Atelier Mdecins VIH et comorbidits session 1

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Atelier MédecinsVIH et co-morbidités(session 1)

• FacilitateursProf Salif Sow, MD, MSc,
  Internist Inf Dis, University Teaching Hospital,
  Sénégal
• Dr M van Vugt , MD, Int-infect Dis Spec,
  PharmAccess Foundation/CPCD/AMC, Pays-Bas

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Objectifs de cet atelier

• Obtenir des informations à jour sur le traitement
  de patients infectés par le VIH avec co-morbidité

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• Cas de Mme A

4
Cas de Mme A

• 23 ans, originaire de la Zambie
• VIH positive, fait connu depuis 3 ans
• Base de référence du CD4 est de 375 et à 6 mois
  260 cellules/µL
• Ne sest pas présentée en clinique au cours de
  lannée passée
• Actuellement hospitalisée vu
• Toux depuis 5 semaines, dyspnée depuis une
  semaine
• Fièvre
• Lésions de la peau
• Pas d appétit et perte de poids (-3 kg)

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Examen physique

• Femme maigre,
• lymphadénopathie généralisée
• Poumons crépitations inspiratoires et diminution
  des bruits respiratoires du côté droit
• Lésions de peau diverses

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Cas Mme A
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• Votre diagnostic différentiel?
• Tests dont vous aurez besoin ?

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Résultats du laboratoire

• Hb 13,5 g/dL, WBC normal
• Le foie ASAT 75 IU/L, ALAT 85 IU/L
• Crachat ?
• CD4 65/µL

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• Votre diagnostic et stratégie de traitement ?

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Diagnostic

• VIH, phase 4
• TB pulmonaire, crachat positif
• Maladie de Kaposi
• cutané
• Implication du poumon ??

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Votre stratégie thérapeutique ?

• Si lexamen microscopique des crachats est
• Positif pour des BAAR
• Négatif pour des BAAR

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Comment exclure une TB avant de débuter les ARV?

• Soyez vigilants chez les patients présentant une
  fièvre chronique, de la toux, des adénopathies,
  une perte de poids et une Hb lt 8 g/dL
• Radiographie du thorax, examen des crachats à la
  recherche de BAAR
• Ne retardez pas linitiation du traitement ARV
• si rien nest trouvé, mais surveillez de près

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Pourcentage de TBP confirmé par culture et/ou
prélèvement, par statut VIH

• Pays VIH VIH-
• Zambie (1990) 63 82
• Zambie (1993) 57 76
• Kenya (1992) 79 86
• BMJ 1990 301 412-415. Tuberc Lung Dis 1993 74
  191-194. Tuberc Lung Dis 1992 73 45-51.

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TB pulmonaireLa présentation dépend du stade du
VIH
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VIH et TB co-infection

• La TB est linfection opportuniste la plus
  fréquente chez les personnes VIH
• La TB peut se déclancher à tout moment au cours
  de la maladie VIH mais le risque va croissant
  avec la progression de la maladie
• Le VIH change la présentation clinique de la
  maladie plus extra pulmonaire, prélèvements plus
  souvent négatifs en cas de TB pulmonaire
• La TB est la cause majeure de décès auprès des
  personnes VIH et est associée à un taux de
  survie réduit des personnes VIH (jusquà 40
  des VIH en Afrique

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Type de TB en
fonction
du
nombre
de CD4
500 CD4
VIH précoce
Typique Tuberculose
200 CD4
Atypique
TBP
TBEP
VIH avancé
50 CD4
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Radiographie des poumons

• Anomalies souvent constatées dans des segments
  apicaux ou postérieurs du lobe supérieur ou
  dans des segments supérieurs du lobe inférieur
• Peut revêtir une apparence inhabituelle chez les
  personnes VIH-positives
• Ne peut confirmer le diagnostic de la TB

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La flèche pointe vers la cavité dans le lobe
supérieur droit du patient --découverte typique
chez un patient atteint de TB
19
Radiographie des poumons dun patient infecté par
le VIH, nombre de cellules CD4 lt 50 cellules/µl,
présentant une forme milliaire
Pneumonie interstitielle avec des opacités
interstitielles
20
Cas Mme A suite

• Débuter le traitement TB (4x)
• Débuter la prophylaxie par cotrimoxazole
• ARV ?Qui pourrait commencer et qui devrait
  attendre ?

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TB quand commencer?

• Traiter la TB et débuter ARV
• entre 2 8 sem.
• Traiter la TB et debuter ARV
• après 8 sem.
• Traiter la TB et réévaluer

• CD4 lt 200 ?
• CD4 200-350 ?
• CD4 gt 350 ?

Rappelez-vous le moment dinitier les ARV doit
se baser sur le jugement clinique. Pour les TB
extra-pulmonaires, le plus rapidement possible.
OMS 2006
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Cas Mme A suite

• Après 3 semaines de traitement TB
• Amélioration de létat clinique
• Absence de fièvre
• Prise de poids 1 kg
• Qui débuterait maintenant les ARV et qui
  attendrait ?

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Quel schéma thérapeutique choisiriez vous?

• 2 NRTIs Efavirenz
• 2 NRTI NVP
• 2 NRTI Lopinavir/r 400/400 mg
• 3 NRTIs
• Discuter les pour et contre de ces schémas
  thérapeutiques

24
VIH et traitement TB ? compliqué

• De nombreux ARV présentent dimportantes
  interactions médicamenteuses avec la Rifampicine,
  un pilier de la thérapie TB.
• 2 NRTIs EFV est généralement considéré comme la
  meilleure optionmeilleure dose encore à
  débattre(600 mg versus 800 mg chez patients gt 50
  kg)lOMS 2006 recommande dose fixe (600 mg)

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VIH et traitement TB ? compliqué

• OMS 2006 dose standard NVP peut être
  utiliséeMAIS vérifier sil y a
  hépatotoxicitéFaites TRÈS attention chez femmes
  avec CD4 gt 250 ? traitement avec NVP RIF
  seulement si femme doit commencer HAART et QUE
  NULLE autre option nest disponible

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VIH et traitement TB ? compliqué

• 3 NRTIs ? soucis concernant efficacité
  virologique inférieure
• Lopinavir/r 400mg/400mg ? sous optimale
  Rifampicine est un inducteur puissant de
  cytochrome p450, conduisant à de larges
  réductions de concentration PI LPV/r 400/400 mg
  nest PLUS recommandé (comme cétait le cas
  auparavant)

WHO guidelines 2006
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Cas suite

• Vous avez lintention de commencer AZT3TCEFV
• Pourtant, vous découvrez que Mme A est enceinte
  de 6 semaines
• Souvenez-vous quelle avait aussi un taux
  denzymes hépatiques élevée
• Qui attendrait et qui commencerait ?
• Au cas où vous commenceriez quel schéma
  thérapeutique à conseiller ?

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Commentaires

• Mme A a besoin des ARV pour sa propre santéSa
  grossesse nest pas une raison de reporter les
  ARV
• Contre-indication EFV pendant grossesse(premier
  trimestre)
• NVP largement utilisé dans les pays à ressources
  limitées faites attention à une augmentation de
  lhépatotoxicité pendant la grossesse

29
Commentaires

• LPV/r peut être utilisé pendant la grossesse mais
  sous optimal en combinaison avec traitement TB
• Abacavir ou Tenofovir (en 3 NRTI options) on ne
  sait pas beaucoup sur leffet de ces médicaments
  sur la grossesse

30
Cas suite

• Mme A commence
• AZT 3TC NVP
• Elle est surveillée de près pour hépatotoxicité
• Heureusement elle supporte bien la médication

31
Cas suite

• Mme. A se présente avec des léesions de peau?
• Votre diagnostic différentiel?

32
Cas suite

• Cest quoi, le maladie de Kaposi?

33
La maladie de Kaposi

• Cest un néoplasme vasculaire qui se caractérise
  par une prolifération de cellules endothéliales,
  des fibroblastes, des cellules de plasma et des
  cellules inflammatoires lymphoïdes, qui se
  manifeste surtout sur la peau, dans les organes
  viscéraux et au niveau des ganglions lymphatiques
  (LIN, 1998)

34
Maladie de Kaposi

• Courante lors des infections VIH lorsque CD4
  lt250µL mais peut aussi apparaître dans nimporte
  quelle phase de linfection VIH
• Causé par HHV8
• Évolution imprévisible qui peut varier dune
  maladie indolente à une maladie progressant
  rapidement
• Dans certaines régions subsahariennes de l
  Afrique, SK a atteint des proportions
  épidémiques, et les patients avec SIDA relaté au
  SK ont une charge tumorale élevée accompagnée
  dune progression rapide de la maladie
• SK sans lésion cutanée est rare 0-15

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Maladie de Kaposi? néoplasme multifocal

• Lésions mucocutanées
• Conjonctivité conjonctivité hémorragique
• Peau le plus fréquent sur la figure , les
  jambes, génitaux et les ganglions
  lymphatiques
• Lésions gastro-intestinales asymptomatiques ou
  ulcérations
• Orales surtout sur le palais souvent
  asymptomatiques
• Osophagiennes douleur extrême et dysphagie des
  lésions ulcéreuses
• Intestinales peuvent se présenter avec des maux
  atypiques de labdomen ou diarrhée
  sanglante, souvent diagnostiquées post
  mortem
• Lésions pulmonaires se présentent avec dyspnée
  ou hémoptysie

36

• En pratique comment vous pouvez diagnoser le
  maladie de Kaposi? Et comment vous pouvez
  classifier le sévérité de cette maladie?

37
Maladie Kaposi et diagnostic

• Le diagnostic est souvent cliniquement
• Les biopsies de la peau et autres tissues
  fournissent le diagnostic définitif
• Classifiée en deux groupes selon la gravité

38
Phases cliniques de Kaposi (Ttumeur,
Ssystémique)

• Phase T0Lésions uniquement sur la peau ou
  ganglions lymphatiquesou maladie orale minimale
  (SK simple, non-nodulaire restreint au palais)
• Phase T1Tumeur associée à ldème ou ulcération
  
• Phase S0Pas de symptômes B (fièvre inexpliquée,
  sueurs nocturnes gt10 perte de poids involontaire
  ou diarrhée gt 2 semaines)pas dhistoire dIO,
  pas de candidose orale
• Phase S1 Histoire dIO et/ou candidose orale,
  symptômes B présents

Lynen eo, AIDS 2005713-21
39
Meilleur traitement ?

• ARV ? (Schéma thérapeutique ?)
• Chimiothérapie ?
• ARV Chimiothérapie

40
Cas suite

• Quel sera votre stratégie concernant sa maladie
  Kaposi?

41
Traitement de la maladie de Kaposi

• Il ny a pas de traitement universel accepté par
  tous et efficace
• La décision de traitement dépend de la présence
  et de lintensité symptomatique et extra cutanée
  de la maladie, des phases cliniques, du statut de
  lhôte (CD4) et de la condition médicale générale

42
Traitement de la maladie de Kaposi

• La plupart, sinon tous les patients ayant la
  maladie de Kaposi devraient recevoir HAART
• Les régimes thérapeutiques HAART effectifs sont
  associés avec aussi bien une réduction dans
  lincidence de la maladie de Kaposi relaté au
  VIH que dans la régression du nombre et des
  dimensions des lésions existantes.
• Le traitement systémique est uniquement
  recommandé avec lésions graves et symptomatiques
  et peut sauver la vie
• Pas de guérison définitive

43
Traitement de la maladie de Kaposi dans un cadre
à ressources limitées

• T0S0 Commencer HAART, suivi après 6 mois. Si
  pas damélioration, choisir un régime
  thérapeutique basé sur
• les IP
• Si pas damélioration, débuter la chimiothérapie
• T0S1 Traiter les IO, puis commencer HAART, suivi
  après 6 mois. Si aucune amélioration,
  choisir un régime thérapeutique basé sur les
  IP. Si aucune amélioration, alors
  chimiothérapie
• T1S0 Commencer la chimiothérapie et HAART
• T1S1 Traiter les IO, ensuite commencer la
  chimiothérapie et HAART
• La chimiothérapie est administrée jusqu à
  atteinte dune réaction partielle ou complète.

Lynen eo, AIDS 2005713-21
44

• Cest quoi, la prognose de maladie de Kaposi?

45
Maladie de Kaposi

• Bon pronostic
• Lésions uniquement sur la peau/ lésions orales
  minimales
• Pas de symptômes B
• Mauvais pronostic
• Tumeur associée à ldème ou ulcérations
• Lésions considérables
• IO associées et /ou candidose CD4lt200
• Présence de symptômes B

46
Cas suite

• Deux mois après le commencement de HAART, la
  fièvre réapparaît
• Mme A se sent mal
• Elle nest plus enceinte, malheureusement elle a
  fait une fausse couche
• Quel est votre diagnostic différentiel et
  quallez vous faire?

47
Causes de détérioration clinique lors dun
traitement TB et HAART

• Syndrome de reconstitution immunitaire (SIRI,
  IRIS) ?
• Autres IO
• TB résistante aux anti-TB
• Adhérence
• Interactions médicamenteuses

48
(No Transcript)
49

• Conclusion Syndrome Inflammatoire de la
  Reconstitution Immunitaire (SIRI)Maladie de la
  Reconstitution Immunitaire (MRI)
• Quest ce que vous savez dincidence et du
  pathogenèse?

50

• Lincidence de SIRI ?
• Lincidence varie, chez certaines populations
  entre 11 - 45

51
Pathogénie du SIRI

• Pathogène préexistante dans le corps
• Peut se présenter avec nombre dinfections
  (cachées) mais surtout courante avec EPTB, le
  virus herpes et le CMV
• Manque initial de réactions immunitaires à cause
  dune déficience immunitaire
• Reconnaissance immunitaire et réaction après
  HAART
• Chez certains patients cela provoque une vive
  réaction inflammatoire accompagnée dune
  détérioration clinique

52
Pathogénie du SIRI

• Encore peu connu
• Plus fréquent chez patients avec base de CD4 (lt
  50-100 cellules/µL)
• Différents syndromes SIRI peuvent impliquer
  différents mécanismes immunologiques

53
SIRI - Pathogénie- une hypothèse
Aids res and Ther 2007429
54

• Parmi quelles sous populations co-infectées par
  le TB-VIH peut-on sattendre au SIRI ?

55
TB-SIRI

• Plus fréquent
• Après un rapide début dHAART (en moins de 6-8
  semaines après début du traitement TB)
• chez EPTB ou TB disséminée

Colebunders Int J Tuberc Lung Dis
200610946 Lawn AIDS 200721 (3)335
56
SIRI dans la co-infection TB VIH

• Les symptômes apparaissent en moyenne 2 semaines
  après le début du TT
• Les symptômes les plus fréquents sont - fièvre,
  adénopathie cervicale, adénopathie
  intra-thoracique
• Dautres manifestations incluent - cérébrite
  focale, -atteinte pulmonaire/épanchement
  pleural - hépato-splénomégalie
• La durée moyenne des symptômes est de 3 semaines

57

• Comment allez-vous vous y prendre dans ce cas?
• Discussion Continuer ou arrêter HAART ?Autres
  interventions?

58
TB VIH- SIRI stratégie

• Pas encore de directives prouvées disponibles
• Continuer HAART si toléré(mais sarrêter
  éventuellement si trop considérable !)
• Changer de schéma thérapeutique si nécessaire
• Continuer les médicaments TB

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TB VIH- SIRI stratégie

• Des agents non-stéroïdes anti-inflammatoires
  pourraient aider
• Ajouter des stéroïdes si nécessaire - surtout
  dans le cas dune dyspnée grave, TB méningite-
  haute dose de prednisone (1 mg/kg pour 1-2
  semaines, - suivi de doses graduellement
  diminuées)

60

• Cas de Mme A suite

61
Cas suite

• Mme A est rétablie de sa phase SIRI
• Le traitement TB est arrêté après 6 mois

62
Cas suite

• Elle décide ensuite de visiter sa ville natale
  dans lOuest du pays, près la rivière du Zambesi
• Elle y reste 2 mois et passe du temps avec sa
  famille

63
Cas suite

• Deux semaines après son retour, elle se présente
  chez vous parce quelle ne se sent pas bien
• Elle se plaint de douleurs et lésions
  articulaires
• Elle na plus dappétit , vomit et a de la fièvre
  
• Elle considère ne plus prendre ses médicaments
• Tout en considérant ses plaintes
• De quelle information additionnelle avez-vous
  encore besoin ?
• A quels aspects spécifiques faut-il faire
  attention lors dune examen physique?

64

• Autres plaintes spécifiques ?(p.ex maux de tête,
  rash, diarrhée.)
• Région paludéenne présence de moustiques?
• Prophylaxie antipaludéenne ?
• Autre ?

65
Examen physique

• Femme modérément malade
• RR 130/80, pouls 78 régulier, T 39 oC
• Peau pas de rougeurs
• État de conscience normal, pas de raideur de
  nuque
• Cur et poumons pas danormalités
• Abdomen pas danormalités

66

• Votre diagnostic différentiel et suite de votre
  démarche ?

67
Diagnostic différentiel

• Infection ?- Paludisme - Fièvre typhoïde -
  Abcès amibien - rechute TB - autre infection
• Une nouvelle phase SIRI?
• Toxicité médicamenteuse ?
• Autre ?

68
Lab

• Hemoglobine 6.5 mmol/L
• Thrombocytes 150
• ALT normal
• Frottis paludéen

69

• C/ Paludisme
• De quelle autre information avez-vous besoin et
  pourquoi ?

70
Informations supplémentaires nécessaires

• Type de paludisme ? ? P.falciparum vs P.vivax?
  choix de traitement diffère
• Signes de paludisme grave? ? choix de traitement
  peut différer
• Aucune crise précédente ? ? Pharmacorésistance
  ?
• Enceinte ? ? Maladie plus grave

71
Discuter sur l interaction entre le VIH et
le paludisme- est-ce que le VIH influence
lévolution du paludisme et vice versa ?
72
parasites paludéens contaminent les globules
rouges
VIH contamine CD4 T-cellules
Pas beaucoup dinteraction immunologique
73
Effets du VIH sur le paludisme
74
Rapports indiquant pas deffet HIV sur le
paludisme

• Fréquence basse de paludisme chez patients VIH en
  Côte dIvoire (Grant et al 1997)
• Pas de corrélation entre VIH et présence
  danticorps paludéens en RDC (Kashamuka et al
  2003)
• 2 études de cohorte en RDC nont pas constatées
  de différence entre le VIH ve et ve dans la
  densité parasitaire, dans les taux de paludisme
  clinique ou slide positivity taux parmi les cas
  de fièvre (Colebunders et al 1990, Greenberg et
  al 1991)

75
VIH?Paludisme

• Nécessité de distinguer
• transmission stable élevée (hyper- à
  holoendémique)
• Basse instable (hypo to mésoendemique)

76
Paludisme zones de haute transmission (1)

• Taux dinfection paludisme? parmi patients VIH
• Fréquence de maladie clinique (e.a. fièvre) ?
• Parasitémie plus élevée
• Particulièrement si numération CD4 basse

77
Brentlinger, P. E. et al. Arch Intern Med
20071671827-1836.
78
Numération CD4 basse et paludisme symptomatique
JID 2006193872
79
Paludisme zones de haute transmission (2)

• Mais
• Pas de mortalité accrue chez patients
• Pas deffet du VIH sur paludisme attribuable à la
  mortalité

Tropical Medicine International Health. 2005
10 894
80
Paludisme zones de basse transmission

• 2 fois plus élevé dans cas de paludisme graves
• 2-7 fois plus de risque de mortalité parmi
  adultes VIH co-infectés

81

• Quel est lefficacité du traitement du paludisme
  chez les patients VIH?

82
Traitement du paludisme chez les patients
infectés du VIH

• Moins effectif
• Plus de recrudescence (et réinfections)?
• Élimination plus lente des parasites et de la
  fièvre

83

• Que sait-on sur linteraction des ARV et des
  antipaludéens ?

84
Brentlinger, P. E. et al. Arch Intern Med
20071671827-1836.
85
Implications du traitement

• Cotrimoxazole favorable au VIH (activité
  antipaludéenne) mais peut ? résistance au SP
  (Menan et al 2001, Watera et al non publié)
• Chloroquine résistance accrue du paludisme, mais
  pourrait avoir un effet sur le VIH (Boelaert et
  al 2001, Savarino et al 2004)

86
Effet du paludisme sur le VIH
87
Le paludisme fait augmenter la charge virale
VIH(particulièrement avec nombre élevé de
cellules CD4)
Mais transitoire!

Kublin et al. Lancet 2005 365 233-240
88
Charges virales dans paludisme

• Paludisme aigu associé avec
• Charge virale 7 fois plus élevée chez patients au
  Malawi (Hoffman et al 1999)
• Augmentation transitoire chute après traitement
  antipaludéen
• Augmentations considérables des niveaux de base
  VIH ARN (Kublin et al 2002)
• Est-ce que ceci est important?

89
Charges virales dans paludisme

• Pour progression de la maladie?- probablement
  peu vu notre connaissance de la survie médiane
  avec VIH
• Pour transmission?

90
Transmission

• Effet du VIH sur le paludisme
• Pas de preuve directe
• Quels sont les effets du VIH et du cotrimoxazole
  sur les gamétocytes?
• Effet du paludisme sur le VIH
• Pas de preuve directe
• Augmentations de charges virales documentées
  mais est-ce important?
• Des hausses concomitantes du paludisme et du VIH
  en Afrique de lEst et du Sud mais pas en Afrique
  de lOuest

91
Au cas où Mme A aurait été enceinte quelles
auraient été les conséquences ?
92
Effet du VIH sur paludisme pendant
grossesse

• Toutes les femmes VIH enceintes courent un
  risque
• Risque accru de parasitémie, paludisme clinique,
  prise de drogues antipaludéennes, anémie (grave),
  hospitalisations et poids à la naissance bas.
• Interaction synergique sur lanémie et poids à la
  naissance
• Le VIH réduit lefficacité des traitement
  présomptifs intermittents (IPT)

93
Effet du VIH sur paludisme pendant
grossesse

• Indéterminé
• Augmentation de la charge virale périphérique et
  au niveau du placenta (fois 2, ajusté pour la
  numération de CD4) (Accroissement de 0.3 log)

94
Effet du paludisme sur VIH-MTCT?

• Encore moins évident,
• mais, les succès du MTCT ne devraient pas être
  interrompus par le paludisme attribuable à la
  mortalité infantile

MTCT Mother-to-child transmission(
transmission mère à enfant)
95
Conclusion

• Effet dune interaction entre morbidité et
  mortalité, dans deux sens, nest pas évident.
• Durant une grossesse il y a un effet négatif de
  linfection VIH sur la morbidité attribuable au
  paludisme.
• Besoin de confirmation pour tous les autres