Prise en charge des pneumopathies en oncologie

1
Prise en chargedes pneumopathies en oncologie

• Traitements et données de la littérature
• Dr. Serge Alfandari
• Service de Réanimation et Maladies Infectieuses
• CH Tourcoing

2
Peu de particularités de la pneumonie chez le
cancereux

• La néoplasie nest quun des éléments
  dévaluation de la gravité de la pneumonie
• Pneumonies bactériennes
• Communautaires
• Nosocomiales
• Pneumonies virales
• Pneumocystose
• Mycoses invasives

3
Score de Fine calcul

• Démographie Points
• Hommes Age
• Femmes Age 10
• Vie en institution 10
• Comorbidités
• Néoplasie 30
• Hépatopathie 20
• Ins cardiaque 10
• Mal cérébrovasc 10
• Maladie rénale 10

• Examen physique
• Atteinte fonct sup 20
• F respi ? 30/mn 20
• TAS lt 90 mm Hg 20
• T lt 35C ou ? 40C 15
• F card ? 125/mn 10
• Biologie et imagerie
• pH lt 7,35 30
• Urée ? 11mmol/l 20
• Na lt 130 mmol/l 20
• Glyc ? 14mmol/l 10
• Ht lt 30 10
• Pa02 lt 60 mm Hg 10
• Ép pleural 10

4
Score de Fine

• classe points mortalité
• II  ? 70 0,6 0,7
• III 71-90 0,9 2,8
• IV 91-130 8,2 9,3
• V gt 131 27 31

5
Neutropénie fébrile

• Polynucléaires neutrophiles
• lt 500 mm3 ou attendus lt 500
• Fièvre température orale
• gt383 1 fois ou gt 38 gt 1h

IDSA, CID 200234730-51
Bodey, Ann Int Med,196664328-40
6
Faible risque dinfection sévère chez le
neutropénique
IDSA, CID 200234730-51
7
Principaux éléments

• Pneumonies bactériennes
• Communautaires
• Nosocomiales
• Pneumonies virales
• Mycoses invasives
• Pneumocystose

8
Bases de lantibiothérapie

• Pénétration pulmonaire
• Bonne pour les bêta-lactamines
• Excellente pour les fluoroquinolones et les
  macrolides
• Mauvaise pour les aminosides
• Très mauvaise pour la vancomycine
• Bactéricidie
• Concentration dépendante aminosides et
  fluoroquinolones
• Temps dépendante Bêta-lactamines et vancomycine
• Effet post-antibiotique
• Aminosides et fluoroquinolones
• Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre
  BGN et P. aeruginosa

9
Pneumonies communautaires Consensus 2006 (MMI,
sous presse)

• Messages clés
• Pas déchec de lamoxicilline, même sur les PRP
• Pas de macrolide si pneumocoque
• Pas de quinolone antipneumococcique si prise de
  quinolone dans les 3 mois
• Elargir le spectre si comorbidités
• Désescalade selon microbiologie

10
Pneumonies communautaires Consensus 2006 (MMI,
sous presse)

• PAC non sévère en ambulatoire et comorbidités
• Amoxicilline ac clavulanique 1 g 3/j PO
• PAC non sévère à l hôpital (SAU ou médecine)
  sujets avec comorbidités
• Arguments en faveur du pneumocoque
• Amoxicilline 1 g 3/j PO/iv
• Pas d arguments en faveur du pneumocoque
• Amoxicilline ac clavulanique 1 g 3/j PO/IV ou
  céfotaxime 1 g 3/j iv ou ceftriaxone 1 g/j iv ou
  FQAP PO (lévofloxacine 500 mg 1 à 2/j ou
  moxifloxacine 400 mg/j)

11
Pneumonies communautaires Consensus 2006 (MMI,
sous presse)

• PAC sévère à lhôpital (USI ou réanimation) si
  comorbidités
• Le traitement antibiotique doit débuter avant H4
  de ladmission
• Céfotaxime 1-2 g 3/j perfusion iv ou ceftriaxone
  1-2 g/j iv
• ET FQAP (lévofloxacine 500 mg 2/j) iv
• Sujets avec comorbidités ayant reçu des
  ß-lactamines dans les 30 jours
• Evaluer besoin de prise en compte du pseudomonas
• Pipéracilline-tazobactam 4 g 3/j iv ou imipénème
  1 g 3/j iv ou céfépime 2g x 2/j iv
• ET un aminoside
• Et un antibiotique actif sur les germes
  intracellulaires (macrolide ou fluoroquinolone)

12
Pneumonies communautaires Consensus 2006 (MMI,
sous presse)

• Désescalade
• Pneumocoque amoxicilline 1 g 36/j iv
• Légionellose FQAP plus (macrolide ou
  rifampicine).
• La durée de lassociation est de cinq jours.
• Si deux antigènuries légionelle négatives à 48
  heures dintervalle C3G seule (sauf tableau
  typique de LP).
• Si pas de documentation microbiologique
• poursuivre lassociation initiale.
• Durée du traitement
• durée classique du traitement 7 à 14 j (moyenne
  dix j)
• Réduction de durée probablement possible

13
Pneumonies nosocomiales

• Prendre en compte
• Ecologie bactérienne locale
• Hôpital
• Service
• Patient
• Colonisation ou infection antérieure par BMR
• Durée de lhospitalisation antérieure
• Antibiothérapies antérieures

14
Pneumonies nosocomiales

• Pneumonie précoce (lt 7 j)
• Id PAC sévère
• Pneumonie tardive (gt 7j) ou fdr BMR
• Bêta-lactamine anti-pseudomonas cefipime,
  ceftazidime, pip-taz, imipenem
• ET aminoside (5j) ou ciprofloxacine
• /- la vancomycine ou Linezolid si risques de
  SARM
• Prise en compte Legionelle si fdr (CTCD, greffe)
  et/ou Ag urinaire
• Adaptation secondaire après identification du
  germe responsable

Antibiothérapie probabiliste des états septiques
graves. Conférence dexperts SFAR, SRLF, SPILF
Elsevier 2004
15
Durée de traitement optimale des pneumonies
nosocomiales
Conclusion 8j pour toutes les bactéries sauf
Pseudomonas, Stenotrophomonas et Acinetobacter
Chastre J et al. JAMA 2003
16
Fièvre chez le neutropénique Antibiothérapie
Orale

• Intérêts
• Diminution de lutilisation des dispositifs
  vasculaires centraux
• Facilite la prise en charge ambulatoire
• Réduit les coûts
• 2 grandes études randomisées (Kern et al. N Engl
  J Med 1999 et Freifeld et al N Engl J Med 1999)
• Patients à faible risquehospitalisés
• Amox-ac. clav ciprofloxacine équivalent à des
  traitements de référence (ceftriaxone
  amikacine, ceftazidime)
• Durée médiane de neutropénie 4j dans les 2 bras
  pour le 1er essai, 3,4j et 3,8j pour le 2d
• ne valident pas la stratégie  externe  mais
  seulement la stratégie orale

17
Germes inhabituels

• Nocardia
• Rare 8 cas / 11 ans
• Bordeaux, infection ou colonisation et néoplasie
  (Moiton et al, MMI 06, sous presse)
• Mycobactéries
• BK contage, contexte
• Atypiques
• Toxoplasmose

18
Grippe

• Traitement par INA recommandé dans les 48 heures
  suivant les symptomes
• Oseltamivir 75mg/12h 5j
• si la personne est à risque de grippe compliquée
  .
• gt 65 ans ou
• Pathologies suivantes
• affections bronchopulmonaires chroniques,dont
  asthme
• dysplasie bronchopulmonaires et mucoviscidose
• cardiopathies congénitales mal tolérées
• insuffisances cardiaques graves et
  valvulopathies graves
• néphropathies chroniques graves,syndromes
  néphrotiques purs et primitifs
• drépanocytoses, homozygotes et doubles
  hétérozygotes S/C thalassodrépanocytoses
• DID et DNID non équilibrés par le seul régime
• déficits immunitaires cellulaires
• lt 18 ans et aspirine au long cours (Kawasaki,
  arthrite chronique juvénile).

SPILf, MMI 2005
19
Autres virus

• HSV/VZV
• En cas de primoinfection
• Aciclovir 10 mg/kg/8h iv
• CMV
• Ganciclovir 5 mg/kg/12h
• Foscarnet 90 mg/kg/12h
• Cidofovir 5mg/kg/sem
• VRS (ribavirine ? Ac monoclonaux ??), adenovirus
  (ribavirine, cidofovir ?).

20
Pneumocystose

• Peu fréquente (MD Anderson CC)
• 80 cas de 1990 à 2003
• 1/3 tumeurs solides
• Première intention
• TMP-SMX (cotrimoxazole) PO/IV TMP 15 mg/kg/j et
  SMX 75 mg/kg/j (Max 6 cps Bactrim Forte ou 12
  amp. Bactrim IV)
• Deuxième intention
• Pentamidine IV 34 mg/kg/jour
• Atovaquonee Orale 250 mg/8 heures

21
Mycoses invasives

• Aspergillus
• Meilleurs taux de survie à S12
• Voriconazole monotherapie 72 (NEJM 02)
• Ambisome 3mg/kg (vs 5mg/kg)72 (Ambiload ASH
  05)
• Ambisome 3 mg/kg caspofungine 100 (Combistrat
  ISHAM 06, 1ère étude randomisée dassociation
  antifungique)
• Candida
• Pneumonies extremement rares
• Colonisation au LBA fréquentes, ne justifiant pas
  dun traitement
• Autres mycoses exceptionnelles
• Mucor, fusarium, scedosporium, cryptococcose.