Prsentation PowerPoint

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LA RAGE

• Zoonose qui touche les mammifères et contamine
  lhomme de façon accidentelle,
• Transmise par contact direct avec la salive dun
  animal contaminé (morsure, griffure, léchage)
• Provoque une Méningo-encéphalite virale non
  contagieuse,
• Toujours mortelle en labsence de traitement
  post-exposition,
• Maladie des populations défavorisées,
• Dans 1cas sur 2 il sagit denfants, la plupart
  âgés lt 10 ans,
• Maladie complètement évitable par linformation,
  l éducation des populations et la vaccination,
• 98 des cas recensés par lOMS sont dûs à une
  rage canine.
• /

3
/ LA RAGE

• Chaque année 10 Millions de personnes reçoivent
  un TAR,
• Et lOMS recense environ 50 000 décès / an,
• Coût médical annuel estimé à 500 Millions de
  dollars incluant
• TAR vaccins (/-) RIG,
• Coût frais personnels médecin, infirmière,
  autres
• Coût déplacement (s) sujet mordu vers centre de
  traitement,
• Coûts indirects arrêts de travail,
• Prescriptions médicales autres
• Prise en charge des plaies soins locaux,
  matériel, pansements
• Prescription antibiotiques,
• Prise en charge prévention tétanos,
• Frais hospitalisation (/-)

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DIFFERENTS GÉNOTYPES

• Famille Rhabdoviridae,
• Genre Lyssavirus,
• Virus à ARN,
• Virus neurotrope,
• 7 génotypes principaux,
• Remarques
• Homme concerné par tous sf Lagos bat,
• Chiroptères par tous sf Mokola,
• Vaccin pas efficace sur 2, 3, 4 et peu sur 5.

N. Tordo et al
4
5
DIFFERENTS GENOTYPES
6
DISTRIBUTION DES DIFFERENTS GENOTYPES
RAGE
EBLV-2
IRKUT
RAGE
KHUJAND
EBLV-1
RAGE
WCBV
ARAVAN
RAGE
RAGE
RAGE
Duvenhage
RAGE
Lagos bat
Mokola
ABLV
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EPIDEMIOLOGIE DE LA RAGE
carnivores
chiroptères
vecteurs
insectivores frugivores hématophages
renard coyote putois raton laveur mangouste loup .
..
sauvages
bovins porcins équins Ovins
chat chien
domestiques
D
7
8
PRINCIPAUX VECTEURS DE LA RAGE DANS LE MONDE
8
9
SENSIBILITE DU VIRUS RABIQUE

• ? Détruit par
• La chaleur (15 mn à 50c),
• La lumière (UV),
• Les solvants des lipides (éther, chloroforme,
  acétone),
• Le savon, leau de javel ,
• Les dérivés iodés,
• ? Résistance
• Modérée à la putréfaction,
• ? Conservé par
• Le froid,
• La lyophilisation,
• la glycérine à 50 (transport prélèvements).

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PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RAGE

• 1 - Phase initiale ou précoce,
• 2 - Phase de diffusion dans le SNC,
• 3 - Phase terminale.

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CHEMINEMENT DU VIRUS RABIQUE DANS LORGANISME
Après morsure ou griffure ou léchage sur
plaie récente, 1 - Réplication locale du virus
ds fibres motrices et/ou sensorielles Ou
demblée migration vers le SNC par voie
rétroaxonale (25 à 50 mm/j) - Pas de
dissémination par voie
générale, 2 - Diffusion rapide ds le SNC
thalamus, cervelet, hippocampe.. Avec
replication virale et Passage de cellule à
cellule par voie axonale et trans-synaptique
 3 - Enfin par voie axonale centrifuge
dissémination virale périphérique (glandes
salivaires, follicules pileux, cornées)
stade final de linfection rabique.
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RAGE CLINIQUE LES DIFFERENTS STADES
Exposition
Prodromes
Phase détat et
Incubation
Quelques jours
Quelques jours
Le plus svt qq semaines
Système nerveux central
décès
Transport neural centripète
Transport neural centrifuge
Muscle Muqueuse (Replication /-)
Glandes salivaires, Follicules pileux, Cornée
Replication diffusion
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1 - EXPOSITION

• Inoculation
• ? Morsure, griffure, léchage sur peau abimée ou
  sur muqueuse(s) ,
• ? contact direct ,
• Rage zoonose dinoculation.
• Aérosol exceptionnel
• ? Séjour prolongé dans grotte où vivent
  multitude de chauve-souris (rapporté USA),
• ? Accident dans labo de recherche où personnel
  non vacciné préventivement.
• Interhumaine
• ? Transplantations dorganes dun donneur décédé
  de rage non diagnostiquée
• (dabord décrit avec greffes de cornée,
  puis foie, rein, poumon...)
• ? Interhumaine qq cas anciens mais pas
  validés biologiquement (Ethiopie 1996) ?,
• ? Foeto-maternelle et allaitement pas
  retrouvés.

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CONTAMINATION INTERHUMAINE TRANSMISSION OF
RABIES IN ETHIOPIA(?)

• Cas N2 (24 ans)
• 20/01/89 Femme mordue par un chien
• ? 17/06/88 elle meurt de ragen (?)
• Fils (5 ans) meurt de rage 36 j plus tard (?)
• ? pas de notion de morsure retrouvée

• Cas N1 (41 ans)
• 04/04/88 2 personnes mordues par un chien
• 17/06/88 les 2 meurent de rage (?)
• Fils (5 ans) mordu au doigt par sa mère
• 24/07/88 meurt de rage (?)

• Pour ces 2 cas
• Que diagnostic clinique,
• Pas de confirmation biologique
• Dg pas validé.

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GREFFES DORGANE

• JUSQU EN 2004 8 décès par greffe de cornée
• USA 2004
• foie (1) 11
• rein (11)
• Allemagne 2005

USA 1 France 1 Ethiopie 2 Inde 2 Iran 2
1 donneur
? 1er cas Transmission à partir transplantation
organe solide

• Poumon (1)
• Rein (1)
• Rein pancréas (1)
• Foie (1) cornée (1 1)
• Cornée (1 1)

1 donneur
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2 - INCUBATION

• Silencieuse,
• 1 mois à 3 mois 85 des cas,
• Extrêmes lt 10j à plus dun an,
• pour la prise en charge car
• TAR efficace pendant cette période,
• Durée fonction
• Siège et gravité des plaies,
• Zone très innervée risque plus élevé,
• Ex. plaie intra-cranienne incubation courte,
• Virulence du virus,
• État immunitaire du sujet.

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INCUBATION DE LA RAGE (Fisben,D. B., 1991)
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UNEXPLAINED RABIES IN THREE IMMIGRANTS IN THE
UNITED STATES
( N.E.J.M. january, 24, 1991 )

• Cas N2 (M 13 ans) Philippines
• 1981 arrivée U.S.A.
• 29/11/87 hospitalisé - appendicite ?
• - pyélonéphrite ?
• 02/12/87 Coma
• 15/12/87 Décès
• ? dg rage post mortem
• mordu par le chien du voisin qqj avant arrivée
  U.S.A

• Cas N1 ( M 11 ans) Laos
• 1980 arrivée U.S.A
• 15/07/86 tableau G. Barré
• 08/08/86 décès - biopsie cérébrale
• ? ? rage
• ? exposition U.S.A
• morsure chien laos en 1977

• Bilan

• Cas N3 (M 18 ans) Mexique
• Mars 1988 arrivée U.S.A.
• 17/11/89 température, vomissement, dysplasie
• 26/01/89 ? hôpital
• 31/01/89 arrêt cardiaque
• 03/02/89 dg rage post mortem
• pas de notion de morsure retrouvée

Variants viraux isolés
Inconnus USA connus parmi les chiens vivants en
Asie et Mexico
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3 PRODROMES

• ? Non spécifiques, ils durent qq jours,
• 30 à 70 prurit et/ ou paresthésies
• au niveau zone(s) mordue(s),
• Malaise  sensations bizarres ,
• Tr. Digestifs nausées, anorexie, vomissements,
• Tr. Neuro. céphalées, vertiges,
• Modifications de lhumeur anxiété, cauchemars,
  insomnie..
• Dysphagie,
• Fièvre inconstante.

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4 - PERIODE DETAT

• Dépasse très rarement une semaine,
• Si patient hospitalisé en réa durée un peu plus
  longue,
• Fièvre élevée fréquente,
• Plusieurs tableaux cliniques décrits
• rage furieuse,
• rage paralytique,
• rage atypique.

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4 a - PERIODE DETAT RAGE FURIEUSE OU
SPASTIQUE

• Retrouvée dans 70 des cas de rage,
• Hyperesthésies cutanée et sensorielle,
• Fièvre élevée fréquente,
• Hypersalivation ,
• Alternance phases où confusion, agitation,
  angoisses, hallucination avec phases calmes et
  conscience normale,
• Hydrophobie (50 à 80 ) ,
• Aérophobie,
• Dysphagie.
• Décès qq j mais prolongé si séjour en réa.
• Dg différentiel autres encéphalomyélites,
  tétanos, neuropaludisme

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4 b - PERIODE DETAT RAGE PARALYTIQUE OU
R. MUETTE

• Environ 30 des cas,
• Paralysie flasque ascendante, ROT abolis,
• Évolution vers quadriplégie,
• Malade angoissé, hydrophobe,
• Évolution plus longue svt retrouvée.
• Serait plus fréquent si rage liée à un chiroptère
  ?.

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HYDROPHOBIE

•  Ces malades fébriles, agités, transpirant
  abondamment, ont soif, et à loccasion de la
  déglutition dune gorgée deau, un spasme brutal
  et horriblement douloureux bloque les voies
  aéro-digestives supérieures. Déglutition et
  respiration bloquées, le sujet sagite, tremble,
  regard fixe, épouvanté, mains à la gorge. La
  crise cède très vite mais laisse une impression
  de terreur si intense que le malade, malgré sa
  soif, nosera plus boire.
• Par réaction, un réflexe dhydrophobie
  sétablit à la simple vue dun verre deau ou au
  bruit de leau qui coule.
• De même, une aérophobie peut être facilement
  mise en évidence.
• test de léventail. 

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4 c - PERIODE DETAT RAGE(S) ATYPIQUE(S)

• Forme démentielle malade hospitalisé en
  psychiatrie,
• Tr. neuro focaux mydriase, ptosis, paralysie
  faciale..
• Tableaux convulsifs, myoclonies,
• Plutôt décrits avec chauve-souris
• et serait plutôt en rapport avec réponse
  immunitaire de lhôte
• que lié à génotype viral particulier ?

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EVOLUTION

• Paralysie des centres cardio-respiratoires,
• Troubles du rythme cardiaque,
• Hémorragies gastro-intestinales
• Coma et décès constant
• (sauf 1 cas validé aux USA en 2005 avec
  protocole thérapeutique particulier induction
  coma antiviraux).

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• Quelque soit la date du contact avec un animal
  suspect
• ? Le TAR doit être institué.
• Devant toute encéphalite fébrile évoquer la rage
  et
• Interroger la famille ,
• Rechercher signes cliniques évocateurs,
• Faire bilan biologique (prélèvements).

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DIAGNOSTIC RAGE HUMAINE

• Même si clinique évocatrice
• Dg rage dg biologique
• Principaux prélèvements
• ? Ante mortem
• ? Salive (excrétion virale intermittente,
• nécessité de répéter les
  prélèvements),
• ? Biopsie follicule pileux
• ? LCR (AC à la phase tardive),
• ? Post mortem
• ? tissu cérébral (bulbe, hippocampe, cortex).

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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE RAGE

• Technique de Référence
• Détection des Ag rabiques par immunofluorescence
  sur biopsie cérébrale
• (hippocampe, bulbe rachidien, cortex)
• Isolement du virus rabique
• Rapide et très sensible
• Pratiqué sur culture cellulaire
• A remplacé les cultures sur souriceau n. né
• Détection par RT-PCR à partir de salive, de peau
  (follicule pileux), durine de LCR
• Pratiqué en ante et en post-mortem.
• Lidentification et le typage du virus seront
  systématiquement pratiqués
• (séquençage et analyse phylogénique)
• en cas de résultats positifs
• Détection des anticorps rabiques par
  séro-neutralisation ou ELISA dans sérum et LCR

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DIAGNOSTIC RAGE HUMAINE
La biopsie de peau (follicule pileux)
Facile à collecter
4 mm de diamètre
Biopsie de peau
Volume total de 20 mm3
Biopsy punch (Stiefel Labs)
Prélevée à la base de la nuque (zone facilement
accessible avec une forte densité de cheveux)
Bryceson et al., 1975, Blenden et al., 1986,
Crepin et al., 1998
30
Résultats de la technique RT-hnPCR pour le
diagnostic chez lhomme
La biopsie de peau
Etude collaborative avec Cambodge, Sénégal et
Madagascar
31
Résultats de la technique RT-hnPCR pour le
diagnostic chez lhomme
Biopsie de peau
Par échantillon 98.3 (n60)
Par patient 97.4 (n38)
32
Résultats de la technique RT-hnPCR pour le
diagnostic chez lhomme
La salive
Par échantillon 70.2 (n84)
Par patient 62 (n42)
33
Prélèvement des biopsies cérébrales
Voie occipitale
Aiguille à biopsie (à baïonnette) ou aiguille à
ponction lombaire
(cliché de B.M. Diop, CHU Fann, Dakar)
34
Prélèvement des biopsies cérébrales
Voie rétro-orbitaire
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RAGE ET TRAITEMENT POST EXPOSITION

• En zone d enzootie rabique,
• considérer tout animal mordeur
• comme potentiellement enragé.

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TRAITEMENT ANTIRABIQUEPOST-EXPOSITION (T.A.R.)

• Les recommandations de lOMS,
• Les vaccins validés par lOMS,
• Les immunoglobulines antirabiques (RIG),
• Les différents protocoles de traitements validés
  par lOMS,
• Le suivi du T.A.R.

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RECOMMANDATIONS OMSTechnical report series 931
Chap. 5

• Utilisation de vaccins pré-qualifiés par lOMS et
  dimmunoglobulines spécifiques antirabiques
• Seuls quelques vaccins sont validés
• PCEC Purified Chick Embryo Cell vaccine
  Novartis
• PVRV Purified Vero Cell Vaccine Sanofi Pasteur
• HDCV Human Diploid Cell Vaccine Sanofi Pasteur
• Tous avec la même activité minimale de 2.5 IU /
  dose
• Immunoglobulines antirabiques
• ? Dorigine humaine ou équine,
• ? Pas encore de système de pré-qualification
  en place.

/
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RECOMMANDATIONS OMSTechnical report series 931
Chap. 6

• Recommandations vaccination en pré-exposition
• Personnes à risque personnel de laboratoire,
  vétérinaire et personnel manipulant des animaux
• Personnes, particulièrement les enfants, vivant
  ou voyageant en zone denzootie
• Plus de 50 des expositions concernent les
  enfants.
• Recommandations TAR post-exposition
• Devant toute personne ayant eu une possible
  exposition à la rage
• Analyser les facteurs de risque et le type
  dexposition,
• Aucune contre-indication pour initier le TAR sil
  est nécessaire,
• Nettoyer la plaie , TAR avec ou sans
  immunoglobulines,
• Si possible surveillance du chien (ou chat)
  mordeur.

/
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RECOMMANDATIONS OMSTechnical report series 931
Chap. 7

• Programmes nationaux de contrôle de la rage
  canine
• Suivi épidémiologique
• Espèces et régions infectées.
• Campagnes de vaccination de masse des populations
  canines
• Par voie parentérale, animaux domestiques ou
  errants,
• plus campagne étendue pour animaux difficiles
  daccès (vac. per os).
• Programmes de gestion de la population canine et
  de sa reproduction
• Incitation à la stérilisation des animaux,
• Contrôle des populations canines.
• Coopérations Nationale et Internationale
• Certificats de vaccination, échanges
  dinformation,
• Collaboration santé humaine et animale.
• Nécessité dune amélioration des politiques de
  prise en charge des patients exposés, tant que la
  rage canine nest pas contrôlée
• Dans 98 des cas la rage est transmise par un
  chien.

40
LES VACCINS ANTIRABIQUES

• 1885
• Louis Pasteur sauve Joseph Meister, un jeune
  garçon mordu par un chien enragé
• Lenfant est vacciné par le Pr Grancher avec
  une souche de virus atténuée, obtenue après
  de multiples passages sur des moelles épinières
  de lapin.

41
LES VACCINS ANTIRABIQUES HISTORIQUE
42
RECOMMANDATIONS OMS
43
TRAITEMENT POST-EXPOSITION UTILISANT LA VOIE
INTRA-MUSCULAIRE (IM)

• Schéma à 5 doses (Essen)
• Schéma à 4 doses (Zagreb, 2-1-1)

Injections à pratiquer dans le muscle
deltoïde, ou dans la face antérolatérale de la
cuisse chez le petit enfant
44
TAR POST-EXPOSITION UTILISANT LA VOIE
INTRA-DERMIQUE (ID)
 Thai Red Cross  (PVRV,PCEC)
J0
J3
J7
J14
J21
J28
(X 2)
 Oxford  (HDCV, PCEC)
J21
J7
J90
J0
/
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/ TAR POST-EXPOSITION UTILISANT LA VOIE ID

• ? Protocole dit dOxford
• J0 8 ID en 8 sites différents
• les deltoïdes (x2), cuisses (x2), flancs (x2),
  régions sus scapulaires (2),
• J7 4 ID en 4 sites différents
• Les 2 deltoïdes et les 2 cuisses.
• J14 1 dose,
• J28 1dose,
• ? Protocole de la Thai Red Cross (TRC)
• Le protocole initial a été remplacé par
• Le protocole actuel 2-2-2-0-2 à J0, J3, J7 et
  J28

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/ TAR UTILISANT LA VOIE ID

• Ces protocoles multi-doses permettent
• ? Moindre quantité dantigène nécessaire (40) ?,
• ? Nécessite personnel formé à pratique ID
  stricte,
• ? Si vaccin pratiqué en sous cutané pas
  efficace,
• ? Nombre dinjections difficilement supportables
  pour un petit,
• ? Durée de conservation vaccin reconstitué court
  (8h),
• ? Dose utilisée 0,1 ml/ injection.
  ./

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TAR UTILISANT LA VOIE ID
47
48
VACCINS VALIDES PAR OMS UTILISABLES AVEC
PROTOCOLES POST-EXPOSITION (VOIE ID)
(WHO/CDS/CSR/APH/2005.5 BANGKOK JUNE 2000)

• PVRV purified vero cell vaccine, Verorab,
  Imovax rabies vero,
• PCECV purified chicken embryo cell vaccine
  Rabipur,
• HDCV human diploid cell vaccine Rabivac.
• PDEV purified duck embryo vaccine Lyssavac.
• Lefficacité, la tolérance et la sécurité de ces
  vaccins
• a été validé par lOMS
• Interchangeabilité de ces vaccins reste
  déconseillée.

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EFFETS INDESIRABLES RAPPORTES DES VACCINS
ANTIRABIQUES DE CULTURE CELLULAIRE
pas de données fiables résultant dessais
cliniques portant sur leur fréquence

• Site dinjection 
• douleur,
• Prurit,
• érythème,
• dème
• Réactions générales 
• fièvre,
• céphalée,
• prurit,
• arthralgie
• nausées, vomissements,
• malaise,
• Tachycardie,
• hypotension.

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50

• LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES

• HRIG  immunoglobulines rabiques dorigine
  humaine
• Dérivés sanguins fabriqués à partir dun pool de
  donneurs,
• Contrôlés et vaccinés contre la rage
• ERIG  immunoglobuline rabiques dorigine équine,
• Fragments F(ab)2 dimmunoglobulines équines
  rabiques purifiées.

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LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (RIG)

• Dorigine humaine ou HRIG
• ? Peu disponibles,
• ? Coût très élevé pour bcp de pays où rage ,
• Contraintes fabrication lourdes
• Utilisées que dans 2 à 3 des contacts de
  type III.
• Dorigine animale ou ERIG
• ? Coût beaucoup plus faible,   
• Production plus facile,
• S.A.R. classique
• mais risque allergie sévère (surtout si a déjà
  reçu sérum hétérologue)
• S.A.R. purifié
• beaucoup moins allergisant.

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IMPORTANCE DES RIG

• Comment Infiltration des IGR sur le site de(s)
  morsure(s) permet de les mettre en contact avec
  les particules virales et de les neutraliser
• Quantité suffisante pour neutraliser toutes les
  particules virales inoculées dans la blessure
• Pas dinterférence avec le VCC
• Pourquoi Pour assurer la présence danticorps
  antirabiques dans lintervalle séparant
  linjection des premières doses de vaccin de
  lapparition de la réponse immunitaire active du
  sujet.
• But Prévention de la diffusion du virus le long
  des nerfs jusquau SNC.

53
RIG PRECAUTIONS DEMPLOI

• A utiliser uniquement en association avec le
  vaccin
• le premier jour du traitement antirabique
• et qqst date du contact avec un animal.
• Sinon délai maximum de 7 jours
• début traitement - administration des
  immunoglobulines 
• Ne pas renouveler leur utilisation.
• Dose recommandée  HRIG 20 UI/kg qqst âge du
  sujet
• ERIG 40 UI/kg
• Ne pas mélanger vaccin et immunoglobulines dans
  la même seringue
• Ne pas administrer dimmunoglobulines si le sujet
  a déjà été vacciné préventivement
• (Cf) mémoire immunitaire. /

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/RIG PRECAUTIONS DEMPLOI

• Pas de contre-indication chez la femme enceinte,
• Pas de contre-indication chez le nourrisson
• mais pas essais cliniques contrôlés,
• Administrer sous contrôle médical,
• Ne pas associer avec vaccin viral vivant (ROR,
  fièvre jaune),
• Si vaccin vivant fait moins de 2 semaines avant
  les RIG
• Conseillé contrôler taux anticorps en fin de
  TAR.

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55
EQUIN RABIES IMUNOGLOBULIN (ERIG) A study on
its clinical safety
Durée de létude 6 mois (2004) 3681 personnes
avec TAR.
M Satpathy, T Sahu, TR Behera J Indian Med
Assoc, Vol 103, N4, April, 2005

• 1621 (44 ) ERIG recommandées
• que 286 (17,6 ) dont 101 enfants ont reçu des
  ERIG
• et 2,6 test des sensibilité ? (induration gt10
  mm)
• Analyse des 286 dossiers
• 37 animal inconnu
• 20      mort
• 74   tué
• 54   sauvage
• 74     comportement anormal.

55
56
ERIG EFFETS SECONDAIRES RAPPORTES (Etude 2004)

• Réactions locales
• 116 (40,5 ) oedème
• 76  (26,5 ) prurit local
• 27 (9,4 1) retard cicatrisation plaie

• Réactions générales
• 18 (6,4 ) fièvre
• 3   (1 ) malaise
• 3 (? 1) prurit généralisé

• Remarques
• Pas de choc anaphylactique décrit
• Pas déchec de traitement à J 90

56
56
57
ECHECS DES TAR POST-EXPOSITION

• 1985-95 46 cas de rage humaine malgré TAR avec
  vaccins PCEC
• pas dutilisation des RIG 37/46
• plaies multiples, localisation face ou
  cou 27/46
• délai gt 48 heures 18/46
• soins locaux insuffisants 15/46
• 1ère injection avec vaccin Semple 2/46
• patients immunodéprimés 1/46
• injection vaccin dans fesse
  1/46
• Haupt W. Rabies--risk of exposure and current
  trends in prevention of human cases. Vaccine.
  1999 17 (13-14) 1742-9.

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TAR POST-EXPOSITION ET MALNUTRITION

• TAR chez 45 enfants (6mois-16 ans) avec morsure
  de type II ou III,
• enfants malnutris de grade II à IV,
• et protocole simple (pas de RIG) à 5 doses de
  vaccin PCEVC,
• ? suivi sérologie à J0, J14 et J30 AC
  antirabiques gt 0,5 UI.
• Réponse acceptable
• Rabies post-exposure prophylaxis in malnourished
  chlidren exposed to suspect rabid animals
• (G. Sampah and AL, Vaccine 23 (2005)
  1102-1105)

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COMPATIBILITE DES DIFFERENTS VACCINS ANTIRABIQUES

• Vaccins de culture cellulaire compatibles
  entre-eux, mais à éviter ( expérience de
  terrain, mais pas détudes réalisées)
• Protocole commencé avec un vaccin sur tissu
  nerveux
• Refaire schéma vaccinal complet avec vaccin
  cellulaire (OMS),
• Possibilité de faire sérologie en fin de TAR pour
  contrôler,
• Ne pas mélanger protocoles ID et IM échecs
  décrits.

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PEUT-ON STOPPER UN TAR ?

• OUI
• Si animal mordeur récupéré et euthanasié
• Puis cerveau adressé au labo habilité pour dg de
  rage
• avec résultats négatifs validés.
• Si chien ou chat connu
• vivant 10 jours après le contact
• demande réponse absolument fiable
• Nécessite la mise en place de  relais
  vétérinaires 
• suivi des animaux mordeurs,
• pb de coûts,
• réelle efficacité?

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TAR EN CAS DE CONTACT AVEC VIRUS DIFFERENT DU
GENOTYPE I

• Génotype 1 virus des carnivores terrestres,
• et virus des chauve-souris du Nouveau Monde.
• Vaccins actuellement disponibles
• ? protègent contre virus de génotype 1 et 7,
• ? Partiellement contre virus de génotype 4, 5 et
  6,
• ? Pas de protection contre virus de génotype 2
  et 3.
• Si contamination avec autre souche virale que
  génotype1
• Faire séro-vaccination.

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RESUME TAR AVEC EXPOSITION DE TYPE III
Laver et rincer abondamment les plaies avec de
leau et du savon, au moins 15 minutes. Puis
desinfecter avec de léthanol (70), ou une
solution aqueuse diode, ou de la polyvidone
iodée.
1 - Traitement localdes plaies
Injecter le maximum de la dose des IGR dans et
autour de(s) la plaie(s), Le reste devant être
administré par voie IM. en un point éloigné du
point dinjection du vaccin.
2 - Immunothérapie passive
injecter un vaccin préparé en culture cellulaire
avec un des schémas officiellement
recommandés (voie ID ou IM)
3 - Immunothérapieactive
(Recommandations OMS. Technical Report Series 931)
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CONTRE INDICATION ET TAR

• Aucune ,
• Devant TAR inadapté ou incomplet ou tardif
• Nécessité de suivi par médecin spécialiste
• car Diagnostic rage décès.

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VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVE

• Recommandée pour tous les sujets exposés à un
  risque accru de contact avec le virus de la rage
  
• Personnel de laboratoire,
• Vétérinaires,
• Animaliers,
• Chiroptérologues,
• Voyageurs aventureux
• Le risque le plus élevé concerne les enfants
  vivant dans les zones denzootie rabique.

(WHO WER No. 49/50, 7.12.2007)
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Schéma de vaccination
An1
3 doses rappel après un an
?1
?1
?1
?1
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66
VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVEEtude parmi
des enfants dâge scolaire
(3 doses rappel après un an)
Sabchareon A et al. Pediatr Infect Dis J
1998171001-7.
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AVANTAGES DE LA VACCINATION EN PRE-EXPOSITION

• Protection
• Même si le TAR nest pas immédiat après le
  contact,
• En cas dexposition superficielle non reconnue
  (enfant ),
• Avec vaccination à jour (3 doses rappel à
  1an).
• Simplification du TAR
• 2 doses de vaccin espacées de 3 jours
• Les RIG sont contre-indiquées
• Confort psychologique

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VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVE ET
SEROPOSITIVITE

• Vaccination préventive avec 3 doses de vaccin
  HDCV,
• 13 enfants HIV dont 8 avec tt antirétroviral,
• Suivi clinique et sérologie pdt 1 année (CD4/CD8,
  HIV1-RNA),
• Bilan
• Pas daggravation de létat clinique,
• Pas de modification significative du tx des
  lymphocytes et de la charge virale.
• Usa Thisyakorn and Al, Vaccine 19 (2001)
  1534-1537

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TAR ET VACCINATION PREVENTIVE

• Vaccins sur culture cellulaire immunité à
  long terme
• gt 5 ans de protection après vaccination complète
  pré- ou post-exposition
• Etude en Thailande
• 118 personnes ayant reçu une vaccination complète
  5 à 21 ans avant cette investigation
• J0 Anticorps neutralisants détectables parmi
  tous les sujets
• Après 2 doses de VCC (J0, J3) taux danticorps
  gt 0,5 UI/ml à J7 chez 117 sujets
• Bilan
• faire 2 doses de vaccin antirabique pour les
  sujets ayant reçu une vaccination complète pré-
  ou post-exposition et RIG inutiles

• WHO WER No. 49 /50, 7.12.2007

Strady A et al. J Infect.Dis. 1998177(5)1290-5
Suwansrinon K et al. Vaccine 2006 3878-80
70
ASSOCIATIONS VACCINALES COMPATIBLES

• Vaccins couramment associés au TAR
• ? Vaccins contenant une valence tétanique
• ? A faire dans un site différent du VAR.
• Vaccins antirabiques associés aux vaccins du PEV
• Pour les enfants vivant en zone denzootie ?
• Dans pays où fréquence élevée des morsures,
• Rapport coût/bénéfice daprès certaines
  études.

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CONCLUSIONS NOUVEAUX ASPECTS DUNE VIEILLE
MALADIE

• Pas encore de véritables progrès dans lapproche
  conceptuelle du TAR,
• TAR actuel TAR simplifié de Louis Pasteur,
• ? Défi majeur
• ? Mise à disposition pour tous de tous les
  produits biologiques pour permettre TAR efficace
  ,
• ? La rage humaine peut être éradiquée
• ? Les modes dexposition sont bien connus,
• ? Les réservoirs animaux identifiés,
• ? Le TAR existant est efficace
• Eradiquer la rage humaine contrôler la rage
  animale,
• Léducation des populations et la formation des
  professionnels sont
• La vaccination des animaux terrestres non volants
  est bien rodée dans de nombreux pays,
• Il reste le problème des chauve-souris, autre
  défi à plus long terme.

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Conférence Internationale OIE / OMS / UEVers
lélimination de la rage en Eurasie, Mai 2007

• Information et éducation du public doivent être
  au centre des programmes
• Nécessité délaborer et mettre en place des
  programmes nationaux pour lélimination de la
  rage
• Amélioration indispensable de la surveillance et
  mécanismes de déclaration de la rage
• Le contrôle de la rage doit être considéré comme
  une priorité par les gouvernements et les
  institutions financières
• Les vaccins antirabiques doivent répondre aux
  normes internationales de qualité, efficacité et
  sécurité définies par lOIE et lOMS
• LOIE et lOMS doivent promouvoir la mise en
  place de conférences internationales en Europe,
  Asie et Afrique

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MERCI DE VOTRE ATTENTION