POSTTERM GEBELIKLER

1
POSTTERM GEBELIKLER

• Doç. Dr. ISMAIL DÖLEN
• SSK ANKARA DOGUMEVI VE KADIN HASTALIKLARI EGITIM
  HASTANESI

2
GÜNASIMI

• Tanim
• Görülme sikligi
• Dogru günleme
• Yanlis günleme
• Izlem
• Komplikasyonlar
• Dogum indüksiyonu

3
TERM GEBELIK

• 37.-42. haftalar arasindaki gebeliklerdir

4
Günasimi

• Postdate pregnancy
• Prolonged pregnancy
• Postterm pregnancy
• 42 hafta veya daha uzamis olan gebelikler (son
  adet tarihinin ilk gününden itibaren 294 gün veya
  daha fazla süren gebelikler)

5
Günasimi

• Ortalama 3 oraninda görülmektedir. (3 12)
• Ikinci trimestrde ultrasonografinin kullanima
  girmesiyle insidans 2-3 gibi düsük düzeylere
  düsmüstür.

6
Etioloji

• Kesin olarak bilinmemektedir
• Plasental sülfataz eksikligi
• Fetal anensefali
• Fetal adrenal hipoplazi

7
DOGRU GÜNLEME

• Regüler menstrüel siklus
• Son adet tarihinin dogru hatirlanmasi
• gebelik testi, ilk hissedilen fetal hareket
  zamani
• Erken Ultrasonografi
• Seri ultrasonografik takip

8
Günleme Kesin Bilinen Son Adet Tarihi Ve Erken
Ultrasonografinin Karsilastirilmasi

• SAT kesin olarak bilinse bile eger erken
  yapilmis güvenilir ultrasonografik günleme mevcut
  ise SAT ile dogum tarihini belirlemenin
  ultrasonografiye göre bir avantaji yoktur.
• SAT ve ultrasonografiyi kombine etmek en
  güvenilir yoldur.

Mongelli-M Wilcox-M Gardosi-J
Am-J-Obstet-Gynecol. 1996 Jan 174(1 Pt 1)
278-81
9
USG ölçümlerinde

• 5-10. haftalarda? ?0.64 günlük hata payi (GS
  ölçümü)
• 7-14. haftalarda? ?2.7 günlük hata payi (CRL
  ölçümü)
• 12-20.haftalarda??6.3 günlük hata payi (BPD
  ölçümü)
• 12-23.haftalarda??6.7 günlük hata payi (FL
  ölçümü)
• 15-22 haftalar arasi yapilan BPD nin USG ölçümü
  rutin prosedür olarak kullanilabilecek en iyi
  yöntemdir.
• 29-60 günlerde ?HCG degerlendirilmesi ?3.2 günlük
  hata payi ile gebelik haftasini hesaplar

10
Günasimindaki Tehlikeler

• Oligohidramnios
• Mekonyum aspirasyon sendromu
• Makrozomi
• Plasenta yetersizligi ve dismatürite
• Fetal mortalite
• Maternal riskler
• Fetal morbidite
• Neonatal morbidite artisi
• Neonatal hipoglisemi ve hipotermi

11
Günasimindaki Tehlikeler

• Mekonyum Aspirasyonu
• Günasimi gebeliklerdeki potansiyel ana tehlike
• Mekonyum, fetal distres sonucu artmis intestinal
  motiliteye bagli olarak amniotik siviya karisir.
• Postterm gebeliklerde 25 oraninda izlenir
• Fetus mekonyumu asagi respiratuar sisteme aspire
  ederobstrüksiyon ve kimyasal enflamasyon sonucu
  RSD olusur

12
Günasimindaki Tehlikeler

• Makrozomi
• 4000 gr. (4500gr. ) ?
• Günasiminda term gebeliklere göre 3-7 kat daha
  sik görülür
• Maternal yaralanmalar
• Fetal yaralanmalar morbidite ve mortalitede
  artis
• Omuz distosisi
• Diabetik olmayanlarda 4000-4500 gr arasi 10
• 4500gr 22.6

13
Günasimindaki Tehlikeler

• Postmaturite Sendromu
• Intrauterin malnutrisyon bulgulari veren postterm
  infant
• Cilt alti yag dokusu ve adale kitlesi kaybi
• Epidermal deskuamasyon
• Mekonyumla boyanma
• Perinatal morbidite / mortalite ve nörolojik
  sekel riski 7 kat daha fazladir

14
Amniotik sivi indeksi postterm gebeliklerde fetal
distres için iyi bir prediktörüdür

• Prospektif bir çalisma ile 252 postterm hasta
  antepartum ASI ve NST ile, intrapartum devamli
  FHR monitorizasyonu ile izleniyor.
• ASI intrapartum fetal distresi NSTye göre
  belirgin olarak daha iyi tanimlamaktadir.
• Sensitivite, spesifisite, positif ve negatif
  prediktiv degerler 72.73, 90.87, 26.67 ve
  98.65.

Tongsong T. Int-J-Gynaecol-Obstet. 1993 Mar
40(3) 213-7
15
Günasiminda Izlem

• Pelvik muayene Bishop skorlamasi
• Ultrasonografi
• NST Bebek hareketleri
• Amniotik sivi (Biyofizik profil)
• Doppler (!)

16
NST, Doppler, ASITek tek veya kombine ?

• 534 Günasimi gebelik
• NST Þ 2/hf.
• ASI Þ 1/hf.
• Doppler (uteroplas.Umbilikal) Þ 2/hf.
• Fetal mortalite 0
• AEDF ile 91, ASI ile kombine 100 fetal distres
  tanimlanmasi

PearceJM et al.Obstet-Gynecol. 1991 Feb 77(2)
204-8
17
Bishop Skorlamasi
Bishop EH Pelvik scoring system for elective
induction. Obstet Gynecol 24266,1964
18
Tehdit altindaki fetusun degerlendirilmesi

• Fetal distress, fetusun strese karsi cevaplarini
  gösteren bir seri belirtiler olarak
  tanimlanabilir.
• Özellikle hipoksi ve asidoz ile sonuçlanan
  metabolik bozukluklari gösterir.Tüm gebe
  hastalarin 20 sinde basarili bir monitorizasyon
  ile bazi derecelerde fetusda tehlike tespit
  edilebilir.
• TESPIT ARAÇLARI

19
Kronik Fetal Tehlike

• Azalmis plasental perfüzyon
• Plasental abnormalite
• Fetal metabolizma defisiti
• Anneye baglinedenler
• 1-vascular degisiklikler nedeniyle,
  Hipertansiyon,preeklampsi, pelvik damar tutulumu
  olan diyabet
• 2-yetersiz sistemik dolasim
• Kalp yetmezligi, akkiz kalp hastaligi
• 3-kanin yetersiz oksijenlenmesiamfizem,
  yükseklik
• Plasental nedenler
• premature plasental yaslanma, postmaturite,konj.
  enf., erit.fetalis

20
Akut Fetal Tehlike -1

• Ihtimal, muhtemel, kesin
• FHR de ve ritmde anormallik yok, kontraksiyona
  erken deselerasyon hariç erken cevap yok ise
  fetus tehlike altinda degildir.
• Kont. ile geçici akselarasyonhafif kord
  basisi,hiperkapni veya hipoksi(variabilite
  normal)
• Kont ile variable deselerasyonsiddetli kord
  basisi
• Short time variabilite eksikligiimmaturite veya
  ilaç(kesin tehlike degil,kont ile akselarasyon
  varsa tehlike var)

21
Akut Fetal Tehlike -2

• Tasikardi,short time variabilite eksikligi ve geç
  deselerasyon beraber varsa,
• 30 dakikadan uzun süren siddetli variable
  deselerasyon,
• Uygun yaklasima ragmen geç deselerasyonun devam
  etmesi,
• Refrakter bradikardi,
• Pespese tasikardi ve bradikardi(undulating
  baseline)
• Tasikardi ile beraber geç düzelen geç
  deselerasyon ve variable deselerasyon
• Dogrulayici yöntemlerle teyid edilmeli(scalp kan
  örnegi,pH ve laktat seviyesi,fetal pulse
  oksimetri)

22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31

32
(No Transcript)
33

• 41.HAFTA
• Bekle Dogurt
• Aile anksiyetesi NSD veya C/S
• Dr anksiyetesi C/S komplikasyonlari
• Fetal ölümde ne olacak maliyet
• Etik etik
• Medya

34
Yarin geç mi olur?

• 32. haftadan itibaren annede gebelik
  komplikasyonlari varsa
• 37. haftadan sonra pelvik yapi, situs
  problemleri, fetal iyilik sorunlari, geçirilmis
  cerrahi, IUGR,enfeksiyonlar, maternal
  complikasyonlar, iri bebek, vsde
• 41. haftadan sonra daima??

35
DOGUM INDÜKSIYONU METODLARI -1

• Meme basi stimülasyonu,
• Homeopatik solüsyonlar,
• Lavman,
• Akapunktur,
• Membranlarin siyrilmasi (sweeping-stripping),
• Amniotomi,

36
DOGUM INDÜKSIYONU METODLARI -2

• Mekanik dilatasyon (balon kateter, laminaria, ve
  sentetik osmotik dilatatörler),
• Farmakolojik preparatlar
• prostaglandin E2,
• oxytocin,
• misoprostol,
• mifepristone,
• Relaxin

37
Methods for cervical ripening and labour
induction in late pregnancy generic protocol

• (12) extra-amniotic prostaglandins(13)
  intravenous prostaglandins(14) oral
  prostaglandins(15) mifepristone(16)
  estrogens(17) estrogens with amniotomy(18)
  corticosteroids(19) relaxin(20)
  hyaluronidase(21) castor oil, bath, and/or
  enema(22) acupuncture(23) breast
  stimulation(24) sexual intercourse(25)
  homoeopathic methods

• (1) placebo/no treatment(2) vaginal
  prostaglandins(3) intracervical
  prostaglandins(4) intravenous oxytocin(5)
  amniotomy(6) intravenous oxytocin with
  amniotomy(7) vaginal misoprostol(8) oral
  misoprostol(9) oral misoprostol with
  amniotomy(10) mechanical methods including
  extra-amniotic Foley catheter(11) membrane
  sweeping

The Cochrane Library, Issue 4, 2000
38
Latent Dogum Fazindaki Term-Postterm gebeliklerde
Misoprostol (Cytotec) ile Cerviprostun dogum
indüksiyonunu basarmadaki etkinliklerinin
karsilastirilmasi (n108)
SSK Ankara Dogumevi ve Kadin Hastaliklari Egitim
Hastanesi, 1997
39

• 440 komplikasyon gelismemis 41 haftalik gebe
• Randomize edilerekhemen indüklenmis (n265)
  veya ekpektan takibe birakilmis (n175)
• Sonuçlar
• -adverse perinatal sonuçlar indüksiyon
  grubunda1.5 , ekspektan takipli hastada 1
• -fetal ölüm olmamis
• -ortalama dogum agirligi veya makrozomi
  insidansinda fark bulunamamis
• -PGE2 jel oksitosine göre servikal silinmede
  daha efektif bulunmus
• -C/S oraninda istatistiksel fark
  bulunmamisexp.grup18,PGE2 grup23, placebo
  18
• 
  AJOG 1994170 716-23
• Mekonyumlu amnion mayi olgularinda
  ,amnioinfüzyon neonatal morbiditeyi azaltir mi?

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Ne zaman C/S?

• Klinik olarak endikasyon ne zaman konulmali?
• Posttermde anne isteminin yeri ne olmali?
• Doktor isteminin yeri ne olmali?

43
(No Transcript)
44

• International caesarean section rates (CSR)
• Country Year CSR()
• England a 2000 21.3
• Wales a 2000 24.2
• Northern Ireland b 2000/01 23.9
• Scotland c 1999 19.3
• USA d 1999 22.0
• Denmark 1999 13.7
• Norway 1999 12.6
• Sweden 1999 12.2
• Finland 1999 15.1
• France 1999 17.5
• Italy 1999 22.5
• Brazil 1998 38.1
• A NSCSA data collected May July 2000
• b NSCSA data collected December 2000 February
  2001
• c Scottish Health Executivereport

45
TÜRKIYEDE SEÇILMIS BAZI ÖZELLIKLERE GÖRE SEZARYEN
ILE DOGUMLARIN DAGILIMI(1998)
46
TÜRKIYEDE SEÇILMIS BAZI ÖZELLIKLERE GÖRE SEZARYEN
ILE DOGUMLARIN DAGILIMI(1998)
47
Sezaryen oranlarini artmasinin nedenleri nelerdir?

• Malpraktis nedeniyle dava edilme korkusu
• Hekim tercihleri
• Dogumu patoloji olarak gören tip egitim mantigi
  ve pratik bakis
• Anne istemi

48
Anne istemi

• Yüz yilin basinda kadinlarin dogurgan
  dönemlerinden sonraki yasam süreleri birkaç
  yilken, artik menapoz sonrasi kadinlar ortalama
  30 yil yasamaktadirlar.
• Eskiden stabil bir populasyon saglamak için
  kadinlarin 5-6 kez dogurmasi gerekirken, bu rakam
  simdi 2.1e düsmüstür.
• Kadinlarin uzayan yasam süresi seksüel
  fonksiyonlarin daha uzun süre korunmasi ve
  kaliteli yasam istegini beraberinde getirmistir.
• Sezaryen sonrasi daha az oranda görülen pelvik
  relaksasyon vakalari ve inkontinans oraninin
  daha düsük olmasi.
• Kadinlarin sezaryenin bebekleri için daha
  saglikli oldugu düsüncesi.

49
Ideal bir sezaryen orani var mi?

• Sezaryen oraninin yükselmesi ile, maternal ve
  perinatal mortalite ve morbidite azalabilecegi
  kadar azalmistir. 15 sezaryen orani ile amaca
  ulasilabilecegi düsünülmektedir (WHO 1985) .
  Sezaryen oraninin daha da yükselmesi maternal ve
  perinatal mortalite ve morbiditeyi ne yazik ki
  bizzat arttirmaktadir.

50

• Prag 1999, The First World Congress on
  Controversies in Obstetrics, Gynecology
  Infertility kongresinde elektif sezaryen hakkinda
  yapilan tartismada S.Paterson- Brown konuyu su
  basliklarla dikkatimize sunmuslardir.

51

• Bir hasta için vajinal dogumun daha riskli
  oldugunu düsündügümüzde sezaryen ile dogum uygun
  bir yöntemdir ama buna kim karar verecektir?
• Etik olarak annenin elektif sezaryen tercihini
  kabul ettigimizde , annenin bu konuyu çok iyi
  kavradigini bilmemiz gerekir
• Bebek ve annenin elektif sezaryen ile alacagi
  muhtemel riskleri iyi degerlendirmek gerekir
• Sezaryen dogal degildir.
• Finansal gerçekler Sezaryenin nin ülkeye
  maliyeti yüksektir. Elektif sezaryen sonrasi yeni
  gebeliklerin maliyeti de agir olacaktir

52

• Lojistik Elektif cs istegi küçük bir istek gibi
  görünse de büyük bir lojistik destege
  gereksinimi vardir.
• Obstetrisyen bir teknisyen midir?. Hastanin
  istegi doktora uygun gelmezse ve bu istegi etik
  veya baska nedenlerden dolayi kabul ederse doktor
  teknisyen düzeyine inecektir düsüncesi yaygindir
  ve getirecegi diger olumsuzluklar
  tartisilmaktadir
• Kamuya yönelik mesaj elektif sezaryeni kabul
  ettigimizde halka sezaryen, vaginal dogumdan daha
  iyi mesaji vermis olur muyuz?

53
Gelinen nokta

• 31 yatakli, 6 uzman hekimin görev yaptigi bir
  vilayet hastanesinde 3 ay içinde 189 vajinal
  yolla dogum gerçeklesirken, 260 adet sezaryen
  dogumu olmustur.
• Ülkemizde genel olarak sezaryen oranlarinin
  WHOnun önerdigi oranlardan oldukça yüksek oldugu
  gözlenmektedir.

54
TIP VE ETIK

• Etigin, tipla ilgili çalisma alanina tip etigi
  denir.
• Tip etigi alanindaki çalismalar ile tip
  uygulamalarini düzenleyen yasalarin olusmasi
  saglanir.
• Ancak tip etiginin temel amaci yasalarin olusmasi
  degildir.

55
TIP VE ETIK

• Tip etigi arastirma etigi, saglik politikalari
  etigi, temel tip bilimlerinde etik gibi alanlara
  ayrilabilir. Klinikte ortaya çikan etik sorunlari
  ise klinik etik alani inceler.
• Sonuç olarak , bu hasta tibbi bakim ve tedaviden
  ne kadar fayda görecektir? Olasi zararlar nasil
  önlenecektir? sorularina dogru karar vermemiz
  gerekir. FiGO, anne istemini bir endikasyon
  olarak görüp sezaryen yapmanin net yarari tespit
  edilemedigi için, non-medikal nedenlerle sezaryen
  yapmayi onamamistir.

56
Klinik Etik Uygulamada Metodolojinin Isleyisi

• Klinik isleyisin yapisi, yani o klinigin karar
  verme sekli, yani sonuçta protokolu 1. tibbi
  gerçekler, 2. kosullarin çesitliligi, 3.
  degerlerin çesitliligine göre olusmaktadir.

57

• Buna göre her olgu , etik analiz yapabilmek için
  4 ana baslik altinda incelenmelidir.
• tibbi endikasyonlar,
• hasta tercihleri
• hayatin niteligi
• olguyu çevreleyen unsurlar (sosyal, ekonomik,
  hukuki ve idari) . Olgulara bu dört unsur
  dikkate alinmadan yaklasilirsa eksik
  degerlendirilmis olunabilirler.

58
Tibbi Endikasyonun etige uygunlugu için

• Hastanin tibbi sorunu nedir? Bu sorunun öyküsü
  nasil gelismistir? Hastanin teshisi nedir?
• Hastaligin prognozu nasildir?
• Problem akut mudur,kronik midir?Sorun kritik bir
  önem tasimakta midir? Sorun geri döndürülebilir
  bir nitelik tasimakta midir?
• Planlanan tedavinin hedefleri nelerdir?

59
Tibbi Endikasyonun etige uygunlugu için

• Tedavinin basari olasiliklari nelerdir?
• Tedavinin basarisiz olabilecek noktalari var
  midir? Varsa bunlar nelerdir? Bunlar
  gerçeklestiginde , planlananlar nelerdir?
• Sonuç olarak , bu hasta tibbi bakim ve tedaviden
  ne kadar fayda görecektir? Olasi zararlar nasil
  önlenecektir? sorularina dogru karar vermemiz
  gerekir.
• FIGO, anne istemini bir endikasyon olarak görüp
  cs yapmanin net yarari tespit edilmedigi için ,
  non-medikal sebeplerle cs yapilmasini
  onamamistir.

60
Hasta tercihleri

• Bütün tedavilerde, hastanin deger sistemlerine
• dayanan tercihleri ve yarar-zarar dengesinin
• hasta tarafindan yapilan kisisel degerlendirmesi
  
• etik olarak birbiriyle birinci dereceden
  iliskilidir.
• Bu iliskiyi degerlendirebilmek için su sorulari
  
• birbiri ardina sormali ve cevaplari bir bütünlük
  
• içinde degerlendirmeliyiz

61

• Hastanin beklentisi nedir?
• Hasta ne istemektedir?
• Hastaya gerekli bilgilerin hepsi verildi mi?
• Hasta durumunu idrak edebiliyor mu?
• Hasta kendisini ilgilendiren tibbi önermelerde
  tedavi açisinda söz konusu olabilecek
  belirsizliklerin olasiligini kavradi mi?

62

• Hasta tedavisinde söz konusu olabilecek farkli
  olasiliklardan haberdar mi?
• Hasta müdahale için gönüllü onay veriyor mu?
• Hasta degisik kisilerin baskisi altinda olabilir
  mi?
• Eger hasta zihinsel olarak yeterli degilse yasal
  vasisi kimdir?
• hasta tercihleri degerlendirilirken, hastanin
  ruhsal durumu için gerekli anlarda psikiatrik
  konsültasyon istemek ve sonra bunun sonucuna göre
  etik degerlendirme yapmak , yanlis sonuçlardan
  kaçinmak için önemlidir.

63
Hayatin niteligi

• Herhangi bir travma veya hastalik, hastada
• yasam kalitesinde azalma korkusu yaratir.
• Hastaligin kendisinden çok, eskisi gibi isine
• devam edip edemeyecegi, eskisi gibi güzel
• olup olamayacagi ve benzeri düsünceler
• hastayi mesgul eder. Bütün tibbi müdahelelerin
• amaci hayatin niteligini eski haline getirip,
• devamini saglamak, hatta hayatin niteligini
  artirmaktir. Tedavinin etik uygunlugu için
  sunlari sormaliyiz

64

• Hastanin normal hayatina geri dönebilmesi için
  kosullar
• nelerdir? Tedavi ile veya tedavisiz?
• Tedavi edenin, hastanin hayatinin kalitesi
  hakkinda
• önyargili olmasina sebep olabilecek egilimleri
  var midir?
• Hastaligin tedavisi basarili olsa bile , hastayi
  bekleyen
• olasi fiziksel, mental ve sosyal yetersizlik
  veya zorluklar
• var midir? Varsa nelerdir?

65

• Hastanin su anda devam eden veya gelecekte devam
  edecek olan kosullari, arzu edilemez kosullar
  olarak nitelendirilebilinir mi?
• Tedavinin devami için planlanmis herhangi bir
  plan veya rasyonel var midir?
• Hastanin tedavisi veya palyatif tedavisi için
  neler plandi?.

66
Olguyu çevreleyen unsurlar

• Hastanin hekime basvurmasinin nedeni,
• hekimin çözebilecegini düsündügü bir problemi
  olmasidir. Hekimler ise , hastanin basvurusunu,
• onlara yardim edebilmek için bütün gayreti
• gösterme niyeti ve sorumlulugu ile kabul
  ederler.
• Bu konuda sormamiz gereken sorular ise
  sunlardir.

67

• Tedavi için verilen kararlari etkileyebilecek
  veya degistirmek isteyebilecek güçte ailesel
  etkenler var midir?
• Doktorlara ve hemsirelere ait , hastanin tedavi
  kararlarini etkileyecek veya degistirmek
  isteyecek unsurlar gözlenmekte midir?
• Ekonomik faktörler, hastanin tedavisini ne yönde
  etkileyecektir?
• Hastanin tedavisini etkileyecek dini veya
  sosyokültürel faktörler nelerdir?
• Hasta sirrinin açiklanmasi için yeterli gerekçe
  var midir?

68

• Sinirli kaynaklarin dagitimi ile ilgili, hastayi
  ilgilendirebilecek problemler var midir?
• Tedavi kararlarini etkileyebilecek yasal sinirlar
  nelerdir?
• Hastanin tedavisi sirasinda, klinik bir denek
  veya egitim vakasi olma olasiligi var midir?
• Tedavi eden kisilerin veya kurumlarin bu
  hastaligin tedavisinde söz konusu olabilecek
  çikar çatismasi var midir?

69

• Etik problemler de , tibbi problemler gibi
  çözülmeden askida kalamazlar. Etik problemlerin
  çözülmeden birakilmasi demek , hastaligin
  prognozunu olumsuz etkilemek demektir.