Actualits des Sarcomes

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Actualités des Sarcomes

• Michèle TJEAN

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Références

• NCCN (National Comprehensive Cancer Network)
  Clinical Practice Guidelines in Oncology
  v.1.2005
• ONCORA Centre Léon Bérard - LYON

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Introduction (1)

• Les sarcomes constituent un groupe complexe de
  tumeurs rares dorigine mésenchymateuse
• On les divise en 2 catégories
  1. Sarcomes des tissus mous (STM)
  issus de graisse, muscles,nerfs, vaisseaux
  sanguins et autres tissus conjonctifs
  2. Ostéosarcomes

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Introduction (2)

• Ils correspondent à 1 des tumeurs chez ladulte
  et à 15 des tumeurs chez lenfant
• Une radiothérapie préalable est un facteur de
  risque important
• Leur taille varie selon leur localisation (les
  plus grosses tumeurs sont proximales)
• Lexérèse chirurgicale est le traitement
  principal des STM

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Histologie

• Plus de 50 sous-types différents sont décrits
• Les plus fréquent sont histiocytofibrome malin,
  liposarcome, leiomyosarcome, sarcome  non
  classé , sarcome synovial, schwannomes malins

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Métastases

• Poumons 63
• Tissus mous 10
• Os
• Multiples 15
• Foie et péritoine pour les sarcomes de la cavité
  abdominale

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Principes de chirurgie
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La chirurgie est le traitement de base des STM
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Principes de chirurgie

• Lobjectif est le contrôle local maximum avec
  marges optimales une reprise chirurgicale est
  parfois nécessaire
• Le but est aussi de préserver la fonction avec un
  minimum de séquelles ( limb sparing )
• Si la tumeur nest pas opérable, elle peut le
  devenir après un traitement néo-adjuvant (RT ou
  CT)

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Principes de chirurgie (2)

• Lanalyse histologique des biopsies et pièces
  opératoires doit être confiée à des experts
  (classification, étude des marges)
• Laccès aux techniques de cytogénétique et de
  biologie moléculaire est souhaitable
• La biopsie à laiguille ou incisionnelle doit
  respecter larchitecture de la tumeur (le moins
  possible mais assez)

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Principes de chirurgie (3)

• Sur base du bilan initial, on définit 3
  catégories
  1. Les tumeurs
  opérables
  2. Les tumeurs inopérables ou partiellement
  opérables
  3. Les tumeurs métastatiques

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Facteurs pronostiques

• Précocité du diagnostic
• La taille de la tumeur influence directement le
  risque de récidive locale et de généralisation
• Localisation les extrémités ont un meilleur
  pronostic
• Expérience de léquipe soignante

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Facteurs pronostiques (2)

• La taille de la tumeur 80 de survie à 5 ans si
  lt5 cm, 40 si gt15 cm
• Le grade histologique remplacé par la nécrose
  tumorale et lexistence dembols tumoraux
  intravasculaires
• La qualité de lexérèse tumorale
• La survenue de métastases
• La recidive locale ( 6 a 30 des cas)

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Classification

• Membres - extrémités
• Rétropéritonéal
• Intra-abdominal
  GIST ( Tumeurs stromales)
  
  autres
• Tumeurs desmoïdes

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Grade histologique

• De G1 à G4 en fonction du degré de
  différenciation
• High grade / Low grade

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Stades définition

• Stade I G1-2, T1a,b, T2a,b, N0 M0
  ( T1 lt 5 cm, a superficielle
  b profond )
• Stade II G3-4, T1a-b, T2a, N0 M0
• Stade III G3-4, T2b, N0 M0
• Stade IV Gx Tx N1, M0 ou Gx Tx Nx M1

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Stades I et II

• Stade IA G1 / G2, T1a / T1b, N0 M0
• Stade IB G1 / G2, T 2a, N0 M0
• Stade IIA G1 / G2, T2b, N0 M0
• Stade IIB G3 / G4, T1a / T1b, N0 M0
• Stade IIC G3 / G4, T2a, N0 M0

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Survie à 5 ans

• Stade I 90 (86)
• Stade II 81 (72)
• Stade III 56 (52)
• Stade IV 10 20

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Généralités

• Bilan diagnostique et thérapeutique
• Bilan dextension loco-régional et général

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Les extrémités
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Traitement

• QUESTIONS
• 1. Une chirurgie radicale est-elle possible?
• 2. Sagit-il dune tumeur inopérable?
• 3. Sagit-il dune tumeur opérable mais la
  chirurgie ne sera pas radicale?
• 4. La tumeur est-elle métastatique demblée?

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Surveillance
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Principes de radiothérapie
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Principes de radiothérapie

• La radiothérapie ne remplace pas la chirurgie et
  nest pas un substitut pour une résection
  suboptimale
• La dose habituelle de la RT externe
  pré-opératoire est de 50 Gy

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Radiothérapie pré-opératoire  Pro 

• Diminution du volume à traiter
• Diminution du risque densemencement
  peropératoire
• Développement dune pseudocapsule épaisse et
  acellulaire qui facilite la résection et diminue
  le risque de rechute locale

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Radiothérapie pré-opératoire  Con 

• Compromet la cicatrisation de la plaie
  chirurgicale
• Un chirurgien plasticien doit souvent participer
  à lintervention pour limiter les dégâts
  esthétiques
• Un délai de 3 à 6 semaines est nécessaire entre
  RT et chirurgie pour diminuer limpact sur la
  cicatrisation

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Radiothérapie adjuvante

• Rendue souvent nécessaire par la proximité des
  STM avec des os, des nerfs, des vaisseaux
• Mise en place de clips pour repérer les endroits
  à risque de récidive
• Brachythérapie 12 à 20 Gy
• Radiothérapie peropétratoire 12 à 16 Gy

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Radiothérapie externe adjuvante

• Close margins 10 à 14 Gy
• Microscopically margins 16 à 20 Gy
• Grossly margins 20 à 26 Gy

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Rôle du traitement adjuvant?

• 1. Sarcome au stade I totalement réséqué
  ? Surveillance
• 2. Stades II et III
  ?Surveillance
  
• Ou ? Chimiothérapie adjuvante

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Principes de chimiothérapie
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Agents chimiothérapiques

• Doxorubicine
• Ifosfamide
• Dacarbazine
• Doxorubicine liposomiale
• Gemcitabine
• Docétaxel

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Combinaisons

• AIM (Doxo, Ifo, Mesna)
• MAID (Mesna, Doxo, Ifo, Dacarbazine)
• AD (Doxo, DTIC)
• Gemcitabine/ docétaxel

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Chimiothérapie adjuvante
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Chimiothérapie néo-adjuvante
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Tumeurs rétropéritonéales
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Sarcome intra-abdominal
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GIST ( Tumeurs stromales)
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GIST

• Tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du
  tractus GI
• Incidence 10 à 20 pour 1 million

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Le KIT

• Le pronostic des GIST a changé profondément apres
  la découverte du KIT
• Cest un récepteur de type III pour la tyrosine
  kinase
• Le KIT est le promoteur biologique des tumeurs
  CD117

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Les Tyrosines Kinases

• Ce sont des enzymes intracellulaires qui
  attachent les groupes phosphates sur la tyrosine
  amino acide
• Le processus de phosphorylation a 2 fonctions
  primaires
  1. Molecular on-off switch
  2. Support servant a
  attacher entre elles des protéines cellulaires

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TK P

• Stimule en cascade dautres réactions
  enzymatiques
• Cest un évènement qui précède les réactions en
  chaîne à lintérieur de la cellule qui seront
  responsables de multiples phénomènes
• Elle participe à un complex signaling system qui
  transfert les informations de lextérieur de la
  cellule à son noyau

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Les récepteurs des protéines tyrosine kinase

• Ils présentent 3 domaines
  1. Un domaine extracelulaire ( ligand
  binding domain )
  2. Un domaine transmembrannaire
  3. Un domaine
  intra-cellulaire

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Imatinib mesylate ( GLIVEC )

• 50 de réponses objectives dont 5 de RC
• 30 stable disease
• 80 de réponses dans un délai moyen de 4 mois
• 10 des patients présentent une résistance
  primaire et 20 une résistance secondaire,

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Développement de résistance

• Le gène c-kit présente une mutation de lexon 11
  ou de lexon 9 qui est moins stable que la
  première
• Acquisition dune nouvelle mutation c-kit
• Amplification ou réactivation du gène c-kit
• Perte du récepteur et acquisition dun autre
  récepteur tyrosine kinase

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Diagnostic du GIST

• Ce sont des tumeurs friables ( risque de
  dissémination)
• Les biopsies éliminent un autre diagnostic (NHL)
• Elles sont nécessaires avant un Rx néo-adjuvant
• Immunohistochimie marqueur CD117
• Biologie moléculaire à la recherche du c-kit
  mutant

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Glivec

• Il est plus efficace
  1. En labsence danémie
  2. En
  cas de bon EG
  3. Dans les GIST gastriques
  4. En cas de métastases
  hépatiques
• Place de la chirurgie des lésions résiduelles?
• Autres sarcomes (dermatofibrosarcome protuberans
  métastatique)
• En traitement adjuvant? (taille et nombre de
  mitoses)

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Past, present and future
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Traitement

• La radiothérapie est utile dans certains cas
• La chimiothérapie conventionnelle joue une rôle
  mineur
• Les nouvelles thérapeutiques   ciblées 
  (translational therapy) joueront sans doute un
  rôle plus important

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Imaging
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Future?
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