orto

1
Universitatea de Medicina si Farmacie Victor
Babes Timisoara
2
Entorsele

• Definitie
• - leziuni traumatice ale partilor
  moi periarticulare si capsulo-ligamentare
• -care se produc datorita depasirii
  limitelor fiziologice de mobilitate ale
  articulatiilor respective
• -fara a modifica insa contactul
  permanent dintre suprafetele articulare ale
  structurilor osoase care participa la formarea
  articulatiilor respective

3
Entorsele

• Frecventa
• mai frecvent la adulti
• mai rare la virste extreme
• copii- elasticitate capsulo-ligamentara crescuta
• varstnici- apar fracturi juxtaarticulare sau
  intraarticulare
• mai frecvent la membrul inferior (glezna,
  genunchi, mediotarsiana)
• la membrul inferior- interfalangiene
• la membrul superior-radiocarpiene

4
Frecventa tipurilor de traumatisme la persoane
adulte,active (www.bls.gov ,USA,)
5
Entorsele

• Mecanism de producere
• mecanism indirect
• cel mai frecvent
• rotatie sau torsiune a segmentului adiacent
• mecanismul direct
• mai rar

6
Entorsele

• Traumatismul produce
• leziuni capsulo-ligamentare ( specifice entorsei)
• leziuni tegumentare si ale tesutului subcutanat
  (edeme, hematoame)
• leziuni musculo-tendinoase (intinderi sau rupturi
  fasciculare)
• leziuni ale membranei sinoviale (hemartoza)
• leziuni osteoperiostice

7
Entorsele

• mecanism de producere
• miscarea are axul perpendicular pe axul
  segmentelor adiacente articulatiei ( flexie,
  extensie),
• axul miscarii se suprapune peste axul segmentului
  (torsiune)

8
Entorsele

• Clasificare
• -in functie de gravitatea leziunilor- 3 grade
• Gradul I intinderi ale ligamentelor
  periarticulare si a stratului fibros al capsulei
  articulare
• Gradul II rupturi partiale ale ligamentelor
  periarticulare si ale stratului fibros al
  capsulei articulare
• Gradul III ruptura totala a structurilor
  capsulo-ligamentare
• - se asociaza de obicei smulgeri
  osteo-periostice ale insertiilor

9
(No Transcript)
10
ENTORSELE GLEZNEI

• -Cele mai frecvente
• MECANISM DE PRODUCERE
• Inversiune fortata (adductie-supinatie)-cel mai
  frecvent
• destinde sau rupe lig. astragalo-calcaneene,
  apoi lig. peroneoastargaliene si lig.
  peroneocalanean
• Eversiune fortata (abductie-pronatie)
• capsula si lig. tibioastragaliene

11
ENTORSELE GLEZNEI

• DIAGNOSTIC
• durere, deformarea regiunii, echimoza
• Entorsa prin inversiune
• Predominant pe fata anteroexterna
• Durerea inaintea si sub varful maleolei externe
• Entorsa prin eversiune
• Durerea sub si inapoia maleolei interne
• Entorse grave-apare si hemartroza
• -Ex. radiologic completeaza ex.clinic
• -Ex. R.M.N.

12
(No Transcript)
13
ENTORSELE GLEZNEI

• TRATAMENT
• Entorsa usoara (grad I)- distensia
  capsulo-ligamentara
• Repaus fizic
• Imobilizare bandaj elastic 7-10 zile
• Gheata local
• Pozitia procliva a piciorului
• Antalgice, antiinflamatorii
• Fizioterapie

14
ENTORSELE GLEZNEI

• TRATAMENT
• Entorse medii si grave (ruptura sau smulgere)
• Repaus fizic
• Imobilizare ap. gipsat gambopodal - 4 sapt.
  Recuperare functionala si fizioterapie
• La tineri si sportivi sutura capsulo-ligamentara
  eventual si augmentarea acesteia prin
  ligamentoplastie cu tendonul scurtului peronier
  lateral
• Dupa interventie, imobilizare gipsata, urmata de
  fiziokinetoterapie
• Laxitatea ligamentara reziduala si instabilitatea
  gleznei -tratament chirurgical si
  fiziokinetoterapie

15
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Entorsele de genunchi cuprind un ansamblu de
  leziuni capsulo-ligamentare asociate sau nu cu
  leziuni meniscale
• Frecvent intilnite in accidentele de sport

16
(No Transcript)
17
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Mecanism de producere-frecv. mecanismul indirect
• Exista 3 modalitati de producere
• Abductie, flexie, rotatia laterala a gambei in
  raport cu coapsa- cel mai frecvent.
• sufera ligamentul colateral medial
• Adductia, flexia si rotatia mediala a gambei in
  raport cu coapsa- tensioneaza ligamentul
  colateral lateral, si ligamentul incrucisat
  anterior
• Deplasarea in sens antero-posterior-apar leziuni
  ale ligamentelor incrucisate

18
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Mecanismul direct mai rar incriminat
• accidente rutiere pieton- impact din lateral, cu
  genunchi in extensie (ortostatism)
• accidente de sport (rugby)

19
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Anatomie patologica
• -de la simple intinderi sau rupturi partiale pina
  la rupturi complexe capsulo-ligamentare
• trebuie cercetat nervul sciatic popliteu extern
  (peronier comun)

20
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Clasificare
• Gorun - entorse stabile (benigne)
• - entorse instabile (grave)
• Genety entorse benigne (stadiul I si II)
• - entorse grave (stadiul III)
• -ambele analizeaza criteriul de stabilitate al
  genunchiului

21
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Entorsele benigne (stadiul I)
• -intinderi ligamentare
• -mai frecvent ligamentul colateral medial
• -mai rar ligamentul colateral lateral si
  segmentul posterior al capsulei
• Clinic durere spontana, dupa efort,in punct fix
  la palpare
• durerea poate fi accentuata de unele miscari
• Inspectie genunchi de aspect nemodificat,in
  majoritatea cazurilor fara revarsat
  intraarticular
• Mers normal, genunchi stabil
• Rx-fara leziuni osteoarticulare
• Tratament repaus segmentar 5-7 zile, ag. fizici
  locali, antiflogistice. Nu necesita ap gipsat

22
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Entorsele benigne( stadiul II)
• -rupturi partiale ligamentare
• Clinic durere imediata, exacerbata de miscare si
  mers
• Examenul miscarilor de laxitate laterala provoaca
  durere
• Inspectie genunchi tumefiat, uneori echimoza
  limitata si hemohidrartroza moderata.
• Tratament -majoritatea entorselor benigne-
  tratament ortopedic (ap. gipsat cruro-podal 20-30
  zile)
• -Sub ap. gipsat, contractii izometrice,
  kinetoterapie, tratament general antiinflamator,
  miorelaxante
• -Recuperare functionala dupa suprimarea
  imobilizarii

23
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Entorsele grave, instabile
• -leziuni importante, capsulo-ligamentare si
  meniscale, ce necesita tratament chirurgical.
• stabilitatea genunchiului este data de
• pivot central- ligamentele incrucisate
• formatiuni laterale cu rol dublu
  ligamentele-varus si valgus
• capsula si ligamentele- stabilitatea in rotatie

24
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Examenul clinic
• Anamneza
• - tipul accidentului
• -tulburarile date de laxitate, durere, impotenta
  functionala, instabilitate, hemartroza
• Durerea- principalul simptom, caracter sincopal
  in momentul accidentului, exacerbata de
  mobilizare
• Impotenta functionala- importanta
• Echimoze, sufuziuni sanguine , hemartroza
  frecvente
• Echimoze-in vecinatatea nivelului de ruptura
  ligamentara
• Hemartroza caracteristica rupturii
  ligamentelor incrucisate

25
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• pozitia genunchiului in momentul aparitiei
  instabilitatii
• rotatie mediala sau laterala
• flexie de 0-60 sau peste 60
• inainte de examenul laxitatii se va evidentia
• existenta unei anomalii de ax
• mobilitatea femuro-patelara
• troficitatea muschiului cvadriceps
• existenta sindromului meniscal
• simptomele rotuliene( semnul lui Smillie)

26
Examenul meniscului extern
27

• Testul McMurray
• flexie fortata si rotatia genunchiului- clic
  sonor insotit de durere la nivelul interliniului
  articular leziune de menisc

28

• genunchiul este flexat la 90 grade , coapsa
  fixata pe masa. Piciorul este tras si se face
  rotatia gambei. (A)
• cu mb in aceeasi pozitie, se apasa piciorul, se
  roteste si se face flexie,extensie usoara. Apar
  clicuri si durere pe interliniul artic. (B)

29
(No Transcript)
30

• Examenul clinic comparativ la cei doi genunchi
• Laxitati laterale si mediale in extensie

31
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Cercetarea miscarilor sertarului anterior in trei
  pozitii
• fara rotatia piciorului-sertar direct
• cu rotatie mediala de 30-sertar rotatoriu medial
  (intern)
• in rotatie laterala de 15-sertar rotatoriu
  lateral (extern)
• Examenul clinic se efectueaza in flexie de 60,
  piciorul fiind flectat de examinator
• -se examineaza deplasarea anterioara a tibiei in
  raport cu femurul
• rotatie indiferenta- ligamentul incrucisat
  anterior
• rotatie mediala- elementele capsulare mediale
• rotatie laterala- planul capsular medial, cornul
  posterior al meniscului medial si ligamentul
  incrucisat anterior

32
Examenul ligamentului incrucisat anterior-sertar
anterior-
33
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Cercetarea sertarului posterior
• in pozitie indiferenta- ligamentul incrucisat
  posterior
• rotatie laterala- ligamentul incrucisat
  posterior si formatiunile postero-laterale
• rotatie mediala- ligamentul incrucisat posterior
  si corticala condiliana mediala
• miscarea sertarului in extensie- leziune grava
  a pivotului central

34
Examenul ligamentului incrucisat
posterior-sertar posterior-
35

• Examenul radiologic
• Rx standard fata si profil-suprafetele articulare
  si spinele tibiale
• Rx in valgus sau varus fortat- deschiderea
  articulara si amplitudinea laxitatii laterale de
  fata
• Rx axiale la 30-60 si 90 in flexie- centrajul,
  interliniile femuro-patelare si starea bordurilor
  rotulei
• Artroscopia
• -aspectul morfologic si leziunile ligamentelor
  incrucisate si ale meniscurilor
• CT si RMN
• leziuni recente de ligamente incrucisate
• Examinarea genunchiului sub anestezie generala

36
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• In traumatismele recente
• Ruptura izolata a ligamentului lateral medial,
  prin mecanism direct sau indirect
• la ex. clinic- punct dureros al nivelul
  insertiei superioare a ligamentului, laxitate
  mediala in valgus-rotatie laterala
• -nu exista sertar
• -leziuni cu tendinta la cicatrizare

37
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Ruptura izolata a ligamentului colateral extern
• -cel mai frecvent la insertia fibulara a
  ligamentului
• Clinic- durere in punct fix, laxitate in
  valgus-rotatie mediala
• -are indicatie chirurgicala

38
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Leziuni izolate ale ligamentului incrucisat
  anterior
• -miscare de torsiune asociata cu flexie
• -portiunea inalta a ligamentului incrucisat
  anterior
• -asociere frecventa cu rupturi capsulare si
  efractia sinovialei
• Clinic seamana cu o ruptura de menisc in toarta
  de cos
• Triada nefasta a lui ODonoghue
• leziune de ligament incrucisat (anterior sau
  posterior)
• leziune de ligament colateral (tibial sau
  fibular)
• lezarea condilului de aceeasi parte cu ligamentul
  lezat

39
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Leziuni izolate ale ligamentului incrucisat
  anterior
• Pentada nefasta(Trillat)
• lezarea celor doua ligamente incrucisate
• lezarea ligamentului lateral
• lezarea capsulei
• lezarea condilului de aceeasi parte cu ligamentul
  lateral
• se adauga leziuni meniscale,luxatii meniscale,
  paralizia de sciatic popliteu extern, ruptura de
  biceps femural sau popliteu, ruptura bandeletei
  lui Maissiat in pentadele laterale(externe), sau
  dezinsertia labei de gisca in pentadele
  mediale(interne)
• Examenul radiologic-leziuni osoase asociate
• -fractura spinelor tibiale
• -smulgere osoasa la nivelul condilului femural
  medial, tuberculul Gerdy, capul fibulei

40
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Diagnosticul diferential
• fracturi osoase juxtaarticulare( extremitate
  inferioara femur si superioara tibie)
• luxatia patelei
• leziuni recente de menisc si ligamente
  incrucisate
• artroza femuro-patelara
• sinovita vilo-nodulara
• hemartroza posttraumatica
• osteocondrita disecanta

41
ENTORSELE GENUNCHIULUI

• Tratament (artoscopic)
• Tratamentul leziunilor recente-refacerea fiecarei
  leziuni in parte
• meniscectomia daca este leziune meniscala
• repararea cojii condiliene-sutura directa daca e
  in partea medie
• -sutura
  transosoasa cu fire neresorbabile daca e
  dezinsertie inferioara
• refacerea ligamentelor incrucisate (cu grefon sau
  ligament artificial)
• refacerea ligamentelor colaterale
• Postoperator-imobilizare gipsata pe atela
  cruro-podala cu genunchiul in flexie 20-30
  pentru 15-20 zile
• -apoi 15-20 zile ap. gipsat
  inghino-maleolar
• -profilaxia complicatiilor
  tromboembolice
• -recuperare functionala

42
(No Transcript)
43
Recoltarea grefonului pt refacerea ligamentului
incrucisat anterior
44
(No Transcript)
45
refacerea ligamentului incrucisat anterior cu
ligament artificial LARS