HASTANE KЦKENLI ATIPIK PNЦMONILER

1
HASTANE KÖKENLI ATIPIK PNÖMONILER
2
LEGIONELLA PNÖMONILERI

• Legionellacea tatli sularda ve su dagitim
  sistemlerinde bulunabilen gram negatif, aerobik,
  kapsülsüz bakterilerdir.
• Yaklasik 48 Legionella türü saptanmistir.
  Bunlarin yarisina yakini pnömoniye yol açar.
• Hastane kökenli enfeksiyonlarda en sik görülen
  türler L.pneumophila, L.micdadei, L.sainhelense,
  L. bozemanii, L.oakridgensis dir.
• Legionella pnömonileri hafif bir öksürük ve ates
  seklinde seyredebildigi gibi solunum yetmezligi
  ve multiorgan yetmezligine neden olabilen agir
  hastalik tablosu da olusturabilir.

Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
Feb 6.
3

• 2000-2002 yillari arasinda Avrupada yapilmis bir
  çalismada 10322 legionella vakasinin 211inin
  hastane kökenli oldugu görülmüstür (36 salgin).
• Prospektif çalismalarda nosokomial legionella
  pnömonilerinin tüm nosokomial pnömonilerin
  2.4-3.8ini olusturdugu bulunmustur.
• Nosokomial legionella pnömonilerinin 28inin ise
  salgin seklinde ortaya çiktigi saptanmistir.

• Joseph CA. Legionnaires disease in Europe
  2000-2002. Epidemiol Infect 2004132417-424
• Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
  pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
  Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
  Feb 6.

4

• 1977-78 yillari arasinda Los Angelesda bir
  hastanede görülen Legionella salgininda 65
  legionellozis vakasi görülmüsütür.
• Hastalarin 92sinin altta yatan kronik hastaligi
  oldugu saptanmistir.

Kirby BD, Snyder KM, Meyer RD, Finegold SM.
Legionnaires disease report of 65 nosocomially
acquired cases and review of the literature.
Medicine 198059188-205
5

• Hipotermi 51,
• prodüktif öksürük 50,
• hemoptizi 33,
• plevral effüzyon 20,
• burun akintisi ve nazal konjesyon 7,
• bogaz agrisi 6,
• diare 47 (hastalarin 7 sinde prodromal belirti
  ),
• relatif bradikardi 60,
• mental durum degisikligi ( depresyon, emosyonel
  durum bozuklugu ve konfüzyon, letarji dahil) 38,
  
• retrograd amnezi 3 oranlarinda saptanmistir.

Kirby BD, Snyder KM, Meyer RD, Finegold SM.
Legionnaires disease report of 65 nosocomially
acquired cases and review of the literature.
Medicine 198059188-205
6

• Bir çalismada hastane kökenli 27 Legionella
  micdadei pnömoisi ve 46 legionella disi hastane
  kökenli pnömoni olgusu karsilastirilmis,
  Legionella pnömonisi olan hastalarda plöretik
  gögüs agrisi, dispne, öksürük ve mental durum
  degisikliklerinin daha sik oldugu görülmüstür.

Rudin JE, Wing EJ. A comparative study of
Legionella micdadei and other nosocomially
acquired pneumonia. Chest 198486675-680
7

• Bir baska çalismada hastane kökenli Legionella
  enfeksiyonu olan hastalarin PA akciger grafileri
  incelenmis,
• lober pnömoni 20,
• hizli progrese eden pnömoni 20,
• aspirasyon pnömonisi 16,
• atipik pnömoniyle uyumlu görünüm 30 oranlarinda
  saptanmistir.
• Pulmoner kaviter lezyonlar ve plevral effüzyon
  saptanabilen diger nadir bulgulardir.

Marrie TJ, Haldane D, Bezanson G. Nosocomial
Legionnaires disease Clinical and radiographic
patterns. Can J Infect Dis 19923253-260
8

• 2000 yilinda yayinlanan bir derlemede, 18 aylik
  bir süre zarfinda 8 hastane kaynakli Legionella
  enfeksiyonu incelenmis ve bu salginlarin kurumsal
  su dagitim sistemlerinden kaynaklandigi
  bulunmustur.

Yu VL. Nosocomial legionellozis. Curr Opin Infect
Dis 200013385-388
9

• Kanadada yapilmis baska bir çalismada, 8000
  yatakli bir hastanedeki 20 farkli bölgeden alinan
  musluk sularinin kültürleri yapilmis, 24.7sinde
  Legionella pneumophila üremesi olmustur.
• Ayni sularda hiperklorinizasyon yapildiginda
  üreme orani 11.7ye düsmüs, hiç klorlama
  yapilmadiginda ise 41.6ya yükselmistir.

Marie TJ, Haldane D, Bezanson G, Peppard R. Each
water outlet is a unique ecological niche for
Legionella pneumophila. Epidemiol Infect
1992108261-270
10

• Bu hastanede 4 yil süresince 28 nozokomial
  legionellozis vakasi görülmüstür.
• Bunlarin 12si yogun bakimda izlenen hastalardir.
• Bu 28 hastanin vaka-kontrol yöntemiyle
  incelenmesi sonrasi, yogun bakimda nazogastrik
  tüplerin musluk suyu ile yikanmasinin nozokomial
  legionellozis riskini anlamli oranda artirdigi
  bulunmustur.
• Yogun bakim disinda izlenen hastalarda ise en
  önemli risk faktörünün immunosupresif ajan
  kullanimi oldugu sonucuna varilmistir.

Marie TJ, Haldane D, MacDonald S, et al. Control
of endemic nosocomial legionnaires disease by
using sterile potable water for high risk
patients. Epidemiol Infect 1991107591-605
11

• Bir çalismada ise su borularinin tipine göre
  inceleme yapilmis, 1 yil süresinde PVC su
  borularinin 70inin, bakir borularin 31inin,
  pirinç borularin ise 25inin Legionella ile
  kolonize oldugu bulunmustur.
• Baska bir çalismada ayni hastane içinde su
  sicakliginin 45ºCde tutuldugu su depolarindan
  alinan öneklerde Legionella pneumophila üremesi
  olmus, 60ºCde tutuldugu su depolarindan alinan
  kültürlerde ise üreme olmamistir.

Bezanson G, Burbridge S, Haldane D, Marrie T.
In situ colonization of polyvinyl chloride, brass
and copper by Legionella pneumophila. Can J
Microbiol 199238328-330 Plouffe JF, Para MF,
Mathea WE, Hackman B. Relationships between
colonization of hospital buildings with
Legionella pneumophila and hot water
temperatures. Appl Environmental Microbiol
198346769-770
12

• Ancak su sicakliginin 60ºCye yükseltilmesi
  Legionellayi eradike etmemektir.
• Su sicakliginin 2 haftada bir 70-75ºCye kadar
  yükseltilip tekrar sogutulmasinin hastane kökenli
  Legionella insidansinin azalttigi gösterilmistir.
  
• Legionella enfeksiyonunun ayrica respiratuar
  destek ve tedavi cihazlarindan ve kontamine
  transözofagial ekokardiografi cihazlari
  araciligiyla bulasabilecegi gösterilmistir.
• CDC kemik iligi transplantasyon ünitelerinde
  legionella için rutin çevre kültürlerinin
  alinmasini önermektedir.

• Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
  pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
  Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
  Feb 6.

13
CHLAMYDOPHILA SPP.YE BAGLI PNÖMONILER

• Klamidyalar ATP sentezleyemedikleri için zorunlu
  hücre içi paraziti olan bakterilerdir.
• Elementer cisimler, bakterilerin dis ortama
  dayanikli, enfeksiyöz sekilleridir.
• Bunlar konak hücreyi enfekte ettikten sonra
  retiküler cisimlere dönüsürler.
• Retiküler cisimler ikiye bölünerek çogalir ve
  tekrar elementer cisimleri olustururlar.

• Bu grupta C.pneumoniae, C.psittaci, C.pecorum,
  C.trahomatis yer alir.

14

• C.pneumoniae uzun süreli hasta bakim
  merkezlerinde pnömoni salginlarina neden
  olabilir.
• Japonyada bir bakim evinde 15 hastanin ve 2
  personelin nazal sürüntü örneklerinden
  C.pneumoniae izole edilmistir.
• Bu hastalardan 4 tanesinde pnömoni gelismistir.
• Kanadadaki bir bakim merkezinde 16 hastada
  C.pneumoniaeye bagli pnömoni gelismistir.
• Ayrica 1997de evcil hayvan magazasinda çalisan
  bir kisinin hospitalize edilmesini takiben 7
  hastane çalisaninda C.psittaci pnömonisi
  bildirilmistir.

Nakashima K, Tanaka T, Kramer MH, et al.
Outbreak of Chlamydia pneumonia infection in a
Japanese nursing home, 1999-2000. Infect Control
Hosp Epidemiol 2006271171-1177. Hughes C,
Maharg P, Rosario P, et al. Possible nosocomial
transmission of psittacosis. Infect Control Hosp
Epidemiol 199718165-168
15
MYCOPLASMA PNEUMONIAE PNÖMONILERI

• Mycoplasmalar yer yüzünde tek basina yasayabilen
  ve üreyebilen en küçük canlidir.
• Hücre duvarlari olmadigindan sekilleri
  degiskendir, ancak 3 katmanli hücre membranina
  sahiptirler.
• M.pneumoniae ile enfekte olmus insanlarin
  50sinde 4-6 hafta boyunca mikroorganizma
  solunum yollarinda tasinmaya devam eder.
• Hastane kökenli M.pneumoniae pnömonileri çok
  nadiridir, literatürde sadece birkaç vaka
  bildirilmistir.
• Casata ve ark. 1996da ventilatöre bagli 4
  hastada hastane kökenli M.pneumoniae pnömonisi
  bildirmistir.
• Bu hastalardan birinde BAL sivisinda M.pneumoniae
  izole edilmis, diger üç hastada ise M.pneumoniae
  spesifik IgM saptanmistir.

Casata JP, Piquet P, Alazia M, et al.
Mycoplasma pneumoniae pneumonia following
assisted ventilation. Am J Med 1996101165-169
16
COXIELLA BURNETII PNÖMONILERI

• Coxiella burnetii Q atesi etkenidir.
• Q atesi bir zoonozdur, insandan insana bulasi çok
  nadirdir.
• Hastalik esas olarak sigir, keçi, koyun gibi
  hayvanlarin veya artropotlarin diskilari ile
  kirlenmis aerosollerin solunum yoluyla alinmasi
  sonucu olusur.
• Tek bir mikroorganizmanin alinmasi bile
  enfeksiyona neden olabilir.
• Q atesi pek çok farkli sistem tutlumu ve klinik
  tablo ile seyredebilir, bunlardan biri de
  pnömonidir.
• Atipik pnömoni bulgularina yol açabilecegi gibi
  Legionellada oldugu gibi progresif seyirli
  pnömoni tablosu da olusabilir.
• Siklikla eslik eden bas agrisi, miyalji
  mevcuttur.
• Bulanti, kusma, diyare de gelisebilir.

17

• Q atesinden ölen bir hastaya otopsi yapan
  görevlilere Q atesi bulastigina dair iki yayin ve
  Q atesi olan bir hastadan bir hastane çalisanina
  Q atesi bulastigina dair bir yayin daha
  mevcuttur.
• Ancak su anki bilgilerimize göre Q atesi olan
  hastalarin izole edilmesine gerek yoktur.

Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
Feb 6.
18
ADENOVIRUS PNÖMONILERI

• Adenovirüsler lineer çift iplikli DNA
  virüsleridir.
• Insan adenovirüslerinin 51 serotipi
  tanimlanmistir.
• Bunlarin çogu solunum yolu, gözler ve
  gastrointestinal sistemde hastalik olusturur.
• Enfeksiyon disardan alinabilecegi gibi endojen
  virüs reaktivasyonu sonucu da olusabilir.
• Adenovirüse bagli alt solunum yolu enfeksiyonlari
  her yasta görülebilmekle birlikte daha çok
  çocuklari etkiler.
• Çok genç, çok yasli ve bagisikligi baskilanmis
  hastalarda çok ciddi seyirli olabilir.

19

• Psikiyatri hastalarina bakim veren bir merkezde
  18 genç ve altta yatan hastaligi olmayan eriskin
  hastada Adenovirüse bagli pnömoni gelistigi
  bildirilmistir.
• Hastalarin hepsinde ates, öksürük ve akciger
  grafisinde alt loblarda infiltrasyon mevcuttur.
• 18 hastanin 6sinin yogun bakim ihtiyaci olmus, 4
  hastada ARDS ve septik sok gelismis, ölen
  olmamistir.

Klinger JR, Sanchez MP, Curtin LA, Durkin M, et
al. Multiple cases of life treatening adenovirus
pneumonia in a mental health care center. Am J
Respir Crit Care Med 1998157645-649
20

• Haziran 2007de ABDde adenovirüs tip 14e bagli
  gelisen toplum kökenli bir salgin sirasinda, bu
  hastalarin kabul edildigi merkezlerde hastalarla
  temasi olan tüm personele sikayetlerinin olup
  olmamasina bakilmaksizin, PCR teknigi ile tarama
  yapilmis ve adenovirüs tip 14, 3 oraninda
  bulunmustur.
• Neonatal yogun bakim ünitelerinde ve pediatrik
  hastalarin kaldigi bakim merkezlerinde gelisen
  nosokomial adenovirüs yayilimini bildiren
  yayinlar da mevcuttur.

CDC. Acute respiratory disease associated wit
adenovirus serotype 14-four states, 2006-2007.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007561181-1184
Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
Feb 6.
21

• Moleküler epidemiyolojik çalismalar
  adenovirüslerin hastane personelinin elleri ve
  kontamine aletlerle kolaylikla yayilabildigini
  göstermistir.
• Zira adenoirüsler çevre sartlarina çok
  dayaniklidir, kagit gibi geçirgen, gözenekli
  yüzeylerde 30 güne kadar yasayabilirler.
• Deri ve çevre yüzeylerden elimine edilmeleri de
  son derece zordur.
• Hem normal hem de baskilanmis immuniteye sahip
  hastalar virüsü tasiyarak uzun süre yaymaya devam
  ederler.
• Adenoviral enfeksiyonu olan personelin
  semptomlarin baslamasindan itibaren 14 gün
  süreyle hastalara temas etmesi önlenmelidir.

Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
Feb 6.
22
RINOVIRÜS PNÖMONILERI

• Rinovirüsler soguk alinliginin en sik etkeni olan
  RNA virüsleridir.
• Damlacik, temas ve ellerle yayilimi söz
  konusudur.

23

• 1992-1997 yillari arasinda ABDde yapilan
  retrospektif bir çalismada kemik iligi
  transplantasyonu yapilan 22 eriskin hastada
  rinovirüse bagli solunum yolu enfeksiyonu
  incelenmistir.
• 22 hastanin 7sinde fatal pnömoni gelismistir.
• Bu hastalarin otopsi örneklerinde ve tüm
  hastalarin bronkovasküler lavaj sivilarindan veya
  trakeal aspirat örneklerinden tek isole
  edilebilen etken rinovirüs olmustur.
• Histopatolojik tanida interstisyel pnömoni veya
  ARDS saptanmistir.
• Bu hastalardan 14ünün semptomlari hastaneye
  yatistan en az 7 gün sonra baslamis ve bu olgular
  hastane kaynakli kabul edilmistir.
• 14 hastanin 4ü pnömoni nedeniyle kaybedilmistir.

Ghosh S, Champlin R, Couch R, et al. Rhinovirus
infections in myelosuppressed adult bone and
marrow transplant recipients. Clin Infect Dis.
199929528-532
24

• Baska bir uzun süreli hasta bakim merkezinde
  kalmakta olan 67 hastanin yarisindan fazlasinda
  rhinovirus izole edilmis, kültür pozitifligi olan
  hastalarin tümünde üst solunum yolu enfeksiyonu
  semptomlari ve bu hastalarin 66sinda da alt
  solunum yolu enfeksiyonu bulgulari görülmüstür.

Wald TG, Shult P, Krause P, et al. A rhinovirus
outbreak among residents of a long-term care
facility. Ann Intern Med 1995123588-593
25
PARAINFLUENZAVIRÜS PNÖMONILERI

• Parainfluenza virüsler paramyxoviridae ailesine
  dahil, RNA virüsleridir. Insan parainfluenza
  virüslerinin 4 tipi mevcuttur (HPIV-1 4).
• Bu virüse karsi yeterli immün yanit
  olusmadigindan hayat boyu tekrar tekrar ayni
  enfeksiyon geçirilebilir.
• Özellikle immunkompromize hastalarda
  parainfluenza virüsler ciddi mortalite ve
  morbidite nedeni olabilir.

26

• KIT yapilan hastalarin 22-52sinde
  transplantasyon sonrasi parainfluenza virüs
  enfeksiyonu gelistigi gösterilmistir.
• Bunlarin 44-70inde alt solunum yolu tutulumu
  oldugu ve pnömoni olgularinin da 31-37sinin
  ölümle sonuçlandigi saptanmistir.
• Nazokomial parainfluenza enfeksiyonlarinin
  çogundan HPIV-3 sorumludur.
• Bagisikligi baskilanmis hastalarda virüs uzun
  süre asemptomatik olarak tasinabilir.
• Virüs absorbtif olmayan paslanmaz çelik gibi
  yüzeylerde 10 saat, laboratuar önlükleri gibi
  absorbtif yüzeylerde 4 saat kadar canliligini
  sürdürebilir.

Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
Feb 6.
27
INSAN METAPNÖMOVIRÜS PNÖMONILERI

• Ilk olarak 2001 yilinda Hollandada 28 çocugun
  nazofarinksinden izole edilmistir.
• Paramyxoviridae ailesine mensup bir RNA
  virüsüdür.
• Yapilan çalismalar sonucunda bu virüsün önemli
  bir insan solunum yolu patojeni oldugu ve
  yaklasik 50 yildir insanlarda enfeksiyona yol
  açtigi belirlenmistir.
• Yasam boyu tekrarlayan enfeksiyonlara yol açar.
• Orta siddette üst solunum yolu enfeksiyonu
  belirtilerinden, mekanik ventilasyon ihtiyaci
  gerektirecek kadar agir pnömoniye kadar degisen
  tablolara neden olabilir.

28

• Boivin ve ark. 2002 yilinda yayinladiklari
  makalede bir uzun süreli bakim merkezinde 6 hMPV
  pnömonisi olgusunu rapor etmislerdir.
• Solid organ transplantasyonu yapilan bir çocukta
  da nazokomial hMPV enfeksiyonuna bagli ciddi
  pnömoni ve respiratuar yetmezlik gelisimine dair
  bir olgu sunumu mevcuttur.

Boivin G, Abed Y, Pelletier G, et al.
Virological features and clinical manifestations
associated with human metapneumovirus a new
paramyxovirus responsible for acute respiratory
tract infections in all age groups. J Infect Dis
20021861330-1334 Evashuk KM, Forgie SE,
Gilmour S, et al. Respiratory failure associated
with human metapneumovirus infection in an infant
posthepatic transplant. Am J Transplant
200881567-1569
29
RSV PNÖMONILERI

• RSV paramyxoviridae ailesine mensup bir RNA
  virüsüdür.
• RSV özellikle infantlarda ciddi seyredebilen
  önemli bir hastane kökenli pnömoni etkenidir.
• Toplum kökenli mevsimsel salginlar sirasinda ayni
  zamanda hastanelerde de yayilir.
• Eriskin hastalarda nazokomial viral
  enfeksiyonlarin en sik etkeni RSVdir.

30

• Bu konuda yapilmis çok sayida çalismada hastane
  ve bakim evlerinde kalan hastalarda RSV
  enfeksiyonunun hastalarin 5-50sinde kronik
  akciger hastaliklarinin alevlenmesine neden
  oldugu ve 20 mortaliteye yol açtigi
  gösterilmistir.
• RSVye bagli üst solunum yolu enfeksiyonu da
  eriskinlerde rinovirüs gibi diger virüslerden
  daha agir seyreder.

Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
Feb 6.
31

• 2005te yayinlanmis, 4 yillik bir sürede yapilan
  bir prospektif kohort çalismasinda hastanede
  yatmakta olan 1388 hastanin 142sinde RSV
  saptanmistir.
• Hastanede yatis süreleri benzer olan hastalarda
  RSV ve influenza enfeksiyonlari karsilastirilmis
• yogun bakim ihtiyaci RSVde 15, influenzada
  12,
• mortalite ise RSVde 8, influenzada 7
  saptanmistir.

Falsey AR, Hennessey RN, Formica MA, et al.
Respiratory syncytial virus infection in elderly
and high risk adults. N Engl J med
20053521749-1759
32

• RSVnin nasil yayildigini anlamak için Hall ve
  Douglas 1980lerin basinda ilginç bir çalisma
  yapmislardir.
• Çalisma için gönüllü olan bireyleri 3 gruba
  ayirdiktan sonra RSV enfeksiyonu ile izlenen
  bebeklerin odalarina göndermisleridir.
• 1. gruptaki 7 gönüllü bebeklere sarilmis ve uzun
  süreli temas kurmuslardir, bunlarin 5inde RSV
  enfeksiyonu gelismistir.

Hall CB, Douglas RG Jr. Modes of transmission of
respiratory syncytial virus. J Pediatr
198133779-783
33

• 2. gruptaki 10 gönüllü bebeklerle direkt temas
  kurmamis ancak bebeklerin dokunduklari yüzeylere
  temas etmisler ve ellerini yikamadan gözlerini ve
  burunlarini kasimislardir, bunlarin 4ünde RSV
  gelismistir,
• 3. gruptaki 14 gönüllü bebek odalarinda
  bebeklerden yaklasik 180 cm uzaga oturmus ve
  hiçbir seye ellerini sürmemislerdir bunlarin
  hiçbirinde enfeksiyon gelismemistir.

Hall CB, Douglas RG Jr. Modes of transmission of
respiratory syncytial virus. J Pediatr
198133779-783
34

• RSVye karsi immunite zayif oldugundan her yil
  tekrarlayan RSV salginlari olmaktadir, toplumun
  büyük çogunlugu bu virüse karsi hassastir.
• Aylar ve haftalar içinde bile enfeksiyon
  tekrarlayabilir, ancak bu durumda enfeksiyon çok
  hafif seyreder.
• Böyle hafif seyirli enfeksiyonu olan bireyler
  (özellikle hastane personeli) RSVnin infantlara
  ve bagisikligi baskilanmis hastalara bulasmasinda
  en önemli role sahiptir.

Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
Feb 6.
35

• Virüs yayilimi hastaligin 3. gününde en yüksek
  seviyelere ulasir ve 7. günden sonra bile devam
  edebilir.
• Bagisikligi baskilanmis hastalarda tasiyicilik ve
  bulastiricilik çok daha uzun sürer.
• Bu süre bagisiklik baskilanmasinin derinligine
  bagli olarak uzar.
• Virüs deri ve giysiler üzerinde 30 dak, düzgün
  yüzeylerde ise 6-12 saat canliligini
  sürdürebilir.
• Bulasi önlemek için RSVli hastalarin
  kohortlanmasi veya tek kisilik odalarda takibi,
  özel önlük, eldiven ve maske kullanimi
  önerilmektedir.

Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
Feb 6.
36
CMV PNÖMONILERI

• CMV insan herpesvirüs 5 olarak da isimlendirilen
  lineer çift iplikli bir DNA virüsüdür.
• Tek rezervuarlari insandir.
• Kan transfüzyonu, organ transplantasyonu ve
  virüsü çikaran kisilerle yakin temas sonucu
  hastane kökenli enfeksiyona yol açabilir.
• Virüsü asemptomatik olarak tasiyan kisiler
  bulasin baslica sorumlusudur.
• En iyi sosyoekonomik kosullarda bile adelosanlar
  arasinda CMV seropozitifligi 40larda
  saptanmistir.
• Ülkemizde seropozitiflik 85-95 arasinda
  degismektedir.

Enfeksiyon Hastaliklari ve Mikrobiyolojisi
Topçu, Söyletir, Doganay Cilt 2
37

• Primer enfeksiyondan aylar sonra bile virüs bogaz
  sekresyonlari ve idrardan izole edilebilir.
• Immunsupresif hastalarda agir seyirli CMV
  hastaligi gelisebilir, pnömoni, hepatit, kolit,
  retinit, meningoensefalit gibi pek çok tablo bir
  arada bulunabilir.
• CMV enfeksiyonu daha çok reaktivasyon seklinde
  ortaya çiktigindan nosokomial vakalarin ne
  siklikta oldugu bilinmemektedir.
• Ayrica virüs dis ortamda çok çabuk inaktive
  oldugundan yüzey temasi ile bulasma da pek mümkün
  görünmemektedir.

38

• Mekanik ventilatöre bagli immunkompetan
  hastalarda ventilatör iliskili CMV pnömonisi
  gelisimine dair yayinlar mevcuttur.
• Ancak bunlarin da reaktivasyon sonucu mu yoksa
  primer CMV enfeksiyonuna bagli olarak mi
  gelistiginin ayirimi net olarak yapilmamistir.

Chiche L, Forel JM, Roch A, et al. Active
cytomegalovirus infection is common in
mechanically ventilated medical intensive care
unit patients.Crit Care Med. 2009
Jun37(6)1850-7. Papazian L, Fraisse A, Garbe L,
et al. Cytomegalovirus. An unexpected cause of
ventilator-associated pneumonia. Anesthesiology.
1996 Feb84(2)280-7.
39
SARS (AGIR AKUT SOLUNUM YETMEZLIGI SENDROMU)

• Kasim 2002de Güney Çinde hastane çalisanlarina
  büyük oranda bulasan ciddi pnömoni vakalari
  görülmeye baslandi.
• 21 Subat 2003te Güney Çinde yasayan 64 yasinda
  bir hekim HongKonga seyahatinden 10 gün sonra
  ciddi pnömoni nedeniyle öldü.
• Böylece yeni bir enfeksiyon salgini ortaya çikmis
  oldu. Salgin 30 ülkeyi etkiledi.
• Yaklasik 8400 SARS vakasi görüldü. 800 hasta
  yasamini yitirdi.
• Hastaligin sebebi yeni bir coronavirüs türüydü.
  (SARS Co-V)

40

• Bu virüsün rezervuarinin yarasalar ikincil
  kaynaginin ise maskeli misk kedisi oldugu
  düsünülmektedir.
• SARS patogenezi kompleks ve multifaktoriyeldir.
• Hastaligin seyri sirasinda birçok organ ve epitel
  hücreleri, solunum yolunu döseyen hücreler,
  mukozal hücreler, barsak epitel hücreleri,
  böbrekteki tubuler epitel hücreleri ve nöronlar
  gibi pek çok hücre enfekte olabilir.
• Beyin ödemi ve MSS hücrelerinde dejenerasyon
  genellikle belirgindir, miyokardiyal liflerde
  ödem ve atrofi olabilir.

Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
Feb 6.
41

• Akcigerlerde yogun konsolidasyon, interstisyel
  mononükleer inflamasyon, alveolleri döseyen
  pnömositlerde deskuamasyon, hyalin membran
  olusumu ve pulmoner ödem gelisir.
• SARS Co-V virüsü anjiotensin converting enzim-2
  reseptörüne baglanarak enzimin koruyucu
  aktivitesini azaltir.
• Yetersiz bir interferon yanitina karsilik, asiri
  bir sitokin salinimi olusur.
• Ileri yas ve komorbidite klinigi daha da
  agirlastiran faktörlerdir.
• Bunun yaninda genetik faktörlerin de etkili
  oldugu bulunmustur.

42

• Atesli dönemde hastalarin 80inde akciger
  grafisinde konsolidasyonlar mevcuttur.
• Hastalarin yaklasik 20sinde spontan
  pnömomediastinum gelisir.
• SARS insandan insana direkt temas, damlacik ve
  hava yoluyla bulasir.
• Bulas için 90 cm mesafe yeterlidir.

Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
Feb 6.
43

• Kanadada yapilan bir çalismada SARSli
  hastalarla temasi olan 8662 kisi incelenmis ve
• SARSli bir hastayla 30 dakikadan uzun süre
  1mden yakin mesafede durmanin hastalik
  olasiligini 20.4 kat artirdigi bulunmustur.
• Ayni çalismada temasin 91inin ev içinde oldugu
  saptanmistir.
• Hastanelerde SARSin yayilmasi ise daha çok
  hastalarin acil serviste izlemleri sirasinda
  olmustur.
• Toronto, Kanadadaki 375 SARS vakasinin 169u
  (45) saglik çalisanlarinda olmus ve 2 hemsire ve
  1 doktorun da yer aldigi 44 saglik çalisani
  yasamini yitirmistir.

Rea E, LaFleche JL, Stalker S, et al. Duration
and distance of exposure are important predictors
of transmission among community contacts of
Ontario SARS cases. Epidemiol Infect
2007135914-921
44
INFLUENZA PNÖMONILERI

• Influenza virüsleri Orthomyxoviridae ailesine
  mensup, tek sarmalli RNA virüsleridir.
• Influenza yayilimi 5 µmden küçük partiküllerin
  solunmasi yoluyla olur.
• Influenza hastalarinda pnömoni, en sik hastaneye
  yatis ve ölüm sebebidir.
• Ates, öksürük, dispne ve ileri vakalarda siyanoz
  ve hipoksi gelisir.
• Akciger grafisinde segmental tutulum olabilecegi
  gibi bilateral diffüz infiltrasyon da
  saptanabilir.
• Influenza epidemileri insanlarin 5-40ini
  etkilemekte ve ABDde her yil 20000 kisinin
  ölümüne yol açmaktadir.

45

• 1977den beri Influenza A H1N1 ve H3N2 global
  olarak dolasmaktaydi.
• 1997de HongKongda H5N1 avian influenza
  virüsüne bagli ilk insan vakasi ve buna bagli
  ölüm görüldü.
• 2003te avian influenza salgini basladi.

• Malik Peiris JS. Avian influenza viruses in
  humans. Rev Sci Tech. 2009 Apr28(1)161-73.

46

• DSÖ verilerine göre tüm dünyada 30 Aralik 2009a
  kadar toplam 467 kesin kanitli avian influenza
  olgusu bildirildi, bunlarin 282si hayatini
  kaybetti.
• Türkiyede hayvandan insana bulasan Avian
  influenza vakalari ilk defa Agri ilinde 2006 yili
  basinda görüldü.
• Toplam 12 kesin kanitli olgudan 4ü kaybedildi.

Sarikaya O, Erbaydar T. Avian influenza outbreak
in Turkey through health personnel's views a
qualitative study. BMC Public Health. 2007 Nov
157330.
47

• H5N1 avian influenza virüsleri ise ARDS ve MOYa
  ilerleyen viral pnömoniye yol açmaktadir.
• Olgu fatalite hizi 63 olarak bildirilmistir.
• Ancak hastaligin kuslardan insanlara transmisyonu
  nadirdir
• Insandan insana bulasi süpheli olan avian
  influenza virüsleri ile hastane kökenli
  enfeksiyon bildirilmemistir.

• Malik Peiris JS. Avian influenza viruses in
  humans. Rev Sci Tech. 2009 Apr28(1)161-73.

48

• Domuz kökenli influenza virüsleri ise ilk defa
  1918de tanimlanmis, Nisan 2009da ise
  triple-reasortant influenza A virüsleri ilk defa
  Meksikada ortaya çikmistir.
• Eylül 2009a kadar 209.000 tanisi labaratuarda
  dogrulanmis vaka görülmüs, bunlardan 3205 tanesi
  ölmüstür.

Presanis AM, De Angelis D, New York City Swine
Flu Investigation Team, Hagy A, Reed C, et al.
The severity of pandemic H1N1 influenza in the
United States, from April to July 2009 a
Bayesian analysis. PLoS Med. 2009
Dec6(12)e1000207. Epub 2009 Dec 8.
49

• Ancak özellikle hafif seyirli ve tanisi
  dogrulanmamis olgular dahil edildiginde tahmin
  edilen vaka sayisi bunun çok daha üzerindedir.
• Tek basina olgu fatalite hizi hastaligin
  ciddiyetini degerlendirmek için yeterli bir
  kriter degildir.
• Hastalarin hospitalizasyon oranlari ve yogun
  bakima alinma oranlari da degerlendirilmelidir.
• Geçmis deneyimlerden çikan sonuçlara göre yapilan
  hesaplamalarda grip pandemisi sirasinda
  insanlarin yaklasik 40-60inin enfekte olmasi
  öngörülmüstür.

Presanis AM, De Angelis D, New York City Swine
Flu Investigation Team, Hagy A, Reed C, et al.
The severity of pandemic H1N1 influenza in the
United States, from April to July 2009 a
Bayesian analysis. PLoS Med. 2009
Dec6(12)e1000207. Epub 2009 Dec 8.
50

• Güney yarimküredeki oranlar bunun çok altinda
  kalmistir.
• Örnegin Yeni Zelandada semptomitik H1N1 vakalari
  nüfüsun yaklasik 7.5i olarak tespit edilmistir.
• Ancak bu verillerin dogrulugu konusunda süphe
  etmek gerekir.
• Çünkü hafif seyirli vakalarin saptanamamis olmasi
  olasiligi çok yüksektir.
• ABDde görülen semptomatik H1N1 influenza
  vakalarinin 1.44ü hospitalize edilmis, 0.239u
  yogun bakimda izlenmis ve 0.044ü ölmüstür.
• Ancak influenza benzeri sendromla seyreden daha
  hafif olgular dahil edildiginde bu oranlar çok
  daha düsüktür.

Presanis AM, De Angelis D, New York City Swine
Flu Investigation Team, Hagy A, Reed C, et al.
The severity of pandemic H1N1 influenza in the
United States, from April to July 2009 a
Bayesian analysis. PLoS Med. 2009
Dec6(12)e1000207. Epub 2009 Dec 8.
51

• 1918 Ispanyol gribinde vaka ölüm orani 2.5un
  üzerindedir.
• Avrupa için 2009 pandemik influenzanin olgu
  fatalite orani en kötü ihtimalle 0.1-0.2 olarak
  hesaplanmistir.
• Ancak su an için fatalite oranlari bunun çok
  altinda devam etmektedir.

Doç Dr. Önder ERGÖNÜL Pandemik Influenza A H1N1
ve Korunma Yollari. http//www.marmara.gov.tr/docu
ment/news/648/domuz-gribi-sunum.pdf,
52

• Bununla birlikte Agustos 2009dan itibaren
  oseltamivir dirençli H1N1 suslari ile nosokomial
  enfeksiyonlar bildirilmeye baslamistir.

Gooskens J, Jonges M, Claas EC, et al. JAMA.
Morbidity and mortality associated with
nosocomial transmission of oseltamivir-resistant
influenza A(H1N1) virus. 2009 Mar
11301(10)1042-6. Epub 2009 Mar 2. Scalera NM
Mossad SB. The first pandemic of the 21st
century a review of the 2009 pandemic variant
influenza A (H1N1) virus. Postgrad Med. 2009
Sep121(5)43-7.
53

• 1918 salgininin bize ögrettiklerinden biri de
  zorunlu hasta bildirimi ve hasta izolasyonunun
  pratikte eksiksiz uygulanmasinin mümkün olmadigi
  ve virüsün yayilimini durduramadigidir.
• Hastalarin evlerinde karantina altina alinmasi
  geçmiste hastalarin ancak 60inda
  uygulanabilmistir.
• Bunun en önemli nedenlerinden biri hafif seyirli
  vakalara tani koymaktaki güçlüktür.

Presanis AM, De Angelis D, New York City Swine
Flu Investigation Team, Hagy A, Reed C, et al.
The severity of pandemic H1N1 influenza in the
United States, from April to July 2009 a
Bayesian analysis. PLoS Med. 2009
Dec6(12)e1000207. Epub 2009 Dec 8.
54

• Epidemik influenza her yil hastane ve uzun süreli
  bakim merkezlerinde salginlara yol açmaktadir.
• Virüs sert yüzeylerde 24-48 saat, bez ve kagit
  gibi yumusak yüzeylerde 8-12 saat, ellerde 5
  dakika süreyle canli kalabilmektedir.
• Ayrica influenza virüsleri küçük partiküller
  içinde havada asili kalabilirler ve havalandirma
  yoluyla hastanedeki tüm odalara yayilabilirler.

Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical
pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine. 2009 Feb30(1)67-85. Epub 2009
Feb 6.
55
TESEKKÜRLER