Les thromboses des vaisseaux abdominaux

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Les thromboses des vaisseaux abdominaux

• Dr C Bradstreet
• Groupe détude de la thrombose
• 29 janvier 2006

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(No Transcript)
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La thrombose veineuse mésentérique

• 5-15 des ischémies mésentériques
• Veine mésentérique supérieure
• Primaire ou secondaire
• (25) (75)
• État dhypercoagulabilité déclanché ou aggravé
  par un phénomène tel quune pancréatite,
  chirurgie

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La thrombose veineuse mésentérique

• Clinique
• Dépend de la taille du thrombus
• Dépend de la taille du vaisseau impliqué
• Dépend de lextension de lischémie au travers de
  la paroi intestinale
• Dépend de la vitesse dobstruction du vaisseau
• Aigue (symptômes brutaux)
• Sub-aigue (symptômes évoluant depuis plusieurs
  jours)
• Chronique

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La thrombose veineuse mésentérique

• Clinique
• Douleur abdominale
• Médiane
• Coliques
• Nausées, vomissements
• Diarrhées (ischémie muqueuse)
• Présence de sang occulte dans les selles (50)
• Méléna, perforation, péritonite (atteinte
  trans-murale)
• 30-60 des cas de thrombose aigue

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La thrombose veineuse mésentérique

• Diagnostic
• Biologie peu utile sauf si infarctus intestinal
  (LDH, lactate)
• Abdomen à blanc anormale dans 50 à 75 des cas
• dème de la muqueuse (empreintes de pouce)
• Pneumatose intestinale, aéro-péritoine, air dans
  la veine porte
• Échographie doppler
• Possible visualisation du thrombus
• CT scanner
• Établit le diagnostic dans 90 des cas
• Démontre des phénomènes déclencheurs
  (pancréatite, néoplasie)
• Angiographie, IRM

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La thrombose veineuse mésentérique
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La thrombose veineuse mésentérique

• Traitement
• Médical
• Anticoagulation par héparine avec relais par
  anti-vitamine K
• Fibrinolyse
• Précoce
• Thrombose dun vaisseau de gros calibre
• Antibiotiques
• Perforation et péritonite
• Chirurgical
• Péritonite
• Ischémie sévère / infarcissement

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La thrombose veineuse mésentérique

• Pronostic
• Mortalité située entre 20 et 50
• Co-morbidités
• Délai du diagnostic
• Infarcissement
• Taux de récidive élevé dans les 30 jours

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La thrombose porte

• Obstruction du flux porte suite à une thrombose
• Extension possible vers les veines intra
  hépatiques ou vers les veines spléniques et
  mésentériques
• Ischémie secondaire
• Mécanismes compensatoires
• 60 du flux sanguin hépatique est stoppé
• Vasodilatation artérielle secondaire
• Développement de vaisseaux collatéraux après
  plusieurs jours
• Augmentation de lactivité mitotique des segments
  hépatiques épargnés par la chute du débit sanguin

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La thrombose porte

• Étiologie
• Études initiales (1979-1997)
• 50 idiopathiques
• 50 secondaires
• Traumatisme (5-17)
• Sepsis intra abdominal (5-36)
• Pancréatite (4-5)
• Pathologies pro thrombotiques (2-28)

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(No Transcript)
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La thrombose porte

• Étiologie
• Denninger et al. Hepatology 200531587-91
• 36 patients avec thrombose porte
• 26 patients avec pathologie pro thrombotique
  (syndromes myéloprolifératifs, antiphospholipides,
  thrombophilies congénitales)
• 10 patients avec facteur précipitant local
• 30 de syndromes myéloprolifératifs
• Valla et al.J Hepatol 200032856-871
• Syndromes myéloprolifératifs (latents ou non)
  dans 48 des patients avec une thrombose porte

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La thrombose porte

• Étiologie
• Thrombophilies héréditaires
• Interprétation des tests délicate pour AT, PS et
  PC en cas de dysfonction hépatique
• Importance du flux portal
• Études familiales, études génétiques

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Détection des carences en AT, PS et PC en cas de
dysfonction hépatique

• AT ou PS ou PC
• X 100
• ( II X ) / 2
• lt 70 carence probable

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La thrombose porte

• Conséquences
• Varices
• Oesophagiennes (90 des patients) et gastriques
  (40 des patients)
• Risque hémorragique moindre par rapport aux
  varices dorigine cirrhotiques
• Pseudo-cholangiocarcinome
• Image angiographique secondaire au réseau
  collatéral qui sorganise en cavernome situé en
  para-vésicilaire
• Hypersplénisme
• Problème pour le traitement anticoagulant

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La thrombose porte
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Le syndrome de Budd-Chiari

• Obstruction du flux sanguin au niveau
  post-hépatique
• Veinules hépatiques
• Veines hépatiques
• Veine cave inférieure
• Oreillette droite

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Le syndrome de Budd-Chiari

• Conséquences
• Augmentation de la pression des sinusoïdes
  hépatiques
• Hypertension portale
• Hypoxie des hépatocytes
• Libération de radicaux libres
• Nécrose des hépatocytes dans les régions
  centro-lobulaires
• Fibrose centro-lobulaire
• Cirrhose

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Le syndrome de Budd-Chiari

• Étiologies
• 75 de facteurs déclenchants identifiés

20-50 syndromes myéloprolifératifs Maladie de
Vaquez 10-40 87 des patients avec BCS
 idiopathique  ont une croissance spontanée des
précurseurs éryhtroïdes
RR de 2.37
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Le syndrome de Budd-Chiari

• Clinique
• Dépend de létendue de la thrombose
• Dépend de la rapidité dinstallation de la
  thrombose
• Aigue / fulminante
• Sub-aigue
• Chronique

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Le syndrome de Budd-Chiari

• Clinique
• Douleur abdominale, hépatomégalie, ascite
• Nausées, vomissement, ictère (formes aigues)
• Splénomégalie (formes chroniques)
• Absence de reflux hépato-jugulaire

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Le syndrome de Budd-Chiari

• Diagnostic
• Biologie
• Cytolyse hépatique (aiguë gt sub-aiguë)
• Cholostase
• Échographie Doppler
• Sensibilité et spécificité de 85
• CT scanner
• Topographie des zones atteintes
• A exclure
• Insuffisance tricuspidienne, péricardite
  constrictive, myxome de loreillette droite

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Le syndrome de Budd-Chiari

• Traitement
• Médical
• Anticoagulation
• Traitement dune cause sous jacente
• Patients sans signes de gravité
• Fonction hépatique (sub)normale, ascite non
  réfractaire
• Coagulopathie, encéphalopathie, syndrome
  hépato-rénal

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Le syndrome de Budd-Chiari

• Traitement
• Levée de lobstruction
• Thrombolyse
• Voie transjugulaire
• Infusion de 24h (urokinase ou t-PA)
• Bons résultats même si traitement tardif
• Angioplastie
• Efficacité de 70
• Risque de resténose
• Transjugular intrahepatic portosystémic shunt
  (TIPS)
• Échec de thrombolyse / angioplastie

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(No Transcript)
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Le syndrome de Budd-Chiari

• Traitement
• Chirurgie
• Shunts porto-systémiques
• Limitent la nécrose et préviennent la cirrhose
• Formes sub-aiguës avec nécrose hépatique
• Transplantation
• Formes fulminantes, cirrhose, échec des shunts
  porto-systémiques
• Survie à 5 ans de 95

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Syndromes myéloprolifératifs
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Syndromes myéloprolifératifs

• Définition
• Pathologies hématologiques provenant dune
  transformation clonale de la cellule souche
• Production de cellules matures
• Plusieurs pathologies
• Maladie de Vaquez
• Thrombocytose essentiellle
• Myélofibrose

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Syndromes myéloprolifératifs

• Définition
• Étude des progéniteurs érythroïdes /
  mégacaryocytaires
• Croissance spontanée de ces progéniteurs
  indépendante de la présence des facteurs de
  croissance
• Érythropïétine
• Thrombopoïétine
• Activation anormale de tyrosine kinases
• Accroissement du signal au niveau dactivateur de
  transcription
• JAK-STAT
• PI3K

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Syndromes myéloprolifératifs

• Mutation du gène de la Janus kinase 2 (Jak2)
• Tyrosine kinase cytoplasmique
• Signal intracellulaire en rapport avec les
  récepteurs de lérythropoïétine, thrombopoïétine,
  G-CSF et GM-CSF
• Mutation JAK2
• 95 des maladies de Vaquez
• 50-60 des thrombocytoses essentielles ou
  myélofibrose

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Syndromes myéloprolifératifs
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Syndromes myéloprolifératifs

• Implications cliniques concernant les thromboses
  portes ou Budd-chiari
• Patients considérés comme ayant une pathologie
   idiopathique 
• Entre 47 et 87 des patients  idiopathiques 
  présentent des croissances spontanées de
  précurseurs érythroïdes
• A Pagliuca et al. QJ Med 1990
• 20 patients avec TP ou BCS
• 5/20 ont un syndrome myéloprolifératif floride
• 10/15 ont des anomalies suggérant un syndrome
  myéloprolifératif latent
• Anomalies du caryotype (3)
• Croissances spontanées de précurseurs érythroïdes
  (7)
• croissances spontanées de précurseurs
  mégacaryocytaires (3)

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Syndromes myéloprolifératifs

• JAK2 et thromboses abdominales
• Raj K Patel et al. Gastroenterology
  20061302031-2038
• 41 patients avec BCS supposés  idiopathiques 
• Recherche de la mutation JAK2
• Groupes contrôles avec des maladies de Vaquez et
  des patients normaux

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Syndromes myéloprolifératifs

• JAK2 et thromboses abdominales
• Raj K Patel et al. Gastroenterology
  20061302031-2038
• Mutation JAK2 détectée chez 58.5 des patients
  (0 chez les patients sains et 95 des maladies
  de Vaquez)
• Concentrations moyennes en hémoglobine et
  hématocrite significativement plus élevés si JAK2
  muté
• 2 cas de FVL et 1 cas de carence en PS
• Étude de croissance spontanée des progéniteurs
  érythroïdes
• 35 des patients JAK2 muté (15.4 si JAK2 non
  muté)
• Mortalité identique
• Évolution vers une pathologie déclarée chez 11
  des 41 patients (dont 90.9 de JAK2 muté) durée
  moyenne 49 mois

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Syndromes myéloprolifératifs

• JAK2 et thromboses abdominales
• Blood 2006 Nov1083223
• Mutation détectée dans 31 des cas de thromboses
  de veines splanchniques
• Combinaison avec les cultures de progéniteurs
  38 des patients
• Hepatology 2006 Dec 44 1528-1534
• 35 des patients avec TP
• 40 des patients avec BCS
• 53 des patients détectés en combinant jAK2 et
  biopsies médullaires