COORDINATION DES SOINS DE SUITE ET DE RADAPTATION RhneRadaptation

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COORDINATION DES SOINS DE SUITE ET DE
RÉADAPTATION Rhône-Réadaptation 

• Rencontre avec le
• Groupe de travail SSR
• DHOS
• 9 mars 2006
• Alain Deblasi, médecin de santé publique
  animateur de la coordination

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Coordination en soins de suite et de réadaptation
en région Rhône-Alpes

• Un diaporama aux titres évolutifs
• En 2000 Coordination SSR une nécessité ?
• En 2001 CSSR comment ça pourrait marcher
• En 2002 CSSR, qui veut le faire ? - lARH
  ayant financé une Coordination / Secteur
  sanitaire
• En 2003 Que ceux qui le font prouvent que ça
  sert à quelque chose
• De 2003 à 2006 Comment on fait tous les jours
  
• En 2006 Cest écrit dans le SROS

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(No Transcript)
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Dans le site www.rhonereadapt.com
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(No Transcript)
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Passage à lacte !
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La problématique est bien identifiée

• Un contexte démographique difficile (
  augmentation des handicaps gtgt
  vieillissement)..
• Une offre en SSR toujours perfectible
• Des enjeux quantitatifs justifiant une action de
  coordination
• 7 RSS sortie en SSR 13,8 des journées HC
  en SCD (France 2004)
• 10.1 RSS sortie en SSR 18,7 des journées
  HC en SCD (HCL 2004)
• 582 patients soit 4,5/1 000 ont un séjour très
  long 6,8/100 des journées (HCL 2004) Soit un
  facteur 15
• Un champ daction qui tend à recouvrir tout le
  champ de la sortie du malade des SCDmême si !

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Champ daction immédiat de la CSSR facteurs
influençant la trajectoire des patients
Actions de la CSSR ? Organiser lorientation
du patient dans la structure de SSR lui convenant.
Domicile
?
S.C.D
Domicile
EHPAD
SSR
Capacité à orienter le patient dans la structure
adaptée au projet thérapeutique
S.L.D
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Changer de monde et prendre de la hauteur !

• Circonstances atténuantes la vision globale
  (versus vue linéaire) nest pas si ancienne que
  cela .elle nécessite des moyens.
• Encouragements il y a une intelligence générale
  et une convergence dactions assez
  enthousiasmantes..

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Articulation  hôpital vie sortie dhôpital
et reprise du cours de la vie pour une personne
porteuse de séquelles ou de difficultés
fonctionnellesB. PollezMPR(Direction
Générale de la Santé)
Un cahier des charges idéal(5 diapos empruntées
pour décrire le champ et donner lesprit de
laction à entreprendre).
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Propositions dorganisation pratique (1) En
amont des SSR (hors considérations étiologiques
propres) si modification des conditions
fonctionnelles de vie prévisible, c.à.d événement
invalidant

• instruire une fiche dinformation
   médico-familio-sociale  dès la phase aiguë
  (mise dans dossier) sappuyant autant que de
  besoin sur un contact avec le médecin-traitant et
  avec un proche (connaissance précise du
  contexte)

• donner au patient les informations pertinentes
  (état de santé, potentialités) et élaborer avec
  lui un projet de soins et de sortie
   patient-acteur 

• identifier un proche référent

• indiquer au référent de proximité un référent
  professionnel

• faire intervenir équipe mobile 3 R en service de
  court séjour

• prévenir les complications fonctionnelles
  pénalisantes à apparition secondaire (ex sd
  épaule main d un patient AVC)

• orienter de façon discernée et adéquate vers le
  secteur des SSR, prenant en compte tous les
  besoins sanitaires et sociaux ( coordination
  SSR )

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Propositions dorganisation pratique (2a) En SSR
développer une réflexion et des modalités
 trans-murales 

• suivi évolutif précis analytique, fonctionnel,
  environnemental (dossier commun)

• organiser une communauté dinformation,
  dobjectifs et une planification (PIII) entre le
  patient, le proche référent et les intervenants
  sanitaires et sociaux synthèses
  interdisciplinaires régulières

• assurer une approche écologique évaluation
  confrontation réentraînement en situation
  réelle (VAD, permissions thérapeutiques, mobil.
  des ressources de terrain)

• enrichir larticulation - transfert dinformation
  - communication avec les acteurs sanitaires et
  sociaux du lieu de vie continuité du projet
  thérapeutique
  
  (courrier de sortie, fiches de liaison, synthèse
  hôpital-ville, DMP)

• proposer des organisations transitionnelles
  spécifiques () appartement relais, hôpital
  de jour, équipe mobile hors les murs, soins
  coordonnés hôpital-ville (places de SSR hors les
  murs), HAD de/avec réadaptation

• mettre en place le suivi psychologique nécessaire

• veiller aux aidants - informationéducation -
  formation des aides à domicile -
  réadaptation personnelle -
  surveillance de la tolérance à la charge et
  réponses

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Propositions dorganisation pratique (2b) En
SSR

• recourir à une  démarche précoce dinsertion 
  (DPI) le cas échéant

• optimiser larticulation avec le médico-social
  nécessaire - site pour la vie autonome, COTOREP
  (? MDPH) - le médico-social dorientation (CPO
  UEROS CRP) - le médico-social daccompagnement
  (SSIAD SAMSAH SAVS
  
  
  CCAS) - le médico-social de coordination (CLIC
  MDPH)

• donner linformation quant à lassociatif -
  groupe de parole - partage dexpérience,et
  soutenir si nécessaire leur développement

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Propositions dorganisation pratique (3)
 Institutionnelles 

• mieux former les acteurs sanitaires et sociaux
  aux composantes et à linterdisciplinarité de la
  lutte contre le handicap vécu (mod.  H et D  ds
  ttes fil.)

• poursuivre ladaptation de loffre quantitative
  et qualitative en structures de SSR (ARH - SROS),
  organisation damont (EM, coord.) et daval
  (EM, HAD, coord.), souplesse intra-SSR

• décloisonner le sanitaire et le social (concept
  des réseaux de santé -loi du 4/3/2002-, synthèses
  au domicile,  chance  de la mise en place des
  MDPH)

• poursuivre le développement des offres
  professionnelles nécessaires sur le lieu de vie
  (ergothérapeutes, psychologues, assistantes
  sociales, SAVS, SAMSAH, SSIAD, AV FGD)

• mettre en place les offres utiles en
  relais-répit-soutien (accueil de jour et
  hébergement temporaire, séjours de répit, séjours
  de réentraînement fonctionnel)

• mettre en cohérence les dispositifs de proximité
  existants ou à créer (CCAS, CLIC, inscription des
  MDPH dans un fonctionnement en réseau)
• réflexion quant au concept de  case-manager 
  pour certaines situations

• développer le parc de logements accessibles ou
  adaptables et poursuivrelaccessibilité sociale
  en général (cf. loi 11/02/05)

• assouplir les frontières dâge (cf loi du 11
  février 2005)

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Opérationnellement !
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Une organisation dont la mise en place a
nécessité deux étapes

• Création de la communauté détablissements
   Rhône-Réadaptation  prévue dans le plan
  daction des HCL en faveur des SSR (construit
  simultanément à la mise en place de la
  coordination SSR des secteurs sanitaires de Lyon
  et Villefranche-Sur-Saône) et CHARTE (ACTE
  VOLONTAIRE)
• Mise en uvre des instances de la coordination
   Rhône-réadaptation 

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(No Transcript)
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Charte  Rhône-Réadaptation 
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(No Transcript)
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COPIL - CE Rhône-Réadaptation
Cellule danimation
Conseil opérationnel
Prat. Cord Adultes
Prat. Cord Pédiatrique
Groupes techniques par domaines dactivité
médicale
Groupes techniques administratifs et
organisationnels
Gériatrie
Orthopédie
Cardiologie
Neurologie
Pneumologie
Hématologie
Pédiatrie
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La cellule danimation de la coordination basée
au CHU de Lyon

• Un médecin coordination Adultes sur 4 bassins
  de santé de Lyon et Villefranche

• Un médecin coordination Enfants sur zone
  dintervention du CHU en coordination avec les
  deux autres CHU

• Des membres permanents un conseil qualité
  (DAQ), un web master (DSI), un secrétaire.
• Des membres associés un cadre socio-éducatif,
  un directeur des soins (rééducateurs
  paramédicaux), un directeur du département
  conseil en stratégie.

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Méthode de travail pour des résultats tangibles
même dans ces très bonnes conditions, la
coordination sest choisi des objectifs
opérationnels utiles au quotidien et à sa portée

• Lanimateur balance entre le choix du résultat à
  proximité des patients et des acteurs quotidiens
  du champ et celui du résultat plus hypothétique
  sur le système lun ne va pas sans lautre..
• Léquipe danimation doit être perpétuellement
  sur le qui-vive et cultiver une agilité
  opportuniste.

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Au quotidien Coordonner ?

• Optimiser flux et qualité de p.e.c. des patients
  entre SCD et SSR
• 3 Bassins Lyon et celui de Villefranche 23 000
  pats. / an soit 43 des flux de la région
  Rhône-Alpes
• Les sorties en SSR 0.5 / an au CHU de Lyon,
  environ 20 lits de plus par an dont il faut gérer
  la sortie en SSR
• Résoudre les problèmes de prise en charge des
  patients refusés . les ajustements

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Quels outils pour la coordination
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Évaluation du processus dorientation et
dadmission en SSR

• A la lumière des références ANAESHAS
• Visites ou études en SCD
• types de patients refusés
• qualité du processus dorientation mise à
  plat du processus
• Observation des plaintes et dysfonctionnements
• Système dinformation de la cellule danimation
   Rhône-Réadaptation 
• Commission médico-administrative de régulation
  des séjours prolongés aux HCL

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INTÉGRATION DES OUTILS DE COORDINATION AU
PROCESSUS DADMISSION EN SSR
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• Une présentation plus détaillée de ces différents
  outils sera faite en fin de diaporama.
• Elle démontrera leur utilité sur lorganisation
  générale, le système dinformation et la
  réalisation dajustements au profit de la qualité
  de prise en charge

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Réaliser des ajustements avec tous les acteurs du
processus de linformation, une organisation
ad hoc, un tiers aidant

• Une phase découte indispensable et continue
  (sur quoi ?)
• Recherche des moyens daction pour la mise en
  uvre des actions retenues par le COPIL de la
  CSSR (comment ?)

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Une phase découte continue Observatoire des
SSR

• Faire chanter le PMSI MCO et SSR ( /
  organisation / filières / dysfonctionnements.)
• Utiliser les systèmes dinformation des
  assistantes sociales
• Inclure le recueil des dysfonctionnements (et
  plaintes)
• Valoriser les audits ad hoc et écoute des
  professionnels des soins ... neurologie,
  orthopédie, urgences, brûlés, amputés, septiques
  

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Des moyens daction à réactualiser constamment

• Faire vivre les objectifs de  Rhône-Réadaptation 
  par leurs  outils  inscrits dans la charte
  constitutive
• Trouver le cadre favorable à la réalisation
  dajustements
• Des conditions favorisantes
• Des synergies à rechercher et à utiliser

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• Faire vivre les outils  de  Rhône-Réadaptation 
• 1 Promotion des principes dorganisation par
  filière 
• 2 Réalisation de contrats prescripteurs-offreurs
   
• 3 Procédure de demande dadmission et de
  transfert
• 4 Coordination de laction des offreurs de SSR
• 5 Participation des équipes de court-séjour aux
  GTDA et au Conseil de la coordination

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• Trouver le cadre favorable à la réalisation des
  ajustements au sein de Rhône-Réadaptation
• Ajustements  au bénéfice de chaque patient 
• Tous les outils de demande dadmission et de
  transfert
• Commission des séjours à durée excessive (elle
  mobilise )
• Ajustements  organisationnels 
• Connaître les rôles de acteurs
• Des conditions favorisantes indispensables
• Des synergies à rechercher et à utiliser

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Acteurs et axes de travail pour chaque
Typologie de dysfonctionnement
Services SCD/SSR
CONTRATS DE FILIERES COOPÉRATIFS ENTRE SCD et
SSR
Travail avec les assistantes sociales, et
professionnels de la redomiciliationCLIC
ARH
DHOS
CONSEIL GÉNÉRAL
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Des conditions favorisantes indispensables

• Coopération rapprochée avec LARH pour des
  ajustements denvergure
• Directeurs, praticiens des structures MCO et SSR
  convaincus, lucides et utilisant leurs marges
  de manuvre
• Pouvoir travailler avec ceux qui ont la
  possibilité de faire la première vague
  dajustements
• Avoir une cellule danimation installée ou naît
  le plus gros volume de problèmes et soutenue
  par la direction qui sait quelle fait le
  marché

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• Rechercher des synergies avec
• La politique et les instances de lARH en faveur
  des SSR le SROS
• Projet médical de territoires
• Instance régionale de concertation SSR
• participer à des  temps  propices (Projet
  médical et projet détablissement..)
• Les travaux  habituels  des groupes
  professionnels ou dautres coordinations
• Gériatrie, Urgences, des SSR d autres bassins de
  santé
• Les organisations pour le maintien à domicile
• Les organismes responsables du champ
  médicosocial

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DES PRODUITS QUI EXISTENT

• La fiche de demande dadmission standardisée et
  électronique
• Lannuaire et son thésaurus
• Le projet TRAJECTOIRE

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Initialisation dune demande dadmission en SSR
1- Sélection de létablissement et de lunité
prescripteurs
2- Sélection du patient requerrant des SSR
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(No Transcript)
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Formulaire médical - type SSR requit par le
patient - date de pec possible - infos médicales
du patient avec contrôle de saisie pour
certains items et possibilité de joindre un
fichier (compte rendu opératoire, radio )
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Formulaire social (avec perspective dhéritage
du système dinformation des AS sur
Cristal-net)
Demande dadmission complète, transmission de
la demande au SSR
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en temps réel consultation par les SSR de la
demande dadmission accès formulaires social
et médical
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consultation avis MPR et fichiers joints
puis saisie de la décision des SSR,
consultable en temps réel par les SCD dès la
prise de décision
Si refus Liste déroulante des motifs de
refus , liste
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9 tableaux de bord pour la gestion des
demandes dadmission pour les professionnels
des SCD et SSR
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Exemple de tableau de bord pour les patients
transférés en SSR
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Annuaire des Structures et Services
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T2
T2
Données patient au format dentrée (XML)
T2
Admission
Service cible connu ?
non
oui
T1
Thésaurus SSR
Annuaire
Proposition de saisie de critères
Top 10 affichage et lits disponibles
Oural
T1
Positionnement géographique (SIG
Fiche de Demande dAdmission en SSR
PEPS
Module régulation
T3
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Aide à lorientation
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OUTILS DADMINISTRATIONS
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• Un outil du quotidien admission et transfert en
  SSR
• Un outil de convergence vers des références
  organisationnelles communes
• Un outil pédagogique en faveur de la
  compréhension de lutilité des SSR en
  rééducation, réadaptation, réinsertion.
• Un outil de qualification des flux et
  dinformation pour une planification plus
  éclairée

Alain DEBLASI Médecin animateur - Coordination
des Soins de Suite et de Réaptation
Rhône-Réadaptation téléphone 04 72 11 52 60
(NHCL 31 52 60) et secrétariat 04 72 11 52 62
(NHCL 31 52 62) Hospices Civils de Lyon - 162,
avenue Lacassagne LYON 69003 alain.deblasi_at_chu-ly
on.fr et www.rhonereadapt.com