Universidad Autуnoma de Baja California

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Universidad Autónoma de Baja California

• Facultad de Ciencias Humanas
• Licenciatura en Psicología
• Psicofarmacología
• Ávila Douriet Tatiana Andalif
• Gómez Del Toro Daniel Alberto
• León Soto Cuitláhuac
• López Arévalo Manuel de Jesús
• Pacheco Contreras Enrique Antonio

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Trastorno límite de la Personalidad
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Características diagnósticas

• La característica esencial del trastorno límite
  de la personalidad es un patrón general de
  inestabilidad en las relaciones interpersonales,
  la autoimagen y la afectividad, y una notable
  impulsividad que comienza al principio de la edad
  adulta y se da en diversos contextos. Los sujetos
  con un trastorno límite de la personalidad
  realizan frenéticos esfuerzos para evitar un
  abandono real o imaginado (Criterio 1).

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Características diagnósticas

• La percepción de una inminente separación o
  rechazo, o la pérdida de la estructura externa,
  pueden ocasionar cambios profundos en la
  autoimagen, afectividad, cognición y
  comportamiento. Experimentan intensos temores a
  ser abandonados y una ira inapropiada incluso
  ante una separación que en realidad es por un
  tiempo limitado o cuando se producen cambios
  inevitables en los planes (p. ej., reacción de
  desesperación brusca cuando el clínico les
  anuncia el final de su tiempo de visita, angustia
  o enfurecimiento cuando alguien importante para
  ellos se retrasa aunque sea sólo unos minutos o
  cuando tiene que cancelar su cita).

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Características diagnósticas

• Pueden creer que este abandono implica el ser
  malos. Estos temores a ser abandonados están
  relacionados con la intolerancia a estar solos y
  a la necesidad de estar acompañados de otras
  personas. Sus frenéticos esfuerzos para evitar el
  abandono pueden incluir actos impulsivos como los
  comportamientos de auto-mutilación o suicidas,
  que se describen separadamente en el Criterio 5.

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Características diagnósticas

• Los individuos con un trastorno límite de la
  personalidad presentan un patrón de relaciones
  inestables e intensas (Criterio 2). Pueden
  idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus
  amantes las primeras veces que se tratan,
  pedirles que estén mucho tiempo a su lado y
  compartir muy pronto los detalles más íntimos.
  Sin embargo, cambian rápidamente de idealizar a
  los demás a devaluarlos, pensando que no les
  prestan suficiente atención, no les dan demasiado
  o no están lo suficiente.

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Características diagnósticas

• Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a
  los demás, pero sólo con la expectativa de que la
  otra persona esté allí para corresponderles
  satisfaciendo sus propias necesidades o
  de-mandas. Son propensos asimismo a los cambios
  dramáticos en su opinión sobre los demás, que
  pueden ser vistos alternativamente como apoyos
  beneficiosos o cruelmente punitivos. Tales
  cambios suelen reflejar la desilusión con alguna
  de las personas que se ocupa de ellos y cuyas
  cualidades positivas han sido idealizadas o de
  quien se espera el rechazo o abandono.

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Características diagnósticas

• Puede haber una alteración de la identidad
  caracterizada por una notable y persistente
  inestabilidad en la autoimagen o en el sentido de
  uno mismo (Criterio 3). Se presentan cambios
  bruscos y dramáticos de la autoimagen,
  caracterizados por cambios de objetivos, valores
  y aspiraciones profesionales.

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Características diagnósticas

• Pueden producirse cambios bruscos de las
  opiniones y los planes sobre el futuro de los
  estudios, la identidad sexual, la escala de
  valores y el tipo de amistades. Estos sujetos
  pueden cambiar bruscamente desde el papel de
  suplicar la necesidad de ayuda hasta el de
  vengador justiciero de una afrenta ya pasada.

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Características diagnósticas

• Si bien lo habitual es que su autoimagen esté
  basada en ser perverso o desgraciado, a veces los
  individuos con este trastorno tienen también el
  sentimiento de que no existen en absoluto. Estas
  experiencias suelen ocurrir en situaciones en las
  que el sujeto percibe una falta de relaciones
  significativas, de ayuda y de apoyo. Estos
  sujetos pueden presentar un mal rendimiento
  laboral o escolar.

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Características diagnósticas

• Las personas con este trastorno demuestran
  impulsividad en al menos dos áreas potencialmente
  peligrosas para ellos mismos (Criterio 4). Pueden
  apostar, gastar dinero irresponsablemente, darse
  atracones, abusar de sustancias, involucrarse en
  prácticas sexuales no seguras o conducir
  temerariamente.

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Características diagnósticas

• Los sujetos con trastorno límite de la
  personalidad presentan comportamientos, intentos
  o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento
  de automutilación (Criterio 5).

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Características diagnósticas

• El suicidio consumado se observa en un 8-10 de
  estos sujetos y los actos de automutilación
  (cortarse o quemarse) y las amenazas e intentos
  suicidas son muy frecuentes. El intento de
  suicidio recurrente es con frecuencia uno de los
  motivos por los que estos sujetos acuden a
  tratamiento.

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Características diagnósticas

• Estos actos autodestructivos suelen estar
  precipitados por los temores a la separación o al
  rechazo, o por la expectativa de tener que asumir
  una mayor responsabilidad.

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Características diagnósticas

• La automutilación puede ocurrir durante
  experiencias disociativas y a menudo les
  proporciona un alivio por el hecho de
  reafirmarles en su capacidad para sentir o por
  servirles de expiación de su sentimiento de
  maldad.

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Características diagnósticas

• Se aburren con facilidad y están buscando siempre
  algo que hacer. Es frecuente que los sujetos con
  trastorno límite de la personalidad expresen ira
  inapropiada e intensa o que tengan problemas para
  controlar la ira (Criterio 8).

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Características diagnósticas

• Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura
  persistente o explosiones verbales.
  Frecuentemente, la ira es desencadenada cuando
  consideran a una de las personas que se ocupa de
  ellos o a un amante negligente, represor,
  despreocupado o que le abandona.

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Características diagnósticas

• Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de
  pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento
  que tienen de ser malos.

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Características diagnósticas

• Durante períodos de estrés extremo, se pueden
  presentar ideación paranoide transitoria o
  síntomas disociativos (p. ej., despersonalización)
  (Criterio 9), pero generalmente éstos son de
  duración e intensidad insuficientes para merecer
  un diagnóstico adicional.

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Características diagnósticas

• Lo más habitual es que estos episodios ocurran
  como respuesta a un abandono real o imaginado.
  Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran
  entre minutos y horas. Con la vuelta real o
  percibida de la ayuda de la persona que se ocupa
  de ellos puede producirse la remisión de los
  síntomas.

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Síntomas y trastornos asociados

• Los sujetos con trastorno límite de la
  personalidad pueden presentar un patrón de
  infravaloración de sí mismos en el momento en que
  están a punto de lograr un objetivo (p. ej.,
  dejar los estudios justo antes de graduarse,
  presentar una grave regresión después de haber
  estado hablando de los progresos de la terapia,
  destruir una buena relación en el momento en que
  parece claro que la relación podía tener
  continuidad). Algunos sujetos presentan síntomas
  similares a los psicóticos (p. ej.,
  alucinaciones, distorsiones de la imagen
  corporal, ideas de autorreferencia y fenómenos
  hipnagógicos) durante los períodos de estrés. Los
  sujetos con este trastorno se pueden sentir más
  seguros con objetos transitorios (p. ej., un
  animal doméstico o propiedades inanimadas) que
  con las relaciones interpersonales.

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Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el
sexo

• El patrón de comportamiento que se observa en el
  trastorno límite de la personalidad ha sido
  identificado en muchas partes del mundo. Los
  adolescentes y los adultos jóvenes con problemas
  de identidad (especialmente cuando se acompañan
  de consumo de sustancias) pueden mostrar
  comportamientos pasajeros que dan la impresión
  errónea de ser un trastorno límite de la
  personalidad.
• Estos casos están caracterizados por la
  inestabilidad emocional, los dilemas
  existenciales, la incertidumbre, la ansiedad
  provocada por las decisiones que hay que tomar,
  los conflictos en la orientación sexual y las
  presiones sociales contradictorias para elegir
  una profesión. El trastorno límite de la
  personalidad se diagnostica con preferencia en
  mujeres (alrededor del 75 ).

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Prevalencia

• Se estima que la prevalencia del trastorno límite
  de la personalidad es de alrededor del 2 de la
  población general, aproximadamente del 10 entre
  los sujetos vistos en los centros ambulatorios
  de salud mental y en torno al 20 entre los
  pacientes psiquiátricos ingresados. En las
  poblaciones clínicas con trastornos de la
  personalidad se sitúa entre el 30 y el 60 .

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Curso

• Hay una considerable variedad en el curso de los
  trastornos límite de la personalidad. El patrón
  más habitual es una inestabilidad crónica en el
  principio de la edad adulta, con episodios de
  grave descontrol afectivo e impulsivo y altos
  niveles de utilización de los recursos de salud
  mental y general. El deterioro causado por el
  trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en
  los primeros años de la edad adulta y van
  desapareciendo gradualmente con la edad. Durante
  la cuarta y quinta décadas de la vida, la mayoría
  de los sujetos con este trastorno logran una
  mayor estabilidad en sus relaciones y su
  actividad profesional.

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Patrón Familiar

• El trastorno límite de la personalidad es unas
  cinco veces más frecuente en los familiares de
  primer grado de quienes tienen el trastorno que
  en la población general. También hay un riesgo
  familiar aumentado para los trastornos
  relacionados con sustancias, el trastorno
  antisocial de la personalidad y los trastornos
  del estado de ánimo.

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Diagnóstico Diferencial

• Debe diferenciarse de
• Trastornos del estado de ánimo
• Trastorno histriónico de la personalidad
• Trastorno esquizotípico de la personalidad
• Trastorno paranoide de la personalidad
• Trastorno narcisista de la personalidad
• Trastorno antisocial de la personalidad
• Trastorno de la personalidad por dependencia
• Cambio de la personalidad debido a una enfermedad
  médica
• Síntomas que pueden aparecer en asociación con el
  consumo crónico de sustancias
• Problema de identidad

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Otras características

• El trastorno límite de la personalidad, o
  borderline, también llamado limítrofe o
  fronterizo, abreviado como TLP, es actualmente
  definido por el DSM-IV como un trastorno de la
  personalidad que se caracteriza primariamente por
  desregulación emocional, pensamiento
  extremadamente polarizado y relaciones
  interpersonales caóticas. El perfil global del
  trastorno también incluye típicamente una
  inestabilidad generalizada del estado de ánimo,
  de la autoimagen y de la conducta, así como del
  sentido de identidad, que puede llevar a periodos
  de disociación. Se incluye dentro del grupo B de
  trastornos de la personalidad, los llamados
  "dramático-emocionales". Es, con mucho, el más
  común de los trastornos de la personalidad.

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Evaluación inicial

• La evaluación inicial generalmente consta de un
  historial personal y familiar y también puede
  añadir un examen físico por parte de un
  facultativo. Aunque no existen test fisiológicos
  que confirmen el TLP, se pueden emplear test
  médicos para excluir cualquier otra afección que
  se presente con síntomas psiquiátricos
• Se procedería a realizar análisis de sangre para
  medir niveles de TSH para excluir el
  hipotiroidismo, electrolitos básicos y calcio
  sérico para descartar un desarreglo metabólico.

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Evaluación inicial

• Un hemograma que incluya la velocidad de
  sedimentación globular para descartar una
  infección sistémica o enfermedades crónicas.
• Una serología para excluir infecciones por
  sífilis o VIH.
• Dos pruebas que se encargan habitualmente son el
  electroencefalograma y la Tomografía axial
  computarizada para excluir lesiones cerebrales.

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Entre otros instrumentos de evaluación
psicológica están los cuestionarios de
personalidad. Algunos de los másempleados son

• Diagnostic Interview for Borderline Personality-
  Revised (DIBR).
• Kernberg's Borderline Personality Inventory
  (BPI).
• Millon Clinical Multiaxial Inventory III
  (MCMI-III).
• Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2
  (MMPI).
• Shedler-Westen Assessment Procedure-200
  (SWAP-200).
• Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II
  Personality Disorders (SCID-II).
• Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire
  (ZKPQ)- acentúa más los aspectos psicobiológicos
  de la personalidad.

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Tratamiento

• El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta
  la complejidad intrínseca de la enfermedad. En
  primer lugar se debe decidir si se realiza en
  régimen ambulatorio, de hospitalización parcial o
  de internación. Esta decisión se basa en
  principalmente en el riesgo de suicidio o
  autolesiones, así como en manifestaciones lo
  suficientemente severas para interferir con la
  vida diaria del paciente en su entorno.
• Otro asunto es el elevado nivel de comorbididades
  y situaciones individuales, por lo que en el
  tratamiento es esencial la flexibilidad. Dado el
  doble componente del trastorno, biológico y
  ambiental, el tratamiento debe abordar ambos
  capítulos. Por una parte se debe tratar las
  vulnerabilidades biológicas y la desregulación en
  la fisiología de los neurotransmisores que se
  manifiestan en síntomas de desregulación
  afectiva, síntomas de descontrol
  impulsivo-conductual y síntomas
  cognitivos-perceptuales.

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Tratamiento

• La medicación ayuda a aliviar la sintomatología
  en los periodos de descompensación aguda, así
  como los trastornos comórbidos. Un facultativo
  debe establecer, en base a protocolos y de forma
  individualizada la duración del tratamiento
  farmacológico, así como la dosificación. De otra
  parte, la medicación por si sola no ayuda al
  individuo a enfrentarse a las situaciones
  ambientales concretas y en todo caso está
  indicada la psicoterapia.
• Su meta es tratar los conflictos intrapsíquicos,
  las defensas, el progreso en el desarrollo de la
  personalidad y sus bloqueos, la adaptabilidad, en
  especial en cuanto al establecimiento de vínculos
  afectivos seguros y las competencias para el
  manejo de estresantes psicosociales.

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Psicoterapia

• Se han desarrollado en los últimos años algunos
  tipos específicos de psicoterapia para el TLP.
  Los pocos estudios efectuados hasta la fecha
  proporcionan determinaciones seguras sobre la
  eficacia de las mismas, pero sugieren que las
  personas diagnosticadas de TLP pueden
  beneficiarse en al menos alguna de las medidas
  resultantes.
• Una simple terapia de soporte por sí sola puede
  mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas
  existentes en los individuos con TLP. Las
  psicoterapias específicas pueden implicar
  sesiones de varios meses, o como suele ser
  particularmente común en los trastornos de la
  personalidad, varios años.
• La psicoterapia habitualmente puede estar
  dirigida a individuos o grupos.
• La terapia de grupo puede ayudar en el
  aprendizaje y la práctica de habilidades
  interpersonales y autoconsciencia en los
  afectados por TLP aunque las tasas de abandono
  pueden ser problemáticas.

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Terapia Cognitivo-Conductual

• La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el
  tratamiento psicológico más ampliamente usado
  para trastornos mentales, pero se ha mostrado
  menos eficaz en el TLP, debido parcialmente a las
  dificultades para desarrollar una relación
  terapéutica y una adhesión al tratamiento.
• Un estudio reciente encontró un número de
  beneficios sostenidos gracias a la TCC, además de
  el habitual tratamiento, tras una media de 16
  sesiones al año. La desensibilización y
  reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR)
  es un tratamiento asociado al TLP.
• Es semejante a la terapia cognitivo conductual y
  se contempla como un tipo de ésta, pero también
  incluye técnicas encaminadas a facilitar un
  procesamiento emocional completo y llegar a
  acuerdos con los recuerdos traumáticos.

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Terapia Dialéctico-Conductual

• Fue desarrollada en 1990, como una intervención
  para pacientes con conductas suicidas. Esta
  terapia se deriva de las técnicas
  cognitivo-conductuales (y se puede considerar una
  forma de terapia cognitivo-conductual) pero se
  centra en el intercambio y la negociación entre
  el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo
  emocional y entre la aceptación y el cambio (de
  ahí el nombre de dialéctica).
• Los objetivos de la terapia son acordados, aunque
  se priorizan los temas de autolesiones.
• El componente nuclear es el aprendizaje de nuevas
  competencias, incluyendo la "conciencia plena"
  (meditación atenta), eficiencia interpersonal
  (p.ej. Asertividad y habilidades sociales),
  manejo adaptativo de la angustia y las crisis y
  la identificación y la regulación de las
  reacciones emocionales.

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Terapia Dialectico-Conductual

• La TDC se puede fundamentar en la teoría
  biosocial de la función de la personalidad en la
  cual el TLP se ve como un trastorno biológico de
  la regulación emocional en un entorno social
  experimentado como una invalidación por el
  paciente borderline.
• Se ha visto que la terapia dialéctico-conductual
  reduce significativamente las autolesiones y la
  conducta suicida en los TLP, más allá de otros
  tratamientos habituales por expertos, y es mejor
  aceptado por los clientes. Sin embargo, no está
  tan claro que tenga una eficacia adicional en el
  tratamiento global del TLP.
• Se ha visto que el entrenamiento de las
  enfermeras en el uso de la TDC elimina el
  pesimismo terapéutico por una comprensión y
  perspectivas más optimistas.

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Terapia cognitiva focal de esquemas

• La terapia de esquemas es una intervención de
  planteamiento integrativo basado en técnicas
  cognitivo-conductuales o técnicas de adquisición
  de competencias junto con la teoría de la
  relación de objeto y elementos gestálticos. Fue
  desarrollada en 1980.
• Se centra directamente en los aspectos más
  profundos de la emoción, la personalidad y los
  esquemas (modos fundamentales de categorizar y
  reaccionar frente al mundo.
• El tratamiento también se centra en la relación
  con el terapeuta (incluyendo un proceso de
  "adopción limitada"), la vida diaria fuera de la
  terapia, y las experiencias traumáticas de la
  infancia.
• Algunas investigaciones recientes restringidas
  sugieren que es significativamente más eficaz que
  la psicoterapia enfocada a la transferencia
  solamente, con la mitad de los individuos TLP
  evaluados como completamente recuperados tras 4
  años y con dos tercios mostrando mejoras
  clínicamente significativas.

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Tratamiento Farmacológico

• Se han usado algunos medicamentos conjuntamente
  con otros tratamientos del TLP, aunque la base de
  evidencia está limitada. Puesto que el TLP ha
  sido tradicionalmente considerado como una
  afección primariamente psicosocial, la medicación
  va destinada a tratar los síntomas comórbidos,
  como la ansiedad y la depresión, más que el
  propio TLP. Para los síntomas de desregulación
  afectiva se utilizan los antidepresivos, así como
  los estabilizadores del estado de ánimo
  (anticonvulsivos). Si la afección comórbida
  afectiva consiste principalmente en ansiedad, se
  pueden prescribir benzodiacepinas. Para
  desregulaciones y alteraciones de la conducta y
  de la percepción se emplean los neurolépticos. En
  algunos casos especialmente severos en los que
  existe comorbilidad con trastornos del eje I, en
  especial depresión grave refractaria a la
  farmacoterapia, se puede llegar a emplear la
  terapia electroconvulsiva.

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Antidepresivos

• Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo
  de la recaptación de la serotonina (ISRS) ha
  demostrado en ensayos controlados al azar que
  mejoran los síntomas concomitantes de la ansiedad
  y la depresión, como la ira y la hostilidad, que
  están asociados al TLP en algunos pacientes. De
  acuerdo con estudios, es necesario un uso mayor
  de un ISRS para tratar los trastornos del estado
  de ánimo asociados con el TLP que para la
  depresión sola. También se debe esperar tres
  meses antes de que aparezcan los beneficios, en
  comparación con las tres o seis semanas para la
  depresión.

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Antipsicóticos

• Se ha dicho que la nueva generación de
  antipsicóticos atípicos tienen un perfil de
  efectos secundarios mejor que el de los
  antipsicóticos típicos. Los antipsicóticos
  también se usan muchas veces para tratar las
  distorsiones del pensamiento o las falsas
  percepciones.
• Estudios han sugerido que algunos antipsicóticos
  atípicos, como la olanzapina, clozapina,
  aripiprazol,quetiapina y risperidona puede ayudar
  a los pacientes con síntomas de tipo psicótico,
  impulsivo o suicida.
• El uso a largo plazo de antipsicóticos es
  particularmente controvertido. Hay numerosos
  efectos secundarios en la medicación antigua,
  singularmente la discinesia.
• Los antipsicóticos atípicos también son conocidos
  por causar a menudo un considerable aumento de
  peso, con las consabidas complicaciones para la
  salud.

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Otros

• Se han realizado estudios para evaluar el empleo
  de algunos anticonvulsivos en el tratamiento de
  la sintomatología del TLP. Entre ellos, el
  Topiramato y la Oxcarbazepina así como
  antagonistas del receptor de los opiáceos como la
  naltrexona para tratar los síntomas disociativos
  o clonidina, un antihipertensivo con el mismo
  propósito. Se ha ensayado el uso de ácidos grasos
  poliinsaturados y omega-3, dando como resultado
  que no son útiles para el tratamiento del TLP,
  pero que en determinadas combinaciones podrían
  ser útiles para mejorar los síntomas que tienen
  que ver con el estado de ánimo.

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EFICACIA DE LA MEDICACIÓN EN EL TRASTORNO LÍMITE
DE LA PERSONALIDAD
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Reacciones anómalas a medicamentos

• Procaína y anestésicos opioides esto es debido a
  que, en parte existe una mayor irritabilidad
  límbica en el TLP. La administración de procaína,
  estimulante de las estructuras paralímbicas, como
  la amígdala cerebral y el córtex cingulado,
  provoca más irritabilidad y cambios de humor en
  los TLPs.
• Los periodos de impregnación de algunos fármacos
  son bastante mayores y necesitan también mayores
  dosis .
• El Alprazolam puede empeorar de forma destacable
  el descontrol de la conducta del enfermo.

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Reacciones anómalas a medicamentos

• La Amitriptilina aumenta las amenazas de
  suicidio, la dependencia y tendencias agresivas,
  así como la ideación paranoide, especialmente
  niños y adolescentes que comienzan a desarrollar
  el trastorno o con menor frecuencia ya han
  debutado.
• Anormalidades en la bioquímica y función de la
  serotonina sérica que se pone de manifiesto
  especialmente en las plaquetas, en especial, con
  el transportador de la serotonina
• La paroxetina, un inhibidor de la monoamino
  oxidasa, tiene una capacidad de unión menor a
  esta enzima plaquetaria.
• Nivel bajo de melatonina.