Signes vocateurs de mningite chez le nourrisson Clinical signs of meningitis in infants

1
Signes évocateurs de méningite chez le
nourrissonClinical signs of meningitis in infants

• Prof. Jean-Christophe Mercier
• SAU pédiatrique
• Hôpital Robert Debré - Paris

2
La fièvre, un symptôme fréquemment rencontré aux
Urgences pédiatriques
SAU pédiatrique Robert Debré 66,565 passages en
2007 46.183 consultations médicales 14
méningites à entérovirus, 4 méningites
bactériennes
3
Prise en charge des nourrissons lt3 mois avec une
fièvre gt38,0C sans point dappel clinique
Nourrisson sans facteurs de risque ni de signes
septiques
Oui
Non

• Hospitalisation
• NFS CRP/PCT
• Hémoculture
• ECBU
• PL
• Antibiotiques iv

Prise en charge ambulatoire (SAU?)

• Option 1
• Hémoculture
• ECBU
• PL
• Ceftriaxone 50mg/kg iv
• Ré-évaluation 24h plus tard

• Option 2
• ECBU
• Ré-évaluation

Ré-évaluation des nourrissons sans facteurs de
risque

• Hémoculture
• Hospitalisation pour bilan infectieux
• Ceftriaxone iv 50 mg/kg/24h

• ECBU
• Fièvre persistante hospitalisation AB iv
• Apyrétique antibiotiques ambulatoires

Critères dabsence de facteurs de risque

• Critères cliniques
• BP antérieurement
• Apparence non septique
• Pas de foyer infectieux clinique

• Critères biologiques
• GB 1.500-15.000/mm3,
• ECBU
• CRP lt10 mg/L, PCT lt0,5 µg/L

Baraff LJ et al. Practice guidelines. Pediatrics
1993 921-11
4
Diagnostic final chez 3.066 nourrissons lt3 mois
fébriles
pourcentage des hémocultures faites
Pantell RH, et al. JAMA 2004 2911203-1212.
5
Facteurs prédictifs de bactériémies et/ou
méningites bactériennes
6
Prise en charge des nourrissons âgés de 3 mois à
3 ans avec une fièvre sans point dappel clinique
Enfant avec aspect septique?
Non
Température gt39,0C?
Oui
Oui
Non

• BU/ECBU
• Garçons non-circoncis et lt6 mois
• Filles lt 2 ans
• Radio de thorax
• Dyspnée, tachypnée, râles, diminution MV
• Wheezing pathologie virale
• Hémoculture
• Option 1 tous les enfants avec fièvre gt39C
• Option 2 Tgt39C et GBgt15.000/mm3
• Antibiotiques
• Option 1 tous les enfants avec fièvre gt39C
• Option 2 Tgt39C et GB gt15.000/mm3
• Paracétamol 15mg/kg/4-6h si Tgt39,0C
• Ré-évaluation à 24-48h
• Hémoculture gt Admissions pour AB iv
• ECBU gt AB iv en ambulatoire

• Pas dexamens
• Pas dantibiotiques
• Paracétamol
• Ré-évaluation si
• fièvregt48h ou
• aggravation

Baraff LJ et al. Pediatrics 1993 921-11 Ann
Emerg Med 2000 33602-14
7
Signs of meningeal irritation at the PEDHow
often bacterial meningitis?
Oostenbrink R, et al. Pediatr Emerg Care 2001
17161-4
8
Clinical signs on admission of 159 children with
pneumococcal meningitis
Casado-Flores J, et al. Eur J Pediatr 2006
165285-9.
5 regions of Spain 1998-2002
9
Acute bacterial meningitis is a common cause of
convulsive status epilepticus with fever
May 1, 2002 April 30, 2004 North London
Hospitals 176 first episode of CST (17-23
episodes p.100,000/yr) 56 prolonged febrile
seizure 11 had bacterial meningitis Case fatality
3
Chin RFM et al. Lancet 2006 368222-9
10
Clinical recognition of meningococcal disease in
children and adolescents

• Fever
• Sepsis
• Mental status
• Meningism
• Purpura

• From 1/12/1997
• to 28/2/1999
• 448 children
• 103 deaths
• 345 survivors
• 373 confirmed
• cases in UK

Lancet 2006 367397-403
11
Cumulative proportion of children developing
clinical features during the course of
meningococcal disease
Extremity pain and refusal to walk in children
with meningococcal disease. Pediatrics 2002
110e3
Lancet 2006 367397-403
12
Age-specific frequency of clinical features of
meningococcal disease before hospital admission
13
Que recommander chez un nourrisson fébrile?

• Lincidence dune bactériémie et/ou de méningite
  bactérienne est plus élevée dans le premier mois
  de vie
• SAU pédiatrique pour NFS CRP/PCT hémoculture
  ECBU PL
• Céfotaxime 100mg/kg/12h iv vs. surveillance
  (UHCD)
• Lincidence dune bactériémie et/ou de méningite
  bactérienne est faible chez les nourrissons âgés
  gt1 mois qui ont un aspect clinique rassurant et
  une fièvre modérée (lt38,5C)
• Pas dantibiotiques
• Surveillance ambulatoire (consultation vs. suivi
  par téléphone)
• Utilité des TDR des virus respiratoires à évaluer
• Toute suspicion de méningite (plaintif,
  inconsolable, hypotonique, bombement de la
  fontanelle) doit faire réaliser une PL et débuter
  une antibiothérapie en urgence.
• Une suspicion de sepsis sévère (tachycardie,
  extrémités froides) doit faire débuter une
  antibiothérapie (ceftriaxone 80mg/kg dès le
  domicile) et un remplissage vasculaire (S. physio
  20ml/kg x3) par SMUR ou au SAU pédiatrique PL
  après stabilisation hémodynamique