Einf

1
Einführung in das Verständnis psychischer
Störungen

• Prof. Dr. phil. Rainer Krause
• Wintersemester 2004/5

2
(No Transcript)
3
Aktuelle Beschreibungssysteme für psychische
Störungen
4
Definitorische Bemühungen des ICD 10
Der Begriff Störung (disorder) wird in der
gesamten Klassifikation verwendet, um den
problematischen Gebrauch von Ausdrücken wie
Krankheit oder Erkrankung weitgehend zu
vermeiden. Störung ist kein exakter Begriff
seine Verwendung in dieser Klassifikation soll
einen klinisch erkennbaren Komplex von Symptomen
oder Verhaltensauffälligkeiten anzeigen.. Seite
19
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
Affektive Störungen ICD 10/1
9
Affektive Störungen ICD10/2
10
Affektive Störungen ICD10/3
11
Affektive Störungen ICD10/4
12
Affektive Störungen ICD10/5
13
Aktuelle Beschreibungssysteme
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
Störung im DSM IV
Psychische Störungen sind konzeptualisiert als
ein klinisch bedeutsames behaviorales oder
psychisches Syndrom oder Muster, das bei einem
Individuum erscheint und das verbunden ist mit
gegenwärtigen Belastungen, z.B. einem
schmerzvollen Symptom mit Beeinträchtigungen,
z.B. Behinderung in einem oder mehreren
Funktionsbereichen oder mit einem bedeutsam
erhöhtem Risiko zu sterben, Schmerzen oder
Behinderungen zu erleiden oder einem wesentlichem
Verlust von Freiheit. ( Saß, Wittchen Zaudig
1996, 944 )
17
Definition der klinischen Bedeutsamkeit
verursacht ein deutliches Leiden oder eine
klinisch bedeutsame Beeinträchtigung in der
sozialen, schulischen oder beruflichen
Funktionstätigkeit (Seite 11).
18
Meyers Definition
Krankheit ist ein rechtlicher Zweckbegriff, der
von seiner Funktion geprägt wird, nämlich das
versicherte Risiko zu definieren und den
Tatbestand zu bestimmen, welche die
Leistungspflicht der Träger der gesetzlichen
Krankenversicherungen auslöst (Meyer, A.E.,
Richter, R., Grawe, K. Graf von der Schulenburg,
J.M., Schulte, B., 1991 Forschungsgutachten zu
Fragen eines Psychotherapeutengesetzes.
Universitätskrankenhaus Eppendorf).
19
Definition Psychotherapie
  Psychotherapie ist Krankenbehandlung bei
seelisch bedingten Krankheiten, Beschwerden,
Störungen im Rahmen und nach den Regeln des
öffentlichen Gesundheitswesens. (Senf Broda
2000, Seite 3)
20
(No Transcript)
21
Psychotherapie-Richtlinien
22
(No Transcript)
23
Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen über die Durchführung der
Psychotherapie (1998)2
2. Seelische Strukturen werden in diesen
Richtlinien verstanden als die anlagemäßig
disponierenden und lebensgeschichtlich erworbenen
Grundlagen seelischen Geschehens, das direkt
beobachtbar oder indirekt erschließbar ist.Auch
Beziehungsstörungen können Ausdruck von Krankheit
sein sie sind für sich allein nicht schon
Krankheit im Sinne dieser Richtlinien, sondern
können nur dann als seelische Krankheit gelten,
wenn ihre ursächliche Verknüpfung mit einer
krankhaften Veränderung des seelischen oder
körperlichen Zustandes eines Menschen
nachgewiesen wurde.
24
Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen über die Durchführung der
Psychotherapie (1998)3
3. Psychotherapie, als Behandlung seelischer
Krankheiten im Sinne dieser Richtlinien, setzt
voraus, daß das Krankheitsgeschehen als ein
ursächlich bestimmter Prozeß verstanden wird, der
mit wissenschaftlich begründeten Methoden
untersucht und in einem Theoriesystem mit einer
Krankheitslehre definitorisch erfaßt ist.
25
Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen über die Durchführung der
Psychotherapie (1998) 3
Die Theoriesysteme müssen seelische und
körperliche Symptome als Ausdruck des
Krankheitsgeschehens eines ganzheitlich gesehenen
Menschen wahrnehmen und berücksichtigen. Sie
müssen den gegenwärtigen, lebensgeschichtlichen
und gesellschaftlichen Faktoren in ihrer
Bedeutung für das Krankheitsgeschehen gerecht
werden.
26
Zeit und Methodenbedingte Vorlieben
im Überschwang des Psychobooms voreilige
Umwelttheoretiker oft den falschen Eindruck
erweckt ... es gäbe zwischen den Menschen keine
originären Unterschiede in ihrem erblichen ..
Potential ( Schepank 1994, Seite 12 )
27
Gegenwärtige Paradigmen in der Psychpathologie
Biologisch , psychoanalytisch , humanistisch
existentiell, lerntheoretisch , kognitiv
Davison , Neale , Hautzinger (Hrsg.)
Klinische Psychologie 6. Vollständig
überarbeitete Auflage Beltz, Psychologie Weinheim
2002 Seite 14
28
Das biologische Paradigma
Das biologische Paradigma geht davon aus, dass
psychische Störungen durch biologische Prozesse
verursacht werden. Manchmal fälschlicherweise
medizinisches Modell oder Krankheitsmodell
genannt.
29
Das psychoanalytische Paradigma
Ging ursprünglich davon aus, dass psychische
Krankheiten auf unbewussten Konflikten beruhen.
Wurde erweitert auf die Erforschung, Erklärung
und Behandlung von Störungsbildern die andere
Formen der Ätiologie vorraussetzen (
Traumatologie, Psychosomatosen , Psychosen,
Persönlichkeitsstörungen)
30
Humanistische und existentielle Paradigmata
Humanistische Therapien gehen davon aus, dass
sich gestörtes Verhalten am ehesten ändert , wenn
dem Patienten seine Motive bewussster werden.
31
Lerntheoretische Paradigmata
Psychologie , wie der Behaviorist sie sieht , ist
ein rein objektiver , experimenteller Zweig der
Naturwissenschaft.Ihr theoretisches Ziel ist die
Voraussage und Kontrolle von Verhalten. Weder
stellt die Introspektion einen wesentlichen Teil
ihrer Methoden dar noch ist der wissenschaftliche
Wert ihrer Daten davon abhängig , ob diese ohne
weiteres einer Interpretation in Begriffen des
Bewusstseins zugänglich sind. ( Watson , 1913 ,
Seite 158)
32
Das kognitive Paradigma
Die kognitive Psychologie beschäftigt sich mit
der Frage, wie Menschen (aber auch Tiere!) ihre
Erfahrungen strukturieren, wie sie ihnen einen
Sinn beimessen und wie sie ihre gegenwärtigen
Erfahrungen in Beziehung zu vergangenen, im
Gedächtnis gespeicherten Erfahrungen setzen.
33
Das intergrative Diathese Stress- Modell.
Zur Entwicklung einer Störung sind sowohl
Diathese als auch Stress nötig. Bei starker
Diathese (Vulnerabiltät , Disposition) reicht
geringer Stress für die Exazerbation aus bei
niedriger muss er hoch sein.
34
Das biopsychosoziale Mantra 1
..der Grund, warum wir (die Psychiatrie) in
Schwierigkeiten sind, wird jedem Arzt, der aus
einem anderen Spezialisierungsgebiet,
beispielsweise der Neurologie, kommt und sieht
wie wir arbeiten, sofort evident. Solch ein
Besucher vom Mars unseres gegenwärtigen
Medizinsystems wird bemerken, wie wir unter einem
seltsamen klassifikatorischen System arbeiten,
einem das darauf insistiert, dass wir mentale
Störungen durch ihre symptomatischen
Erscheinungen definieren.
35
Das biopsychosoziale Mantra 2
Wenn ein solcher Besucher uns dazu hin fragt, wie
wir diese mentalen Störungen erklären, murmeln
wir ein seltsames Mantra, das lautet Wir
benutzen das bio-psychosoziale Modell. Obgleich
der Besucher sofort sehen kann, dass es nur die
Ingredienzien von Erklärungen beinhaltet, anstatt
eines Erklärungsrezeptes (McHough 2001
36
Ontologisierung der Statistischen Befunde 1
Eine Problematik der ICD ist es , dass zu Gunsten
einer definitorischen Klarheit klinisch verwandte
Störungsbilder von anderen abgegrenzt werden, die
über die Feststellung von Komorbiditaten wieder
verbunden werden müssen. (Küchenhoff 2002 Seite
530)
37
Ontologisierung der Statistischen Befunde 2
Thus the development of operational criteria and
formularic diagnostic practices based on
symptomatic appearances leads to claims for the
existence of dubios conditions such as multiple
personality disorder and chronic posttraumatic
stress disorder that often seems to exist only in
the minds of their champions (MacHough 2001,
S.2)
38
Ontologisierung der Statistischen Befunde 2
Thus the development of operational criteria and
formularic diagnostic practices based on
symptomatic appearances leads to claims for the
existence of dubios conditions such as multiple
personality disorder and chronic posttraumatic
stress disorder that often seems to exist only in
the minds of their champions (MacHough 2001,
S.2)
39
Somatisierungsstörung ICD 10
Mindestens 2 Jahre multiple körperliche
Beschwerden in unterschiedlichen Organbereichen
(Forschungskriterien 6 von 14 Symptomen müssen
vorliegen) mindestens zwei unterschiedlichen
Symptomgruppen (gastrointestional,
kardiovaskulär, urogential dermatologisch ) Keine
ausreichende somatische Erklärung Weigerung dem
Rat des Arztes zu folgen Beeinträchtigung des
Lebens
40
Somatisierungsstörung DSM IV
Eine Vorgeschichte mit vielen körperlichen
Beschwerden mit Beginn vor dem 30. Lebensjahr.
Vier Schmerzsymptome, zwei gastrointestinale, ein
sexuelles und ein pseudoneurologisches Symptom
Keine ausreichende somatische Erklärung.
Symptome sind nicht absichtlich erzeugt.
41
Komorbidität von Somatisierungsstörungen
Zur majoren Depression 55 Phobische Störung
69 Je mehr Schmerzsymptome genannt werden ,
desto höher ist die Wahrscheinlichkeit , dass
gleichzeitig /auch eine Depression vorliegt.
Persönlichkeitsstörungen 50
42
Neurasthenie 1
Im Erscheinungsbild dieser Störung zeigen sich
beträchtliche kulturelle Unterschiede. Zwei
Hauptformen überschneiden sich dabei weitgehend.
Bei einer Form ist das Haupt-Charakteristikum die
Klage über vermehrte Müdigkeit nach geistigen
Anstrengungen, häufig mit einer abnehmenden
Arbeitsleistung oder Effektivität bei der
Bewältigung täglicher Aufgaben. Die geistige
Ermüdbarkeit wird typischerweise als unangenehmes
Eindringen ablenkender Assoziationen oder
Erinnerungen beschrieben, als Konzentrationsschwäc
he und allgemein uneffektives Denken.
43
Neurasthenie 2
Bei der anderen Form liegt das Schwergewicht auf
Gefühlen körperlicher Schwäche und Erschöpfung
nach nur geringer Anstrengung, begleitet von
muskulärem oder anderen Schmerzen und der
Unfähigkeit, sich zu entspannen. Bei beiden Typen
finden sich eine ganze Reihe von anderen
unangenehmen körperlichen Empfindungen wie
Schwindelgefühlen, Spannung, Kopfschmerzen,
Gefühl einer allgemeinen Unsicherheit. Sorge über
Abnehmen des geistigen und körperlichen
Wohlbefindens, Reizbarkeit, Freudlosigkeit und
unterschiedliche, leichtere Grade von Depression
und Angst sind üblich. Der Schlaf ist häufig in
der anfänglichen und mittleren Phase gestört, es
kann aber auch Hypersomnie im Vordergrund stehen.
44
Diagnostische Leitlinien
1.Entweder anhaltende und quälende Klagen über
gesteigerte Ermüdbarkeit nach geistiger
Anstrengung oder über körperliche Schwäche und
Erschöpfung nach geringsten Anstrengungen. 2.
Mindestens zwei der folgenden Empfindungen
Muskelschmerzen und Beschwerden.
Schwindelgefühle Spannungskopfschmerzen
Schlafstörungen Unfähigkeit zu entspannen
Reizbarkeit und Dyspepsie. 3.Bei Vorhandensein
von Angst oder Depressionssymptomen sind diese
nicht anhaltend und schwer genug, um die
Kriterien für eine der spezifischeren Störung in
dieser Klassifikation zu erfüllen.
45
Differentialdiagnose
In vielen Ländern wird Neurasthenie nicht mehr
allgemein als diagnostische Kategorie
neurotischer Erkrankungen akzeptiert, und viele
früher so diagnostizierte Zustandsbilder würden
heute die Kriterien für depressive Störung oder
Angststörung erfüllen. Trotzdem gibt es eine
kleine Anzahl von Fällen, die der Beschreibung
der Neurasthenie mehr entsprechen als jedem
anderen neurotischen Syndrom. Solche Fälle
scheinen in manchen Kulturen häufiger zu seinals
in anderen.
46
Differentialdiagnose 2
Wenn die diagnostische Kategorie Neurasthenie
verwendet wird, sollte man zunächst eine
depressive Erkrankung oder eine Angststörung
ausschließen. Das entscheidende Kennzeichen des
Syndroms ist der Akzent den der Patient auf
Ermüdbarkeit und Schwäche legt, und seine Sorge
über die verminderte geistige und körperliche
Leistungsfähigkeit, im Gegensatz zu den
somatoformen Störungen, bei denen körperliche
Beschwerden und Beschäftigung mit einer
körperlichen Erkrankung das Bild beherrschen.
Wenn sich das neurasthenische Syndrom im
Anschluß an eine körperliche Erkrankung speziell
Influenza, Virushepatitis oder infektiöse
Mononukleose entwickelt ist die Diagnose der
Infektion etc. ebenso zu dokumentieren.
47
Dazugehöriger Begriff
- Erschöpfungssyndrom Ausschluß -     Unwohlsein
(R53) -     Erschöpfung und Schwäche (R53) -    
Burn-out-Syndrom (Z73.0) -     benigne myalgische
Enzephalomyelitis (postvirales Erschöpfungssyndrom
(93.3) -     Pseudoneurasthenie
48
Forderungen an eine Krankheitslehre

1. Ätiologisches Wissen . Wissen über die Ursachen
   der Entstehung der Krankheit . ( Ätio Ursache
   Logos Urteil Vernunft)
2. Daraus entwickelt man diagnostische Verfahren um
   die Ursache heraus zu finden.
3. Aus beidem lassen sich Maßnahmen für die Heilung
   (wenn es denn eine gibt) und für die Prävention (
   wenn sie denn möglich ist) ableiten.

49
Fragen nach den Ursachen im somatischen
Krankheitsbereich
V Vaskulär Blutgefäßbedingt I Infektuös
(Ansteckung durch Krankheitserreger) T Toxisch
(Traumatisch) A Autoimmunerkrankung M
Metabolische Stoffwechselerkrankung I
Ideopathisch Genetisch N Neoplastisch
50
Erbe- Umweltmatrix 1
51
Vierfelderschema für Zwillingsforschung
52
Dieffenbachs Stotterbehandlung
Im Jahre 1841 veröffentlichte der Chirurg
Dieffenbach eine Arbeit mit dem Titel Die
Heilung des Stotterns durch eine neue
chirurgische Operation (Dieffenbach, 1841). Er
beschrieb dann, wie er glänzende Erfolge in bezug
auf die Stotterbehandlung erzielte, indem er
dreieckige Stücke aus dem Zungengrund
herausschnitt. Er behandelte mehr als 19
Patienten auf diese Art und Weise, und da es sich
bei Zungenoperationen um schwierige Unterfangen
handelt, starben einige seiner Patienten an
Infektionen. Trotzdem machte seine
Operationstechnik Schule und verbreitete sich für
einige Zeit auch in Frankreich. Auch dort sind
Todesfälle bekannt, ebenso wie kurzfristige
Heilungen. Die Theorie hinter solchen Eingriffen
war, dass damit die muskulären Spannungen der
Zunge, in denen man die Ursache der Sprachstörung
sah, verhindert werden könnten
53
Körperliche Phänomene beider Interaktionspartner
Krause R. (1981) Sprache und Affekt Das Stottern
und seine Behandlung Kohlhammer Stuttgart
Kollbrunner , Jürg (2004) Psychodynamik des
Stotterns. Psychosoziale Ursachen ,
Stottertheorien, tiefenpsychologisch orientierte
Therapie, Zukunftsperspektiven der
Sprachtherapieausbildung. Kohlhammer, Stuttgart.
Stottern Variante1
54
Körperliche und mimische Phänomene beider
Interaktionspartner Stottern Variante 2
55
Ohne offene SymptomatikStottern Variante 3
56
Mimische Affekte von Stotterern und ihren Partnern
57
Erbe Umwelt Diskussion am Beispiel des
Stotterns 1
Phänotyp Phänomenologie des Stotterns Qualitativ
es oder quantitatives Merkmal? Sind wir alle
mehr oder weniger Stotterer und sind alle
Stotterer auch mehr oder weniger Flüssig? Die
Schwere der Störung hat zwei Dimensionen . Wie
oft oder leicht wird die Störung ausgelöst und
wenn sie ausgelöst wird wie schwer ist der Anfall
? Ist es ein zeitstabiles Merkmal ? Gibt es ein
vorsprachliches Stottern? Ist das Stottern der
Kinder qualitativ und quantitativ verschieden von
demjenigen der Erwachsenen?
58
Erbe Umwelt Diskussion am Beispiel des
Stotterns 2
Wenn es eine transgenerationale nicht genetische
Transmission der Störung gibt, was wird dann wie
von einer Generation auf die andere weitergegeben
? Ist dies ein bewusster oder unbewusster
Prozess?
59
Stottern und Macht
to say that there are many stutterers in a given
society is apparently to say that it is a rather
competitive society that tends to impose high
standards of achievements on the individual and
to regard status and prestige as unusually
desirable goals, that it is sternly intolerant of
inadequacy or abnormality , and that, as a
by-product of distinctive set of cultural values,
it in all likely-hood places a high premium on
competence of speech (Bloodstein, O. 1975 A
handbook on stuttering, National Easter Seal
Society, Chicago. S.97)  
60
Stottern und Affekt
61
Schwellen der Auslösung
62
Was wird vererbt?
Soweit ich das sehen kann, (Krause 1981) eine
hohe Bereitschaft für eine Desintegration
affektiver und kognitiver Kommunikationsprozesse.
Die haben mit dem Zusammenspiel der Hemisphären
zu tun und mit dem Geschlecht . Die
Persönlichkeitsstruktur ist derjenigen von
Zwangsstörungen in dieser Hinsicht ähnlich. Das
genetische Risiko, dass Kinder vorübergehend eine
solche Desintegration entwickeln, ist hoch .Es
gibt physiologisches Stottern. Das kann
freilich erst nach Beginn des Spracherwerbs
diagnostiziert werden. Der Zusammenhang zur
affektiven Kontrolle kommunikativer Prozesse hat
sich aber vorher schon entwickelt. Er figuriert
als Vulnerabilität.
63
Was wird tradiert?
Der Umgang mit dem physiologischen Stottern und
dadurch die Neigung das physiologische Stottern
zu chronifizieren und der Schweregrad
hinsichtlich Auslösungshäufigkeit und Schwere des
Anfalles . Je stärker gegen das Symptom gekämpft
wird desto häufiger und intensiver ist beides.
64
Erste Zusammenfassung

• Wir unterscheiden
• Prädisponierende vs. Immunisierende Bedingungen (
  Aufbau von überdauernden Wahrscheinlichkeiten zu
  Erkranken)
• Auslösende versus abpuffernde Bedingungen ( Erste
  Exazerbation der Krankheit )
• Aufrechterhaltende bzw. rückfallbegünstigende vs
  kurative Bedingungen (Verlaufsformen ,
  Chronizität, Wellenförmige Verläufe , Ausheilen)

65
Erbe Umwelt Matrix 2
66
Schizophrenierisiko
67
Ciompis Dreiphasenmodell
Ciompi, L. (1982). Affektlogik. Über die Struktur
der Psyche und ihre Entwicklung. Stuttgart
Klett-Cotta.
68
Expressed Emotion Konzept
in zu intensives emotionales Engagement von
Angehörigen in Richtung auf die Patienten. Es
handelt sich dabei um ein ungünstiges
Verhaltensmuster, das sich einerseits aus einem
zuviel an Überfürsorglichkeit und andererseits
aus einem Zuviel an Kritik bis hin zur
Feindseligkeit zusammensetzt. (FIEDLER, 1993, S.
88)
69
CFI Camberwell Family Interview
Auf der Basis eines IV2 stündigen
halbstrukturierten Interviews, des Camberwell
Family Interviews (CFI Vaughn Leff, 1976),
wird die emotionale Haltung des Angehörigen
gegenüber dem Patienten entweder als niedrig-EE
oder als hoch-EE eingestuft. Das CFI umfasst fünf
Skalen Kritische Haltung, feindselige/ablehnende
Haltung, übermäßige emotionale Beteiligung,
positive Bemerkungen und Wärme. Von Bedeutung
sind neben dem, was der Interviewte verbalisiert,
auch die nonverbalen Anteile emotionaler
Äußerungen, wie sie beim Sprechakt in der
Lautstärke, Tonhöhe und Stimmführung zum Ausdruck
kommen. Die Vergabe eines Hoch- vs.
Niedrig-EE-Index beruht auf drei Skalen
70
Skalen CFI 1
Kritik Auszählung der Häufigkeit der Aussagen,
die eine kritische Einschätzung des Verhaltens
oder der Persönlichkeit des Patienten beinhalten
. Ausschlaggebend sind sowohl Inhalt der Aussage
als auch nonverbale Qualifikationen.
Feindseligkeit Auf einer 4-Punkte-Skala erfolgt
die Beurteilung, in welchem Ausmaß der Angehörige
den Patienten aufgrund persönlicher
Eigenschaften in generalisierender und
abwertender Form missbilligt.
71
Skalen CFI 2
Emotionale Überbeteiligung Emotionale
Überbeteiligung besteht dann, wenn übermäßige
Sorge, Einmischung oder eine extrem
aufopferungsvolle und überbehütende Haltung vom
Angehörigen berichtet werden oder wenn während
des Interviews ausgeprägte emotionale Reaktionen,
z.B. häufiges Weinen, gezeigt werden.
72
Prädiktive Werte von HEE
Butzlaff, R. Hooley, J. (1998). Expressed
Emotion and Psychiatric Relapse. Archives of
General Psvchiatry. 55(6) 547-552.
Metaanalyse von 27 Studien, die in Nordamerika,
Europa, Indien und Australien durchgeführt
wurden. Mittlere Effektstärke r 0.31.
Rückfallwahrscheinlichkeit von HHE Patienten
nach 12 Monaten 65, niedrig 35
73
Affekte der Angehörigen.
Dyadische Affektregulierung Interaktionen
schizophrener Jugendicher und ihrer Eltern
(2001) Haack-Dees, B. Shaker Verlag
74
Facial Affect of clinical- and control group
75
Drei Gruppen
76
Struktur und Affekt
Amount of facial affect depending on the level of
structure according to OPD (Schultz, S.
Affektive Indikatoren struktureller Störungen.
Dissertationsverlag , Berlin 2001)
Schulz, S. (2000) Affektive Indikatoren
struktureller Störungen Dssertation.de Verlag
im Internet.
77
Das Organon Modell
78
Dreidimensionales Krankheitsmodell
79
Projektive Identifikation in Action
80
Gesunde in Aktion
81
Zusammenfassung Schizophrenie
Die Inzidenzrate ist in der ganzen Welt in etwas
gleich. Dauer und Schwere ist sehr stark
kulturabhängig Der Vulnerabilitätsfaktor ist nur
unter bestimmten epigenetischen (sozialen)
Randbedingungen Prädiktor für Erkrankung. Unter
anderen kann er auch mit exzeptionellen
Leistungen verbunden sein. Die sogenannte
Vulnerabilität ist keine Krankheit sondern ein
Hinweis auf unterschiedliche Entwicklungspfade.
(Es gibt fast immer mehrere Optionen) Die
Verbindung zwischen den auslösenden Bedingungen
für eine Erstmanifestation (Exazerbation) und der
Prädisposition ist spezifisch. Was für den einen
ein Stress ist kann für den anderen ein Gewinn
sein.
82
Genotyp und Phänotyp
Der Genotyp (oder das Genom) die Gesamtheit der
Erbanlagen eines Individuums. Realisiert sich in
Abhängigkeit von verschiedenen Umwelten und damit
verschiedenen Erfahrungen als Phänotyp. Der
Phänotyp ist die Gesamtheit der zu einem
bestimmten Zeitpunkt beobachtbaren,
unterschiedlich ausgeprägten Merkmale und
Eigenarten eines Individuums.
83
Zwei Genetische Determinationsmodelle
84
Erfahrungsbedingte Genexprimierung
Epigenetische Einflussfaktoren (neuronale
Aktivität durch Lernerfahrungen vor allem während
der postnatalen Entwicklung) sind unerlässlich um
die endgültige voll funktionsfähige
Netzwerkstruktur entstehen zu lassen. Synapsen
werden in ihrer Effizienz verstärkt , wenn
präsynpatisches und postsynaptisches Neuron
gleichzeitig erregt sind. Benachteiligte
Präsynaptische Neuronen sterben ab in dem dass
sie Ihre Zielneuronen nicht finden.
85
Erfahrungsabhängige Genexprimierung 2
In der Folge von unterschiedlichen Erfahrungen
(chemischen und mittelbar interaktiven ) werden
aus dem gleichen Zellsatz unterschiedliche
genetische Informationen abgelesen. Unter
bestimmten häufig belastenden, traumatischen
werden Gene exprimiert , deren Aktivierung
üblichweise unterdrückt wird. Durchschnittlich
werden nur etwa 15 der Gene einer individuellen
Zelle exprimiert. Die wesentlichen
epigenetischen Einflussfaktoren sind
Beziehungserfahrungen.
86
Beziehung Geno- und Phänotyp
Molekulargenetische fundierte Zuordnung von
phänotypischen Krankheitsbildern zu relevanten
Genorten sind bisher nicht gelungen.Gründe dafür
sind 1. Inkomplette Penetranz der relevanten
Gene 2 unterschiedliche Exprimierung derselben 3.
genotypische und phänotypische Heterogenität der
untersuchten Probanden 4.unterschiedliches Alter
bei Erstmanifestation 5. Patienten, deren
Erkrankung nichtgenetisch bedingt ist 6.
Klassifikationsfehler, die bei der
Diagnosestellung unterlaufen sind.
87
Risiko- undSchutzfaktoren
88
Zusammenfassung
Man muss die Bedingungen von Chronifizierung und
Schwere nach der Erstmanifestation sehr gut
kennen. Wir bewegen uns vorwiegend in diesem
Feld. Die Krankenkassen bezahlen nur beim
vorliegen einer Erkrankung. Auf der ebene der
Beratung sollten wir uns vor allem auf der
zweiten Ebene bewegen. Sie kann man einen
optimalen Entwicklungsverlauf ohne
Erstmanifestation auch bei hohem Risiko
gewährleisten. Ob und inwieweit es
Einflussmöglichkeit auf den Genpool selbst geben
wird ja geben sollte ist eine ethische Frage die
kontrovers diskutiert wird. Bisherige Versuche in
dieser Richtung sind nicht nur wegen der völlig
verqueren genetischen Modelle gründlich
gescheitert.
89
Schepank , H.Psychogene Erkrankungen der
StadtbevölkerungSpringer Heidelberg 1987
90
Falldefinition
91
Fallhäufigkeit
92
Seelische Gesundheit in Ost und West Analysen
auf der Grundlage des Bundesgesundheitssurveys
Jacobi Frank, Hoyer Jürgen , Wittchen
Hans-Ulrich
Zeitschrift für Klinische Psychologie und
Psychotherapie 2004, 33, 251-260
93
Mindestens eine der genannten Störungen
West 31,9 Ost 28,1 OR
(Odd Ratio) 1,22
Mindestens drei der genannten Störungen
West 20 Ost 15,9
OR 1,49
94
Inzidenzrate Psychoneurosen
Zwangsstörung West o,8 Ost 0,6 OR
1,52 n.s. Angsstörungen West 14,4 Ost
14,4 OR 1,03 n.s. Unipolare Depr. West 11,5
Ost 8,3 OR 1,52
95
Inzidenzrate Psychosomatische Störungen
Schmerzstörungen West 8,5 Ost 6,6 OR
1,31 Somatoform West 11,6 Ost 8,6
OR 1.37 Esstörungen West 0,4
Ost 0,2 OR 2,58
96
Inzidenzrate Persönlichkeitsstörung
97
Inzidenzrate Sucht
Abhängigkeit Alkohol West 3,7 Ost 2,7
2,07 Substanzstörungen West 4,8 Ost
3,3 1,65
98
Fehlende Diagnosen
Psychosen, Geistige Behinderungen,
Sexualstörungen Amok, Ataque de nervios, Bilis,
Boufee delirante, Brain fag, Dhat, Falling out,
Ghost- sickness, Hwa byung, Koro, Latah, Locurah
Mal de ojo, Nervios, Pibloktoq, Qui-gong,
Rootwork, Sangue dormido, Shenjing shuairuro,
Shen-kùei, Shin-byung, Spell, Susto , Tajin
kyofusho, Zar
99
Koro
Ein Begriff, wahrscheinlich malaiischer Herkunft,
der Episoden plötzlicher und intensiver Furcht
beschreibt, daß sich der Penis (bei Frauen Vulva
und Brustwarzen) in den Körper zurückziehen und
möglicherweise den Tod verursachen. Das Syndrom
wird in Süd- und Ostasien berichtet, wo es unter
einer Reihe verschiedener regionaler Begriffe wie
shuk yang, shook yong und suo yong (chinesisch),
jinjinia bemar (Assam) oder rok-joo (Thailand)
bekannt ist. Gelegentlich tritt das Störungsbild
auch im Westen auf. Koro tritt in örtlich
begrenzten ostasiatischen Gebieten zeitweise
epidemisch auf. Diese Diagnose wurde in die
Chinesische Klassifikation Psychischer Störungen,
zweite Auflage (CCMD-2), aufgenommen.
100
Amok
Eine dissoziative Episode, die durch eine Periode
des Grübelns charakterisiert ist, auf die ein
Ausbruch gewalttätigen, aggres- siven oder
menschengefährdenden Verhaltens folgt, das sich
auf Personen und Objekte richtet. Eine solche
Episode scheint durch eine wahrgenommene
Herabsetzung oder Beleidigung ausgelöst zu werden
und nur bei Männern vorzukommen. Die Episode geht
oft einher mit Verfolgungsideen, Automatismen,
Amnesie und Erschöpfung sowie einer
anschließenden Rück- kehr zum prämorbiden Status.
In einigen Fällen tritt Amok während einer kurzen
psychotischen Episode auf oder kann den Beginn
oder die Verschlechterung eines chronisch
verlaufenden psychotischen Prozesses
kennzeichnen. Die ursprünglichen Berichte, in
denen der Begriff benutzt wurde, stammten aus
Malaysia. Ein ähnliches Verhaltensmuster tritt in
Laos, auf den Philippinen, in Polynesien (cafard
oder cathard), Papua Neuguinea, Puerto Rico (mal
de pelea) und bei den Navajo-Indianern (iich'aa)
auf.
101
Dhat
Eine volkstümliche Diagnose in Indien, die sich
auf schwere Angst und hypochondrische
Befürchtungen in Zusammenhang mit der Absonderung
von Sperma, weißlicher Verfärbung des Urins und
Gefühlen der Schwäche und Erschöpfung bezieht.
Entspricht Jiryan (Indien), Sukra prameha (Sri
Lanka) und Shen-k'uei (China).
102
Versuch einer zusammenhängenden Kausalerklärung
103
Unspezifische Symptome eines unbewussten
neurotischen Konfliktes
Hemmungen, Vermeidungen - sei es im sexuellen
oder aggressiven Bereich - Müdigkeit etc.
einmünden. Verfall kreativer und schöpferischer
Prozesse , Verlust an Neugier. Manchmal als
dauerhaftes Syndrom Neurasthenie,
Nervenschwäche , Aktualneurose . Interkulturell
Nervios Latinos in den USA und in latein ameri-
kanischen Ländern Übliche Symptome sind
Kopfschmerzen und Gehirnschmerzen, Reizbarkeit,
Magenbeschwerden, Schlafstörungen, Nervosität,
Weinerlichkeit, die Unfähigkeit, sich zu
konzentrieren, Zittern, Kribbelempfindungen und
mareos (Benommenheit mit gelegentlichen
schwindelähnlichen Verschlimmerungen). (DSM IV
Seite 900)
104
(No Transcript)
105
Wie wird etwas unbewusst ? Neue deutsche
Überblicksliteratur
Sachsse,U. (2004) Traumazentrierte Psychotherapie
Schattauer Stuttgart Darin Kapitel 16
Kindheitstrauma - erinnert 413 - 435 Ein Report
zum derzeitigen wissenschaftlichen Kenntnisstand
und zu seinen Anwendungen. Getragen von der
ISTSS (International Society for Traumatic Stress
Studies).
106
Fallhäufigkeit
107
Inzidenzrate Psychoneurosen
108
Inzidenzrate Psychosomatische Störungen
109
Inzidenzrate Persönlichkeitsstörung
110
Inzidenzrate Sucht
111
Über- und unterrepräsentierte Fälle
112
Fehlende Diagnosen
Psychosen, Geistige Behinderungen,
Sexualstörungen, Posttraumatische
Belastungsstörungen, Amok, Ataque de nervios,
Bilis, Boufee delirante, Brain fag, Dhat, Falling
out, Ghost- sickness, Hwa byung, Koro, Latah,
Locurah Mal de ojo, Nervios, Pibloktoq, Qui-gong,
Rootwork, Sangue dormido, Shenjing shuairuro,
Shen-kùei, Shin-byung, Spell, Susto , Tajin
kyofusho, Zar
113
Differentielle Krankheitslehre

• Die traumatischen Störungen

114
Meyer Williams, L. (1994)Recall of Childhood
Trauma A Prospective Study of Womens Memories
of Child Sexual Abuse. In Journal of Consulting
and Clinical Psychology, Vol.62, No.6, 1167-1176
Population 206 Mädchen (10 Monate bis 12 Jahre)
waren im Zeitraum von 01.04.73 30.06.75 Opfer
dokumentierter (med.) sexueller Übergriffe. 86
Afro-Amerikanerinnen. Ort eine Grosstadt im
Norden der USA.
115
Definition von Übergriffen

• Art der Übergriffe
• Geschlechtsverkehr (60 mit Penetration), 62
  mit
• körperlicher Gewalt (würgen, schlagen, stoßen).
• Täter
• alle männlich, 34 (Familienmitglied) 14
  Gleichaltrige
• 25 Fremde.
• Medizinische Untersuchung
• 34 sichtbare Genitalverletzungen (leicht bis
  schwer)
• Definition von Übergriff
• Gegen den Willen des Kindes
• Mit Gewalt und Zwang
• Täter mindestens 5 Jahre älter als Opfer

116
Stichprobe

• Stichprobe 1990-1991 15-17 Jahre später. 153
  der 206 Betroffenen wurden von 2 Interviewerinnen
  aufgesucht (Alter der Interviewten 18-31 Jahre)
  
• 10 verweigern,
• 7 stimmen zu aber kommen nicht,
• gaben an die Ursprungsereignisse ausgedacht zu
  haben,
• 4 hatten keinen (wirklich) sexuellen Übergriff
  vermeldet.
• 129 63 der Grundgesamtheit

117
Art der Erhebung
Interviews Mündliches 3-stündiges Interview (2
Frauen, 1 schwarz) über das Leben von Frauen
die in der Kindheit medizinische Behandlung
erfahren hatten, unwissend in Bezug auf die
Aktenlage mit versteckten Fragen zu möglichen
Übergriffen . 2 unabhängige Rater überprüfen den
Zusammenhang zwischen Aktenlage und Interview.
118
Ergebnisse in Bezug auf die Erinnerungsfähigkeit
Ergebnisse 38 haben keine Erinnerungen an die
dokumentierten Übergriffe Alter beim Übergriff
für die Amnesiegruppe 0-3 55 4-6 62 7-10 31
11-12 26 Alter-Amnesie r .296. (sign.) Nähe
zum Täter r .22 (sign.)
119
Fallbeispiel einer Amnesie
Die junge Frau verneint in ruhiger bestimmter
Weise immer wieder während des gesamten
Interviews , dass sie je in Ihrer Kindheit
belästigt worden wäre. Auf die Frage ob je ,
jemand in der Familie in Schwierigkeiten wegen
sexueller Übergriffe gekommen wäre sagt sie
Nein um dann spontan hinzuzuzufügen Oh ,
einen Moment. Kann es auch etwas sein , das vor
meiner Geburt passierte ? Auf die bejahende
Antwort , sagte sie Mein Onkel hat jemand
belästigt
120
Zitat über die Erinnerung
I never met my uncle (my mothers brother), he
died before I was born. You see, he molested a
little boy. When the little boys mother found
out that her son was molested, she took a
butchers knife and stabbed my uncle in the
heart, killing him. Williams Seite 70
121
Arten der Abwehr 1
Das Geschehen als solches wird gewusst , aber
es ist in eine vorgeburtliche Zeit verlagert.
Nicht eben selten manche Patientinnen meinen
sie hätten schon einmal gelebt. In
Reinkarnationstherapien werden die Patientinnen
durch Hypnose in diese vorhergehenden Existenzen
gebracht . Die Erinnerungen sind in allen mir
bekannten Fällen traumatisierend ( Folter,
Vergewaltigung, schwer schädigende chirurgische
Eingriffe) . Oft sind die vermeintlichen
Erlebnisse aus der früheren Existenz Erfahrungen
der eigenen Kindheit Die Person wird als erlebend
und handelnd aus dem Geschehen ausgeklinkt. Es
wird zu einer Geschichte einer anderen und doch
der gleichen Person. Folge könnte eine prekäre
Identitätsdefinition sein
122
Arten der Abwehr 2
123
Körperbilder
124
Gewalt
125
Art der Abwehr 2Decktraumata
Die Patientin führt Ihre Probleme auf die erste
gewalttätige Liebesbeziehung zurück. Die kann sie
gut erinnern, aber die hat sie auch in Teilen
selbst herbeigeführt. Den flashbackähnlichen
Bildern spricht sie keinen Erinnerungswert zu,
obgleich sie Elemente enthalten die ihr aus Ihrer
Biographie bekannt sind.
126
(No Transcript)
127
(No Transcript)
128
(No Transcript)
129
Abwehrmechanismen
Abwehrmeachnismen (oder Copingstile) sind
automatische psychologische Prozeße, die die
Person vor Angst und vor dem Bewußtsein innerer
oder äußerer Gefahren oder Belastungsfaktoren
schützen. Betroffene sind sich des Wirkens dieser
Prozeße oft nicht bewußt (Saß, Wittchen Zaudig
1996, Seite 842).  
130
Stufen von Abwehrmechanismen 1 bis 2
1.    Hochadaptives Niveau führt zu optimaler
Adaptation im Umgang mit Belastungsfaktoren.
Beispiele dafür sind oben kursiv gedruckt. 2.   
Niveau mit psychischen Hemmungen und
Kompromißbildungen. Diese Abwehrfunktionen
grenzen potentiell bedrohliche Gedanken, Gefühle
und Erinnerungen etc. aus dem Bewußtsein aus.
Dazu werden die Affektisolation, Dissoziation,
die Reaktionsbildung, das Ungeschehenmachen, die
Verdrängung und die Verschiebung gerechnet.
131
Stufen von Abwehrmechanismen 3- 5
3. Das Niveau leichter Verzerrungen des Selbst-
und Körperbildes sowie anderer Objekte schließt
die Entwertung, Idealisierung und Omnipotenz
ein. 4.    Das Verleugnungsniveau ist eine
Intensivierung der zweiten Stufe mit der
Möglichkeit von Fehlattribuierungen und schließt
Projektion, Rationalisierung und Verleugnung
ein. 5.    Das Niveau der schweren
Vorstellungsverzerrung des Selbst- und
Objektbildes schließt die projektive
Identifikation, Spaltung und autistische
Phantasien ein.   
132
Stufen von Abwehrmechanismen 6 bis 7
6. Das Handlungsniveau ist das vormalige
Agiersyndrom in dem Belastungsfaktoren durch
Agieren und Rückzug behandelt werden. 7.Das 7.
Niveau wird durch ein Versagen der
Abwehrregulation mit der Folge eines Bruchs mit
der Realität und psychotischer Leugnung und
Verzerrung sowie wahnhafter Projektion
gekennzeichnet.
133
Konflikttypen und Abwehr
Interstrukturelle Konflikte sind solche zwischen
Subsystemen beispielsweise Ich , Überich .
Ichideal, Es, Realität . Schuldgefühle sind die
messbaren Folgen eines interstrukturellen
Konfliktes zwischen einer Überichforderung und
einer Handlung des Ich . Schamgefühle zwischen
dem Ichideal und dem Ich. Sind normale Phänomene
die uns das ganze Leben über begleiten. Pathogen
sind unbewusste Regulierungen dieser Art. Scham-
und Schuldgefühle die eigentlich da sind, werden
unbewusst gehalten. Um die durchaus wirksamen
Schamgefühle vom Bewusstsein fern zu halten
werden Handlungen initiiert die die vermutete
Kleinheit widerlegen sollen. Sie überfordern den
seelischen , körperlichen eventuell finanziellen
Ressourcen des Handelnden.
134
Intrastrukturelle Konflikte
Intrastrukturelle Konflikte wären solche
innerhalb einer Struktur z.B. die Mobilisierung
zweier antagonistischer Affekte wie Wut und Angst
oder Wünsche nach Autonomie oder Nähe innerhalb
des Es". Ein anderer intrastruktureller Konflikt
könnte beispielsweise zwischen zwei
Überichforderungen entstehen. Realitätsangemessen
e Bescheidenheit und die innere Notwendigkeit
Großartiges leisten zu müssen, ist beispielsweise
schwer vereinbar.
135
Wechsel des Konfliktfeldes als Abwehr
136
gewähltes
Trauma transgenerationale
Transmission
Funktionsänderung Ethnische/
nationale/ religiöse Marker
Reaktivierung des gewählten Traumas
Steigerung der Anführer-Nachfolger-Interaktion
Zeitkollaps
Anspruch auf Rache oder erneute
Viktimisierung Verstärkung des laufenden
Groß-Gruppen-Konfliktes
Irrationales Treffen von Entscheidungen
Mobilisation von Groß-Gruppen-Aktivitäten
137
Hemmung
Diese Prozesse sind elementare Formen des
Selbstschutzes, die nicht einfach als
Abwehrmechanismen gekennzeichnet werden können.
Als Abwehr können sie zur Eindämmung der
Folgewirkungen eines Traumas fungieren. Bei der
Verleugnung und der Illusion wird die erlebte
bewußte Ähnlichkeit einer jetzt vorfindbaren
Situation mit einer vergangenen traumatischen
verringert. Dies kann durch eine kognitive
Umstrukturierung der Situation geschehen. Mit
diesem Prozeß wird auf der bewußten Ebene
Unähnlichkeit konstituiert, obwohl auf einer
vorauslaufenden, unbewußten drohende Ähnlichkeit
festgestellt wurde.
138
Verleugnung
Die zweite einfachste Form der Abwehr rsp. deren
Vorstufe ist die Vermeidung von Angst durch ein
System von Verleugnung und Neuschaffung von
Realitäten in der Phantasie. Beides entlastet aus
einer nur schwer erträglichen und nicht
veränderbaren Realität und scheint ein normaler
Vorgang in der Kinderentwicklung zu sein, der
sehr eng mit der Identifikation als
entwicklungspsychologischem Prozess verbunden
ist.
139
Verdrängung
Operation, wodurch das Subjekt versucht, mit
einem Trieb zusammenhängende Vorstellungen
(Gedanken, Bilder, Erinnerungen) in das Unbewußte
zurückzustoßen oder dort festzuhalten (Seite
582). Es wird also nicht der Trieb" oder
Affekt" per se verdrängt, sondern die mit ihm
verbundenen inneren Repräsentanzen.
140
1. Phase Urverdrängung
Er unterschied drei Phasen des Verdrängungsprozess
es, nämlich eine Urverdrängung", in der der
Vorstellungsrepräsentanz die Übernahme ins
Bewußtsein versagt und verwehrt wird. Das kann
durch Ohnmacht geschehen, oder durch die negative
Halluzination (Brakel 1989).
141
2. Phase eigentliche Verdrängung
Die kognitiven Vorstellungen, die mit der
urverdrängten Repräsentanz in assoziativer
Verbindung waren oder geraten werden
nachverdrängt.
142
3. Phase Wiederkehr des Verdrängten
Gelingt es nicht, durch Verdrängung die
Entstehung von Angst-Unlust dauerhaft zu
verhindern ist eine weitere Abwehroperation
nötig, so daß es nun zusätzlich zu
symptomatischen Lösungen kommen muß.
143
Die Dissoziation
Zusammenbruch der integrierenden Funktion des
Bewußtseins, der Erinnerung, der
Selbstwahrnehmung und der Wahrnehmung der
Umgebung oder des sensorischen/motorischen
Verhaltens unter dem Einfluß eines emotionalen
Konfliktes beschreiben
144
Projektion
Projektion im kognitiven Sinne kann man eine
Attriibuierung eigener Impulse, Gefühle und
Gedanken an ein Objekt verstehen
145
Reaktionsbildung
Es werden Handlungen, die das Gegenteil der
eigentlichen, jedoch unbewußt gewordenen
Handlungsimpulse darstellen, entwickelt. Die
Handlungen sind nicht bewußt gesteuert. Die
Person zeigt also Verhalten, das den eigentlich
wirksamen Impulsen diametral entgegensteht. Es
braucht weitere Abwehrmechanismen, um die
Ursprungsintention vom Bewußtsein fernzuhalten.
Im allgemeinen ist dies Verdrängung und
Verleugnung.
146
Indikatoren für Reaktionsbildungen
Die sichtbaren Handlungen müssen A) Rigide sein
und können nicht aufgegeben werden. Sie gewinnen
also etwas zwanghaftes. Zuständen der
Mobilisierung der ursprünglichen Handlungsimpulse
müssen sie besonders intensiv ausgeführt werden,
und dann muß auch ein Anteil der ursprünglichen
Intention sicht-, spür- und erlebbar sein. Also
je intensiver die Haßgefühle sind, desto
intensiver wird die Pflege und bei genauem
Hinsehen gewinnt die Pflegehandlung etwas
sadistisches. die positiven Handlungsimpulse
weisen Relikte der ursprünglich abgewehrten
auf. B) Es gibt ein episodisches Mißlingen der
Reaktionsbildung. Also z.B. schamhaftes
Exhibieren.
147
Ungeschehenmachen
Ein Handlungsimpuls 1, der verboten ist, wird
ausgeführt, in der Phantasie oder real, und dann
wird ein Handlungsimpuls 2, der realiter oder
symbolisch-magisch das Gegenteil von 1 ist,
angeschlossen.
148
Isolierung
Bei der Isolierung wird die emotionale
Verknüpfung von Ereignissen durch Handlungen
aufgehoben. Dies kann auch durch die Schaffung
von zeitlichen und/oder räumlichen Abständen
zwischen den Ereignissen geschehen, wobei dadurch
Zusammengehöriges getrennt werden soll.
149
Reaktionsbildung, Ungeschehenmachen und
Isolierung bilden zusammen die wesentlichen
Abwehrformen der Zwangsstrukturen. Die Isolierung
ist eng mit der Intellektualisierung und
Rationalisierung verknüpft.
150
Die Konversionen
Unschädlichmachung einer unverträglichen
Vorstellung dadurch, daß deren Erregungssumme
ins Körperliche umgesetzt wird
151
Affektersetzung
Ein gefürchteter Affekt wird dadurch in Schach
gehalten, dass ihm ein anderer supponiert wird
152
Integrative Modelle zum Abwehrgeschehen
Ausgang ist eine Grundform des Phantasierens und
Denkens die sich mit der protokognitiven Struktur
der Affekte deckt. Eine Phantasie besteht aus
wenigstens drei Bausteinen. Nämlich dem
phantasierenden Subjekt, einem mit ihm
interagierenden Objekt und einer wahrgenommenen,
gewünschten oder gefürchteten Interaktion oder
Handlung zwischen beiden. Ausgehend davon kann
man die einzelnen Abwehrmechanismen als
Transformationen der Ursprungsproposition
versucht.
Suppes, P. Warren, H. (1975). On the generation
and classification of defence mechanisms.
Int.J.Psycho.Anal. 56, 405-414.
153
(No Transcript)
154
Abwehrmechanismen als Transformationen der
Ursprungsproposition
?      Ersetzung des Selbst als Handelnder durch
das Objekt oder des Objekts als Handelnder durch
das Selbst. Wird als Wechsel von aktiv und passiv
beschrieben. (Nicht ich habe gehandelt sondern
Du nicht Du hast gehandelt sondern ich). ?     
An Interaktionstransformationen sind
möglich Interaktion I ?--- Gegensatz der
Interaktion (- I.) Ich liebe Dich, anstelle
von, ich hasse Dich. Interaktion I
?---Verleugnung der Interaktion ( 0 I) Zwischen
mir und Dir ist nichts geschehen, anstelle von
einer faktischen interaktiven Gewalt.
Interaktion I ?---Intellektualisierung der
Interaktion. (D I) Ich habe nicht gehandelt, nur
gedacht.
155
   Transformationen am Objekt
Ein spezifisches Nichtselbstobjekt x wird durch
das Objekt y das ein Selbstobjekt ist ersetzt.
Ein nicht zum Selbstbereich gehöriges Objekt,
beispielsweise eine Schmusedecke oder ein
Liebespartner wird als Teil des Selbst
klassifiziert. Du bist nicht Du sondern Teil von
mir.   Ein spezifisches Nichtselbstobjekt x wird
durch ein spezifisches Nichtselbstobjekt y
ersetzt. Ich fürchte mich nicht vor meinem Vater
wohl aber vor einem Pferd.
156
(No Transcript)
157
Vaillant, G.E.(Hrsg.). Ego mechanisms of defense
A guide for clinicians and researchers.
Washington American Psychiatric Press.
1   Um Affekte innerhalb eines erträglichen
Rahmens zu halten (nach oben und unten), zum
Beispiel nach dem plötzlichen Verlust eines
Menschen. 2 Um nach plötzlichen Veränderungen von
biologischen Abläufen (z.B. dem Triebleben in der
Pubertät) das emontionale Gleichgewicht
wiederherzustellen. 3 Um eine Karenzzeit für die
Reorganisation des Selbstkonzeptes zu bekommen,
beispielsweise nach einer Amputation.
158
Vaillant, G.E.(Hrsg.). Ego mechanisms of defense
A guide for clinicians and researchers.
Washington American Psychiatric Press 2
4. Um unlösbare Konflikte mit Personen,
lebendigen oder toten, die man nicht verlassen
bzw. aufgeben kann, handhabbar zu machen. 5.   
Um schwere Gewissenskonflikte in traumatischen
Kontexten durchzustehen, wie zum Beispiel
Einweisung von Angehörigen ins Heim, Tötung auf
Verlangen.
159
Moser, U., von Zeppelin, I. Schneider, W.
(1991). The regulation of cognitive-affective
processes. A new psychoanalytic model. In. U.
Moser I. v. Zeppelin (Hrsg.).
Cognitive-affective processes. New Ways of
psychoanalytic modelling, Heidelberg Springer,
87-134
160
Regulierungskontexte von Abwehrmechanismen
1) Regulierung der primären Autonomie
Maximierung des Gefühls ein hohes
Aktivitätspotential zu haben. Einfluss auf das
Objekt, die Welt nehmen zu können, sich und die
Umgebung beeinflussen und Steuern zu können. (
self efficacy) bei Absinken unter einen
kritischen Stellenwert, gefühlte Bedrohung der
Identitäts
161
Regulierung der Besetzung (Cathexis, Involvement)
Es wird ein elementares biologisches Bestreben
angenommen , die Wertschätzung die ein Individuum
durch ein Objekt, das ihm wichtig ist möglichst
hoch zu regulieren. Liebende wollen vom Objekt
Ihrer Liebe geliebt werden. Dies gilt bereits für
die frühen Mutter Kind Dyaden. Wenn diese
Erfahrung nicht gemacht werden kann wird die
Bedeutsamkeit ( Besetzung ) des Objektes
künstlich reduziert. Damit wird die primäre
Autonomie erhöht Man kann alles alleine machen
allerdings um den Preis von Einsamkeit und
Überforderung. Die Besetzung des Objektes kann
nur so hoch sein wie es das Gefühl der Primären
Autonomie erlaubt. Um die gefühlte Abhängigkeit
vom Objekt zu erniedrigen wird das Objekt
entwertet. ( Deanimiert ) Diese Abwehrformation
ist nicht leicht zu korrigieren.
162
Regulierungskontext des Befolgens bzw.
Nichtbefolgens der Gebote und Ansprüche der
internalisierte Strukturen entstehen
1Scham-Schuld-, Stolz- und Erkennungs- bzw.
Zugehörigkeits-, manchmal auch ozeanische Gefühle
genannt, die von den internalisierten Strukturen
Über-Ich, Gewissen bzw. Ich-Ideal, gesteuert
werden.
163
Regelung über den Lustgewinn bzw. die
Angstintensität, die aus Triebbefriedigungen oder
Affekthandlungen stammen.
Reinforcement bzw. Belohung oder bestrafung die
durch die Verfolgung von Trieb- und
Affekthandlungen ( Sexualität , Nahrungsaufnahme,
Aggressionshandlungen ) erfolgt.
164
Zusammenwirken von Narzisstisches und libidinöser
Regulierung
Jede Handlung unterliegt zwei Regelungen ,
nämlich der libidinösen, mit der Maximierung von
Lust und der Minimierung von Angst und der
narzißtischen mit einer Optimierung von
Sicherheitsgefühlen. Die Sicherheitsgefühle
können Gegenspieler der Angst / Lustregulierung
werden. Im Konfliktfall setzen sie sich durch
oder es werden spezifische Kompromisse gebildet.
165
Muliplikative Verknüpfung von Angst und Besetzung
Geht die Besetzung des Objektes ganz gegen Null,
ist auch kein Lustgewinn mehr möglich. Ist sie
maximal ist auch die Lust maximal. Ein
Ausweichen in die Phantasie oder die Deanimierung
ist ein Lösungsversuch. Wenn also in einem
Handlungsvollzug das Gefühl auftritt, die primäre
Autonomie sei durch den Partner eingeschränkt,
ist eine der Abwehrformationen die, daß die
Besetzung des Objektes zurückgenommen wird. Das
gibt dann erlebnismäßig eine Deanimierungs- und
Dehumanisierung des Objektes. In der Folge kommt
es zu einer Reduktion des narzißtischen Gewinns
der Handlung mit diesem Objekt.
166
Fallbeispiel
Herr M litt unter anderem an einer primären
Impotenz. Er hatte seiner ihn auch inzestuös
beherrschenden Mutter im Alter von 17
triumphierend mitgeteilt Mama ich bin impotent,
was dieselbe angeblich in arge Nöte brachte, weil
ihr nun die lustvolle, narzißtische Partizipation
an seinen Lieben verbaut war. Der bildhübsche
junge Mann hatte gleichwohl eine intensive
sexuelle Appetenz und viele Frauen, die sich um
ihn bemühten. Er phantasiert die wildesten
sexuellen Geschichten, bevor es zu einem Treffen
mit einer von ihnen kam.
167
Metaregulativer Abwehrvorgang
  Beim Versagen der klassischen"
Abwehrmechanismen, die sich bei voller Besetzung
des Objektes abspielen können, kommt ein
metaregulativer Abwehrvorgang zum Tragen, der
darin besteht, daß dem Objekt, an dem die
Triebhandlung durchgeführt wird, die Besetzung
entzogen wird. Der Vorgang läuft scheinbar
ungestört weiter, aber der Gesamtbetrag an
affektivem wie triebhaftem Gewinn ist nur so
hoch, wie die Besetzung des Objektes es erlaubt.
168
Differentielle Krankheitslehre

• Die traumatischen Störungen

169
Freuds Traumadefinition von 1892
,Zum psychischen Trauma wird jeder Eindruck,
dessen Erledigung durch assoziative Denkarbeit
oder motorische Reaktion dem Nervensystem
Schwierigkeiten bereitet Freud S. Seite 13
170
Traumatische Neurose (Fenichel)
Zustände, in denen unter dem Einfluß von Reizen
überwältigender Intensität relativ unabhängig von
der Verursachung ein Zustand auftritt, in dem die
Ich-Funktionen blockiert und eingeschränkt sind.
Es kommt zu unkontrollierbaren Gefühlsausbrüchen,
insbesondere Angst, und häufig Wutanfällen,
gelegentlich Krämpfen, Schlaflosigkeit oder
schweren Schlafstörungen und der Wiederholung des
traumatischen Ereignisses im Traum oder als
Flashback, in dem die ganze oder Teile der
traumatischen Situation wiederholt werden.
171
Traumata im ICD 10
Im ICD 10 tauchen drei Störungsbilder auf, die
als Reaktionen auf schwere Belastungen und
Anpassungsstörungen (F43) eingeordnet sind. Im
einzelnen ist dies die akute Belastungsreaktion,
die posttraumatische Belastungsreaktion, sowie
die Anpassungsstörungen.
172
Posttraumatische Störung ICD 10
173
(No Transcript)
174
(No Transcript)
175
Trauma und Persönlichkeitsstörungen
Häufigkeit von sexuellem und körperlichem
Mißbrauch und Borderline Diagnose auf der
Grundlage von 15 Studien zwischen 1986 94
Sexueller Missbrauch Mittelwert 72 aller
erwachsenen BPS Patienten berichteten darüber .
Streubereich 26 bis 100 Körperlicher Mißbrauch.
59 , Steubereich 42 - 71 Dulz, B. Jensen,
M. (2000) Aspekte einer Traumätiologie der
Borderline-Persönlichkeitsstörungpsychoanalytisch
psychodynamische Überlegungen und empirische
Daten. In Kernberg , Dulz und Sachsse. Handbuch
der Boderlinestörungen. Schattauer , Stuttgart
167 - 195
176
Dong et al. The relationsship of exposure to
childhood sexual abuse to other forms of abuse ,
neglect , and household disfunctioning during
childhood. In Child abuse Neglect 2003, 27,
625 - 639
177
Verteilung von sex.und anderen Formen von
Missbrauch
Die Wahrscheinlichkeit von sex. Missbrauch erhöht
die Wahrscheinlichkeit anderer Missbrauchsformen
um das Dreifache
178
Schlussfolgerung
Die Wahrscheinlichkeit isolierter Monotraumen in
der Kindheit ist gering. Vorhersage auf Grund
von Monotraumen gelingt fast nie weil es
dieselben nicht gibt. Das heißt aber nicht die
Traumata hätten deshalb keine Wirkung sondern
sie wirken multiplikativ zusammen. Die Folgen
dieser frühen Traumata sind polisymptomatische
Störungen ( von der Sucht bis zur
Selbstschädigung) sowie multiple
Hirnreifungsstörungen. Man kann feststellen ,
dass es sich um schwere Störungen handelt , aber
wie dieselbe nun im Erwachsenenleben ausgeformt
wird steht nur beschränkt fest.
179
Ordnungskriterien für Neurosedie aus der Art des
traumatischen Geschehens stammen
Nach der Art des Traumas . (Monotrauma Typ 1 ,
kummulative Traumata Typ 2) Verarbeitungsfähigkei
t während der Traumatisierung (War eine bewusste
Registrierung und Reproduktion des Geschehens
überhaupt je möglich? Für Kindheitstraumata
unter 3 bis 4 Jahren gilt dies nicht ) Art der
Täter- Opfer Beziehung ( Fremde Versagen der
Schutzfunktion der elterlichen FigurenEnttäuschun
g und Vertrauensverlust. Muss für sich selber
sorgen. Angehörige Muss in irgendeiner Weise
verdrängt oder abgewehrt werden weil das Kind
(bzw. das Opfer ) in der Abhängigkeit zum
Anderen bleibt.
180
Prädiktoren für körperliche Misshandlungen
Neurotizismus . Kurvilineare Beziehung vor allem
zur Depressivität. Niedriger Selbstwert des
Elternteils mit einer eigenen Opfergeschichte.
Hyperreaktivität auf negative Affekte des Kindes
( Distress cry ) Zuordnung negativer Intentionen
und Kontrollüberzeugungen, dass das Kind sie
kontrollieren könnte. Alter des Kindes ( Sinkt
mit zunehmendem Alter Spitze zwischen 3 und 8
Wiederanstieg Adoleszenz) Gesundheit und
Schönheit in Körper und Stimme .
181

Haskett, M. et al. (2003) Child related
cognitions and affective functioning of
physically abusive and comparison parents. Child
abuse and neglect , 27 , 663 - 686
Sehr viele Prädiktoren die aber nur für den
Einzelfall gelten. Die Wahrnehmung des Kindes
durch die Eltern (Parental Perception of Child
Misbehavior) ist der einzige Risikofakor der
immer zur Varianzaufklärung beiträgt. Ist
wahrscheinlich ein Projektionsfaktor. Das Kind
wird als böse und häufig noch als intentional
böse gesehen. Gilt aber nicht für sex.
Missbrauch.Dazu liegen keine Daten vor. Aber auch
hier wird den Kindern im allgemeinen
Intentionalität unterstellt. Die wollen das so.
182
Pressberichte über Missbrauch in Rhode Island von
1993 bis 2001 Ross, Ch. (2003) What Hysteria? A
systematic study of newspaper coverage of accused
child molestors. Child abuse and neglect, 27,
607-623
52 der Verurteilten wurden nie in der Presse
erwähnt . Die einmal erwähnten stehen im
Lokalteil und sind sehr kurz. Die vielen Berichte
beziehen sich auf wenige ganz unrepräsentative
Fälle.
183
(No Transcript)
184
Bindungsstile

• sichere Bindung
• unsicher vermeidend
• unsicher desorganisiert
• unsicher ambivalent

185
Die Fremdesituation
1. 3o Sekunden, Der Versuchsleiter (VL) bringt
die Mutter (M) und das Baby (B) in den
Beobachtungsraum und zeigt der Mutter, wo das
Baby hin soll und wo sie sitzen soll. 2. 3
Minuten. M setzt B in der Nähe ihres Stuhls auf
den Boden in einer Entfernung von den
Spielzeugen. Sie reagiert auf die sozialen
Signale von B, setzt aber selbst keine
Interaktionen in Gang. B kann frei
herumkrabbeln. Wenn B sich nicht bewegt, trägt
die Mutter es nach zwei Minuten zu den
Spielzeugen. 3. Ein Fremder (F) kommt herein,
grüßt Mutter und Baby und setzt sich der Mutter
gegenüber ohne 1 Minute zu sprechen, Während der
nächsten 2 Minuten spricht der Fremde mit der
Mutter. Dann setzt sich der Fremde zum Baby auf
den Boden und versucht eine Minute, mit ihm zu
spielen.Die Mutter verläßt den Raum unauffällig.
186
Fremdesituation 2
4. Der Fremde sitzt auf dem Stuhl, reagiert,
setzt aber keine Interaktionen in Gang.Wenn B
gestresst wird, versucht F es zu trösten. Wenn
das nicht gelingt, kommt M vor Ablauf der drei
Minuten zurück. 5. Die Mutter ruft das Baby beim
Namen vor der Tür und kommt herein, F geht. Wenn
B gestreßt ist , versucht M es zu trösten und es
wieder zum Spielen zu bringen. Wenn nicht
gestreßt M. Stuhl, eine aufmerksame nicht
initiierende Rolle einnehmend. Am Ende geht M
und sagt Tschüss.Ich bin gleich zurück. 6. B
bleibt 3 Minuten alleine. 7. Fremder kommt
herein, wenn keine Streßreaktion wie oben. 8.
Mutter kommt zurück, Fremder geht, Verhalten wie
5.
187
Sichere Bindung
Die sicher gebundenen Kinder reagieren auf die
Trennung beunruhigt, begrüßen die Bindungsperson
bei der Wiedervereinigung, suchen ihre Nähe und
beginnen von dieser Position aus die Umgebung
wieder zu explorieren. Im internationalen
Vergleich sind 65 der l2 Monate alten Kinder so
zu klassifizieren (Streuung zwischen 50 in
China und 77 in Deutschland (van IJzendoorn
1994, Hèdérvari 1995).
188
Unsicher vermeidend
Die Vermeider sind vor und während der
Trennungssituation nicht sichtbar beunruhigt, und
nach der Rückkehr wenig an Kontakt und
Interaktion mit der Bindungsperson interessie