Prsentation PowerPoint

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Séminaire SUSYH 
Analyse de la fiabilité humaine pour laide à la
spécification de barrières  
Par Frédéric VANDERHAEGEN
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Fiabilité humaine et SDF
SDF /Villemeur, 88/ science des défaillances
FDMS Fiabilité /Villemeur 88/ capacité dun
composant à réaliser une fonction donnée dans des
conditions donnée sur un intervalle de temps
donné Fiabilité humaine /Nicolet et al., 89/
capacité dun OH à réaliser une tâche avec succès
à nimporte quelle phase de fonctionnement dun
système sur un intervalle de temps
donné /Fadier, 83/ capacité dun OH à réaliser
sans erreur récupérée une tâche définie dans les
conditions normales de fonctionnement du
système /Bello et Colombari, 80/ capacité dun
OH à réaliser à la demande une tâche avec succès,
avant un délai maximum et avec ou sans
correction /Swain et Guttmann, 83/ capacité
dun OH à exécuter les tâches prescrites
correctement et à ne pas exécuter de tâches
supplémentaires nuisibles au bon fonctionnement
du système homme-machine
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Erreur humaine et Fiabilité humaine
Par rapport à laction et/ou par rapport au
résultat obtenu
Action attendue
Erreur/Fiabilité
Objectif désiré
Erreur/Fiabilité


-
-
Action observée
Etat atteint
Erreur humaine complémentaire de la fiabilité
humaine /Swain et Guttmann, 83/ capacité pour un
OH de ne pas exécuter les tâches prescrites
correctement ou dexécuter des tâches
supplémentaires nuisibles au bon fonctionnement
du système homme-machine Problème
erreur/fiabilité pour qui? /Leplat, 96/
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Risque derreur humaine

• Mesure dune situation de travail associant
• une mesure de loccurrence dune erreur humaine
• (événement indésirable)
• Nature probabilité, fréquence, pourcentage,
  ratio, etc.
• Evaluation par action, par sollicitation, par
  unité de temps,
• sur la durée de vie, sur un intervalle de temps,
  sur une distance donnée, etc.
• et une mesure de ses effets ou conséquences
• Nature physique, physiologique, psychologique,
  financière, politique, temporelle
• Evaluation durée dindisponibilité, nombre
  dobjets ou
• dindividus touchés, amplitude

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Exemples de mesure
Exemple Critère dopportunité succès dune
même tâche
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Occurrence de lerreur humaine
Daprès /Reason, 90/
Erreur externe
et
Action sur le procédé
Erreur interne
et
Intention daction
Prémisse de lerreur
ou
Evénement externe affectant la fiabilité humaine
Evénement interne affectant la fiabilité humaine
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Conséquence de lerreur humaine
Daprès /van der Schaaf, 95/
65 à 80 des accidents dus à lhomme /Amalber
ti, 01/
Situation accidentelle
et
Situation incidentelle
Récupération inadaptée
et
Défenses inadaptées
Situation dangereuse
ou
Erreur technique
Erreur humaine
Erreur organisationnelle
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Notion de barrière

• Daprès Hollnagel (1999) une barrière est un
  obstacle, une obstruction, ou une gêne afin de
• Prévenir lexécution dune action, ou
  loccurrence dun événement
• Protéger et/ou limiter des conséquences néfastes

• Une barrière diminue le risque
• en diminuant loccurrence,
• en diminuant la gravité

? Logique de défense en série
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Typologie de barrières
/Hollnagel, 99/

• barrières matérielles

• barrières fonctionnelles

• barrières symboliques

• barrières immatérielles

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Barrière et fiabilité humaine
Erreur externe
Aides au contrôle dactions erronées
et
Action sur le procédé
Erreur interne
Procédures pour détecter et contrôler les
événements perturbateurs
et
Règles de déclaration dintention
Prémisse de lerreur
Intention daction
ou
Evénement externe affectant la fiabilité humaine
Evénement interne affectant la fiabilité humaine
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Conception de barrières
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Analyse du risque derreur humaine
Évènement indésirable
Méthodes déductives
Méthodes inductives
Causes
Conséquences

• Productivité
• Qualité
• Charge de travail
• Sécurité
• Intérêts personnels

Probabilité doccurrence
Gravité
Risque associé à lévénement indésirable
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Intégration en conception
Adaptée de /Gerdes, 97/
Définition des objectifs et des contraintes
Analyse structuro-fonctionnelle
Modification des tâches?
oui
Analyse des tâches
Identification des erreurs humaines potentielles
et de leurs modes de contrôle
non
Evaluation de loccurrence des erreurs humaines
Proposition de modifications
Analyse du risque derreur ?
oui
non
Evaluation des conséquences des erreurs humaines
Niveau acceptable ?
non
oui
Spécification du système homme-machine
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THERP (Technique for Human Error Rate Prediction)
/Swain et Guttmann, 83/
Récupération
Récupération
Récupération
Echec
Echec
Succès
Echec
Système séquentiel
Succès
Succès
Succès
Echec
Système parallèle
Type
Séquentiel
Parallèle
Fiabilité générale
s1 et s2 dépendants
s1 et s2 indépendants
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CREAM (Cognitive Reliability and Error Analysis
Method)
/Hollnagel, 98/
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GEMS (Generic Error-Modelling System)
/Reason, 90/
Défaillances attentionnelles Intrusion Omission In
version Désordre Contre-temps
Raté
Action non intentionnelle
Défaillances de la mémoire Omission d actions
planifiées Perte de lieu Oubli d intentions
Lapsus
Actes risqués
Fautes basées sur des règles Mauvaise application
d une bonne règle Application d une mauvaise
règle Fautes basées sur des connaissances Formes
variées
Faute
Action intentionnelle

Violations routinières Violations
exceptionnelles Actes de sabotage
Violation
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ACIH (Analyse des Conséquences de lInfiabilité
Humaine)
Analyse fonctionnelle
Analyse de lactivité
Analyse des modes de fonctionnement
Analyse contextuelle et procédurale
Analyse des conditions dutilisation
Analyse des tâches
Analyse des contraintes dexploitation
Identification des situations prescrites
Identification des situations réelles
Anticipation des situations réelles
-

-

Identification des modes détournés et ajoutés
Analyse qualitative et multicritère des
conséquences de ces modes
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Modes détournés et ajoutés
Comportement observé
Non
Toléré par lopérateur?
Oui
Lié à une prescription?
Oui
Lié à une prescription?
Non
Non
Oui
Mode ajouté
Mode ajouté
Toléré par le concepteur?
Toléré par le concepteur?
Oui
Oui
Non
Non
Mode détourné
Mode normal
Mode normal
Mode erroné
Analyse de risques divergentes
Analyse de risques convergente
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Principe de gestion multiréférentielle de
situation
Evaluation de situation
Situation A
Seuil dacceptabilité utilisateur
Seuil dacceptabilité concepteur
Action sur B
Action sur A
Situation B
0
temps
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Modèle de gestion de compromis
/Polet, Vanderhaegen, Millot, 99/
Diagnostic Comparaison SC(t-?t) et SC(t)
Pronostic Pronostic dévolution de SC(t) à
SC(t?t) avec et sans actions
Perception de la situation courante SC(t)
Choix dactions pour la situation future courante
SC(t ?t)
Procédé
Indicateurs de comparabilité
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Comparaison des états 1/2
ACCEPTABILITE Ti(S1) ? (gi(S1 )lt Seuili,x)
BENEFICE Bi (S1,S2) ? (gi( S1) gt gi( S2) )
COUT Ci (S1,S2) ? (gi( S1) lt gi( S2) )
DEFICIT Di (S1,S2) ? (Ti (S1) ? ?Ti (S2))
REPRISE Ri (S1,S2) ? (?Ti(S1) ? Ti(S2))
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Comparaison des états 2/2
Evaluation
S2 Etat final
Seuil
S1 Etat initial
Temps
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Comparaison des gains
Évaluation de létat
Seuil i, X
Sn Etat final
S0 Etat initial
temps
Maîtrise
Perte de contrôle
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Exemple de mode détourné le franchissement de
barrière
t
début du franchissement
c
Evaluation
t
début doccurrence du bénéfice
b
t
fin dexposition au déficit potentiel
f
Cas défavorable
Déficit potentiel
Coût
Prescription
t
t
t
f
b
c
Bénéfice
Cas optimal
Temps

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Analyse du franchissement de barrière
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Analyse de modes détournés et ajoutés en milieu
industriel
Comportement observé
Analyse fonctionnelle
Analyse de lactivité
Analyse contextuelle et procédurale
Toléré par lopérateur?
Oui
Analyse des tâches
Lié à une prescription?
Oui
Non
Identification des situations prescrites
Identification des situations réelles
Mode ajouté

-
Oui
Non
Toléré par le concepteur?
Identification de modes détournés et ajoutés
Analyse qualitative et multicritère des
conséquences de ces modes
Mode détourné
Mode normal
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Exploitation dune rotative à haut débit
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Salle des pupitres
Plieuses
Pupitre 1
Pupitre 2
1
er
conducteur
Rebut
Rebut
2
nd
conducteur
2
nd
conducteur
Pupitre 3
Pupitre 4
Postes receveurs
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Analyse de modes dexploitation
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Exemple de franchissement de barrière
Nettoyage de blanchets
Cylindres plaque
blanchets

• Sources de danger
• Écrasement de la main
• Agression par le solvant
• Projection de solvant dans les yeux
• Protections associée
• Intervention avec arrêt d urgence
• Port de gants caoutchoutés
• Port de lunette de protection

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Comparaison des deux procédures
Gain en productivité au travers du temps
dopération
Perte en sécurité en termes dexposition à des
sources de danger sans protection 3 sources de
danger Ecrasement de la main Agression par le
solvant Projection de solvant dans les yeux
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Étude expérimentale de faisabilité danalyse de
franchissement de barrière
Prescription de situations
Observation des situations réelles
Anticipation des situations réelles
-
-


Identification des franchissements de barrières
Analyse comparative des franchissements de
barrières
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Simulation ferroviaire

• But superviser et aiguiller les trains dun
  dépôt à un autre,
• en passant par des postes de transformation
• Déficits potentiels identifiés
• Déraillement de trains
• Collision de trains
• Absence dannonces des mouvements de trains pour
  avertir les opérateurs dans les zones de
  transformations
• Non respect du planning
• Erreur daiguillage

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Barrières mises en places

• Barrières immatérielles
• sens de circulation à respecter
• remise au rouge des feux
• annoncer larrivée et le départ de trains aux
  zones de transformation
• respect des horaires (lavance sur lhoraire
  étant encouragée)
• Barrières matérielles et fonctionnelles
• feux contrôlant lentrées/sorties de trains en
  dépôt
• feux contrôlant les trains aux postes de
  transformation
• entrées/sorties des postes
• postes de traitement
• feux contrôlant les aiguilles

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Présentation de linterface
36
Comparaison de points de vue