Revue de MorbiMortalit RMM

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Revue de Morbi-MortalitéRMM
Thématiques Qualité - Gestion du risque- FMC-
Accréditation SujetEPP

• (Peut-être)Le truc pour scotcher un maximum de
  clinicien à une EPP

Edgar Kaloustian Service de médecine
interne-Endocrinologie. CH Compiègne Oct 2007
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Ambiance du sujet

• Genève le 1er avril 1868
• Monsieur le Procureur Général
• J'ai la douleur de vous annoncer que je viens
  de perdre une fille de 19 ans dont la mort a eu
  tout les symptômes d'un empoisonnement causé par
  l'ordonnance du médecin ou l'exécution du
  pharmacien.
• Désirant n'avoir rien à me reprocher et que le
  même cas ne se représente plus dans le canton. Je
  crois de mon devoir de vous en prévenir afin que
  la chose s'éclaircisse le plus promptement vu que
  l'ensevelissement devrait avoir lieu à 4 heures
  de cet après midi (très précise).
• Dans l'attente, recevez Monsieur le Procureur
  l'expression de ma haute considération.
• Patonier, 28 rue de Lausanne

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RMM nest pas la police des polices
Théâtre dopération un hôpital. Cible le
soignant.  Contact visuel,cible verrouillée
autorisation de tir ? 
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Transparence ou pas.Nous allons appliquer des
grilles de lecture pour analyser des situations
que le langage commun dénomme  drames 

• La caravelle Paris Ajaccio disparition des écho
  radar (missile militaire?) Secret Défense mais
  probable debriefing complet.
• Crash concorde cest la faute  à lautre 
  avion mais.
• Le concept de quasi collision.
• Et les trains qui arrivent à lheure ne cachent
  ils pas des dysfonctionnements?

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Freud consulting devant la RMM le réflexe primal
du médecin est de penser à lui seul.

• Jai fait ce quil fallait.
• Attends! On peut pas sauver tout le monde!
• Vont pas me donner des leçons de médecine, à moi!
• Surtout devant machin ou machinette!
• Je nai pas envie de me retrouver en slip devant
  tout le monde.
• Ne jamais avouer que lon sest peut être trompé.
• Les non médecins ne peuvent pas se mettre à notre
  place.

• En faitavais je bien évalué la situation?
• Ais je perdu du temps?
• Faudrait que je me connecte car ça je ne le
  savais pas.
• Etc

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Puis vient très vite la Réflexion- Raison

• En fonction des heures de vol du docteur.
• Le niveau de responsabilité.
• Limplication dans linstitution.
• La connaissance de la complexité du parcours
  patient.
• La curiosité intellectuelle.
• Les bénéfices possibles.
• Saméliorer.
• Les points.
• Naimerait pas que ça arrive à lui ,à un proche..

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RMM

• Un bref historique et rappel des bases
  théoriques? Non déjà fait Ok! Allons vers le
  concret donc!
• Nos choix
• Démarrer modeste.
• Éviter lexhaustivité compilatoire du moins au
  début.
• Organiser en amont.
• Être attractif et le faire savoir.

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Lexpérience du centre hospitalier de Compiègne
version Bêta

• A quel titre puis je madresser à vous sur ce
  sujet?
• MEE auprès de lHAS
• Conseil régional EPP.
• Une expérience de mise en place.
• Groupe erreur médicamenteuse fonctionnant depuis
  6 ans.
• Démarrage en Mars 2007.
• 6 séances sur 3 services.
• Cardiologie.2
• Medecine interne endocrinologie.2
• Médecine interne pathologie infectieuse.2

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Qui?

• Médecins, internes dun ou plusieurs service.
• Cadres infirmiers ,infirmière, AS concernés par
  lévénement?
• Observateur extérieur.
• Expert.
• Referant.
• Coordonnateur.
• Secrétaire.
• Administrationing.qualité.

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Quand? Ou?

• Convocation écrite après choix de date.
• Réserver une salle adéquate.

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Identifier les thèmes dentrée dans la RMM

• Décés
• Non attendus.(Médecine et cardio)
• Post coronarographie. (Cardiologie)
• Appel avec ou sans transfert vers la réa.
• Accident après geste invasif ou
  investigation.(Pct pleurale, PL, coloscopie
  etc..)
• Accident coro.
• Liste ouverte.

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Le film de la séance pour une observation

• Présentation de lhistoire avec les données
  utiles.
• Arrêt sur image.
• Retour en arrière.
• Précision requise.
• EX Qui était là, quel jour quelle heure?
• quelles conditions de travail?
• Croiser les infos.  
• Preuve tracesbiblio.

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Le film de la séance pour une observation

• Un chef dorchestre et de la discipline.
• Situation évitable?
• Pourquoi, pourquoi,pourquoi,pourquoi?
• Une synthèse de chaque cas avec extraction des
  données posant problème.
• Propositions collégiale, damélioration.

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Les résultats pour les 6 séances

• Participation(liste et signature)
• Médecins seniors 13
• Internes8.
• Cadre Inf5
• Inf5
• Ingenieur qualité1( 2 fois).
• Observations
• MI Endoc2
• MIPI4
• Cardio7

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Quelques exemples de support de la RMM version CHC

• Du texte façon observation clinique pour les
  services de médecine interne.
• Du préformaté pour la cardio avec la vidéo de la
  coronarographie.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Une observation illisible

• Mme RMT,79 ans. Admission la veille d'un jour
  férié. Hypertension artérielle, arythmie complète
  par ACFA, cardiopathie ischémique, prothèse de
  genou. Syndrome septique avec augmentation de la
  CRP. Suspicion première de pyélonéphrite avec
  arrière-pensée sur une hypothèse de foyer de la
  base gauche. Tachyarythmie rapide. L'examen
  clinique sensiblement négatif.
•  
• Données biologiques en faveur d'un syndrome
  inflammatoire ,d'une insuffisance rénale modérée
  (créatinine 130 micromôles). Discrète
  hypercalcémie à 2,68 millimoles.BNP gt 4000.
• Électrocardiogramme tachyarythmie par
  fibrillation auriculaire.
• Prises médicamenteuses Co-Tareg-Flécaine un
  demi comprimé trois fois par jour ,Lipanor.
•  
• L'heure d'arrivée aux urgences 18 h 57.
  Transfert en salle 22 h 45. Le diagnostic
  d'admission Suspicion de pyélonéphrite.
•  
• Le traitement Claforan 3 g par jour. Lovenox
  0,4. La patiente sera revue le lendemain
  matin,un jour férié examen clinique sans
  particularité. Apport liquidien 1 l de soluté
  physiologique. Débridât. Xprep. Confirmation dans
  les jours suivants d'une infection urinaire à
  l'origine de l'hospitalisation.
•  

•  
• Patiente revue le lendemain J3 examen clinique
  sans particularité. Dans la nuit, à 23 heures,
  tableau d'oedème pulmonaire aiguë décrit par
  l'infirmière. Appel direct de l'interne garde aux
  urgences (première garde de l'interne quelque
  jour après le changement d'interne semestriel).
  Après un conseil téléphonique (oxygénothérapie),
  arrivée rapide de l'interne. (L'interne concerné
  n'a pas participé à la RMM) Pression artérielle
  125/75. Saturation 88 . Oxygénothérapie
  chute de la saturation à 80 . Lasilix
  intraveineux 80 mg en bolus, aérosols et mise
  en route d'une perfusion continue de Risordan 1
  mg/heure. Électrocardiogramme tachyarythmie.
  Dégradation très rapide de l'état de la patiente
  avec arrêt cardio-respiratoire imminent,
  épuisement. Procédure d'appel 6700 en
  réanimation polyvalente (petits débat
  contradictoire entre les interlocuteurs en
  réanimation et l'interne problème de
  présentation des événements ?). Toutefois, arrivé
  très rapide des réanimateurs , sans mallette. Le
  chariot d'urgence était déjà dans le couloir du
  service. L'infirmière avait déjà préparé un
  matériel d'aspiration. Lors de l'arrivée des
  réanimateurs tableau d'arrêt cardio-respiratoire
  imminent intubation et ventilation rapide,
  descente en réanimation. Évolution Plusieurs
  épisodes de tachyarythmie en réanimation avec
  défaillances hémodynamiques. Amélioration de la
  situation en finale sous Cordarone avec retour en
  rythme sinusal.. Diagnostic oedème aigue du
  poumon sur une tachyarythmie.

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Version lisible

• Avis téléphoniqueDétresse respiratoire pour une
  Nlle interne. Noviciat.
• OAP pour linfirmière.
• Appel Réa selon procédure durgence.
• Discussion car description inadéquate de
  linterne.
• Arrivée réa. Imminence ACR. Prise en charge.
  Sejour en REAamélioration.

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Discussion illisible

• Discussion
•  
• Premiere question pouvait-on éviter l'accident
  hémodynamique ?
• De prime abord, aucun stigmate de décompensation
  dans les heures précédentes.
• 2.      D'un point de vue technique en peut poser
  le problème du maintien de la Flécaine comme
  antiarythmique en situation aiguë. Fallait-il
  prendre l'avis d'un cardiologue et changer de
  traitement antiarythmique ? la patiente semblait
  correctement oxygénée, sans hypokaliémie.
• 3.      Y avait-il une surcharge liquidienne? non
  à la lecture du dossier.
• Deuxième question est-ce que la procédure de
  sollicitation urgente du service de réanimation
  fut suivie correctement ?
• oui avec une hésitation de la part de l'interne
  de garde en raison de son noviciat à l'hôpital de
  Compiègne (quelques questions sur l'accueil des
  internes et linformation de ceux-ci sur les
  procédures urgences en théorie le service
  d'accueil d'urgence de l'hôpital les renseigne
  rapidement sur ce sujet dans les premiers jours
  de leur arrivée à Compiègne).
• En fait, l'hésitation était légitime l'interne
  se demandait s'il fallait se solliciter le
  cardiologue de garde ou le réanimateur de garde.
  Le choix du 6700 a été le plus efficace dans
  cette observation
•   Le reste de la prise en charge ne soulève pas
  de problème particulier.
• En synthèse

•  
• un problème médical concernant l'utilisation de
  la Flécaine chez un sujet âgé en insuffisance
  cardiaque. Un avis expert pourrait être sollicité
  sur ce sujet je suggère de croiser l'avis de
  plusieurs cardiologues à l'aide d'un
  questionnaire.
•  
• Durant la discussion et la présentation, il est
  apparu , de manière collatérale
• -que le chariot d'urgence n'était pas
  strictement à sa place habituelle (en l'occurence
  ce fut une chance supplémentaire pour la
  patiente).
•  
• -Il n'y a pas de signalisation précise et
  d'information pour toute infirmière, notamment
  nouvelle, sur la localisation de ce chariot
  d'urgence disponible uniquement pour les deux
  services du département de médecine interne. Il
  faut bannir la tradition orale. (On ne rappelle
  pas la procédure d'utilisation qui est en
  revanche, parfaitement codifiée et notamment le
  renouvellement du consommable et des instruments
  utilisés). -Revient encore le problème de la
  mallette de réanimation et d'un défibrillateur
  (le service de réanimation a commandé un
  défibrillateur portable voir RMM précédente
  une remarque analogue pour le bip de l'interne de
  garde qui est maintenant disponible mais
  toutefois il faudrait formaliser et strictement
  réglementer son utilisation pour éviter les
  remarques récurrentes il n'est pas rendu, il
  est perdu, il est déchargé... .
•  
• Propositions pratiques
•  
• -modifier la dénomination de l'appel à 6700
  arrêt cardio circulatoire en  urgence vitale
  immédiate pour éviter toute discussion
  contradictoire lors de l'appel sur le téléphone
  rouge. À débattre avec le service de réanimation.
• -Informer toutes les nouvelles infirmières à
  l'aide d'un document écrit sur la position du
  chariot d'urgence, son utilisation. Plus
  globalement un livret d'accueil du nouveau
  personnel soignant.
• -Poser le problème de la mallette de réanimation.
  Le problème du défibrillateur semble en cours de
  règlement (suivi sur cette affaire).
•  

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Version lisible de la discussion

• Evitable un médicament inadéquat sans certitude.
  Défaut davis cardiologique précoce.
• Linterne nest pas sûr delle mais décision
  adaptée, ne connaît pas lhôpital,vient
  darriver appel ACR? Contact REA? USIC? Sauvée
  par linfirmière.
• Chariot durgence.

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Évitables

• Certainement2 (anticoagulant,antiAGG)
• Peut être1
• NON10
• MAIS
• 1 seule
• avec un ZERO remarque

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Les remarques

• Individu.
• Jours fériés et lendemain du JF.
• Noviciat.
• Prescription informatisées vs orales.
• Défaut de traçabilité.
• Problème de procédure.
• Défaut daccès à une procédure écrite.
• Problèmes matériels nombreux.
• Transmission dinformation ,défaillante.
• Laxisme organisationnel.
• Décision darrêt de soins.

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Difficultées

• Secrétariat.
• Suivi des propositions.
• Les corrections.
• Chronos.
• Linitiation de nouvelles RMM dans dautres
  services4 candidats en stand by depuis 6
  moismais contexte Compiègnois particulier.

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RMM expert extérieur indispensable

• Véritable intérêt.
• Esprit déquipe renforçè.
• Souci damélioration de la sécurité.
• Boite à idées.
• Impression de faire partie dune équipe qui joue
  pour gagner.
• Réelle analyse.
• Réflexion métier,éthique.

• Règlements de compte. Déni.
• Défaut de EBM.
• Bataille de références.
• Culpabilisation.
• Réunionite techno-hospitalière.
• Fausses bonnes idées.
• Lassitude
• Consensus mou.