero-D
  seguida de venografía en caso de resultado
  positivo y de ausencia de otras pruebas en caso
  de resultado negativo, tuvo resultados positivos
  y de seguridad muy aceptables, sin apenas
  diferencias con respecto a una estrategia basada
  en la repetición de la ultrasonografía al cabo de
  una semana de la primera.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• La determinación de los niveles de dímero-D,
  sobre todo por su elevado valor predictivo
  negativo, tiene un interés creciente en los
  últimos años en el diagnóstico de TVP. Los tipos
  de test son diversos y de diferente complejidad
  (ELISA, Test de aglutinación en látex,
  aglutinación de hematíes, etc.). En el presente
  estudio se ha utilizado un test de aglutinación
  de hematíes (simple RED), posiblemente uno de los
  de más alta especificidad de todos los existentes
  (en torno a un 75) y una sensibilidad de en
  torno al 85.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Kearon C, Julian JA, Newman TE, et al.
  Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis.
  McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines
  Initiative. Ann Intern Med. 1998128663-77.
• 2.Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of
  venous ultrasonography in the diagnosis of
  suspected deep venous thrombosis and pulmonary
  embolism. Ann Intern Med. 19981291044-9.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 3.Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Hunt BJ. Plasma
  D-dimers in the diagnosis of venous
  thromboembolism. Arch Intern Med.
  2002162747-56.
• 4.Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al.
  Evaluation of D-dimer in the diagnosis of
  suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med.
  20033491227-35.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 5.Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use
  of rapid D-dimer testing and estimation of
  clinical probability in the diagnosis of
  deep-vein trombosis systematic review. BMJ.
  2004329821.