La rupture de la coiffe des rotateurs de lpaule

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La rupture de la coiffe des rotateurs de lépaule

• Dr Emmanuel Hoppé
• Rhumatologie, CHU Angers
• 13 novembre 2008

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Généralités

•  Tout ce qui est simple est faux
• tout ce qui ne lest pas est inutilisable 
• Anatomie complexe
• Biodynamique complexe
• Dégénérescence tendineuse naturelle (ischémie,
  involution graisseuse) aggravée par un conflit
  mécanique, des tensions différentes selon la
  profondeur ou des sollicitations extrinsèques

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Anatomo-pathologie

• 3 cas de figure
• Rupture complexe (Rupture transfixiante du
  sus-épineux /- sous-épineux
  /- sous-scapulaire)
• Rupture partielle du sus-épineux
• Rupture partielle du sous-scapulaire

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Anatomo-pathologie
Fréquence relative de latteinte des différents
tendons chez 959 patients opérés
Walsh 2004
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Oui, mais en pratique ?

• Ce nest pas aussi simple car
• Sémiologie détaillée mais peu spécifique
• Nombreuses lésions asymptomatiques
• La conduite thérapeutique ne dépend pas tant du
  diagnostic lésionnel précis que de lâge
  chronologique, lâge physiologique, les
  sollicitations fonctionnelles, limportance de la
  dégénérescence graisseuse

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Parfois le diagnostic est évident

• Contexte traumatique
• En phase aiguë Epaule pseudo-paralytique
• Perte de lélévation et abduction active du bras
• Mobilités passives possibles, mais douloureuses
• Testing tendineux impossible à réaliser
• A distance du traumatisme
• La douleur est moindre
• Compensation possible par les tendons et muscles
  sains
• Il sagit généralement dune rupture complexe

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Rupture complexe de la coiffe
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Le plus souvent le diagnostic est incertain

• Epaule douloureuse simple
• Evolution sub-aiguë ou chronique
• Douleurs étiquetées  tendinite chronique, PASH 
• Mobilités actives normales ou diminuées
• Mobilités passive normales /- douloureuses
• Signes cliniques de conflit sous acromial
• Signes de localisation tendineuse

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Le plus souvent le diagnostic est incertain

• Il faut sassurer quil sagisse bien dune
  pathologie de la coiffe des rotateurs
• Eliminer une origine radiculaire
• Eliminer une origine vasculaire
• Eliminer une origine acromio-claviculaire ou
  sterno-claviculaire
• Eliminer une origine gléno-humérale (arthrose,
  arthrite)

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Le plus souvent le diagnostic est incertain

• Quels éléments vont faire suspecter la rupture
  partielle tendineuse ?
• Aggravation des douleurs, même au repos
• Diminution des mobilités actives, notamment
  lélévation antérieure ou labduction
• Faiblesse (et pas seulement douleur) aux
  manuvres de testing tendineux (non spécifiques)

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Signes de conflit sous-acromial
Défaut délévation ou dabduction active
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Palm up
Jobe
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Le plus souvent le diagnostic est incertain

• Intérêt dun bilan radiographique
• Clichés comparatifs D et G
• Rotations neutre RI RE
• Profil de coiffe
• Incidence de Railhac
• Permet déliminer les diagnostics différentiels
  une fracture, une arthropathie glénohumérale, une
  tumeur osseuse, une volumineuse calcification

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Le plus souvent le diagnostic est incertain

• Le bilan radiographique peut montrer des signes
  indirects datteinte chronique de la coiffe mais
  qui ne préjugent pas de la rupture
• Un seul élément radiographique signe la rupture
  étendue de la coiffe lascension de la tête
  humérale

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Rupture étendue de la coiffe
Récente
Ancienne
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Très souvent asymptomatique
Taux de rupture de la coiffe dans une population
asymptomatique
Tempelhof JSES 1999
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Quelle stratégie en pratique ?
Rupture aiguë et complexe Diagnostic évident
Possible rupture subaiguë Diagnostic incertain
Rupture ancienne et complexe Diagnostic évident
Patient lt 65 ans
Patient gt 65 ans
Echographie
Rééducation
Persistance de douleurs
Avis chirurgical rapide pour réparation anatomique
Avis chirurgical pour intervention palliative
IRM
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Ah bon, léchographie ?

• Permet si le diagnostic est incertain
• Déliminer une bursite sous acromio-deltoïdienne,
  un épanchement intra-articulaire
• De confirmer une rupture transfixiante ou
  partielle du sus épineux (très sensible et
  spécifique)
• Déviter la réalisation dune IRM ou dun
  arthro-TDM en cas de lésions nettes
• En revanche ne dispense pas dune IRM ou
  arthro-TDM en vue dune intervention chirurgicale
• Consultation dédiée examen clinique échographie

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Rupture partielle du sus épineux
Bursite sous acromio-deltoïdienne
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Conclusion

• Le diagnostic est parfois évident cliniquement
  dans les formes complexes et post-traumatiques
  prise en charge chirurgicale rapide si lt 65 ans
• Dans les formes sub-aiguës, lassociation examen
  clinique radiographie échographie permet
  souvent déliminer les diagnostics différentiels
  Rééducation, puis réflexion chirurgicale
   palliative 

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Le sport, ça décoiffe !