SCREENING ONCOLOGICO

1
SCREENING ONCOLOGICO EN LA MUJER del saber al
consejo adecuado....
DR JORGE A. MANERA JEFE DPTO. CLINICA
MEDICA SANATORIO BRITANICO ROSARIO
2
ETAPAS DE LA PRAXIS MEDICA CORRECTA

• SABER
• DECIDIR
• INFORMAR
• ACONSEJAR
• EJECUTAR
• DEMOSTRAR

3
ELEMENTOS ESENCIALES DE LA RELACION
MEDICO-PACIENTE
Concepto de autonomía del paciente.
Concepto de consentimiento informado.
Concepto de decisiones compartidas.
4
PARADOJA DEL SCREENING
1 ) Devenido actividad prioritaria en la prác-
tica clínica.
2 ) Pacientes generalmente no involucrados
directamente en las decisiones.
3 ) Beneficios apreciados empleando pensa-
miento probabilístico ( pacientes general-
mente no familiarizados ).
4 ) Necesidad de promover decisiones compar-
tidas ( cruciales en el campo de afecciones
asintomáticas ).
5
SCREENING ONCOLOGICO(NATIONAL CANCER INSTITUTE-
PDQ. June 2001)
El Screening es una manera de detectar entidades
precozmente en personas asintomáticas. Resultado
s positivos son usualmente no diagnósticos. Pero
identifican personas de riesgo aumentado que
requieren evaluaciones futuras. El diagnóstico
es la confirmación por biopsia en el estudio
posterior a un Test de Screening positivo. La
primera evidencia de la utilidad de un Test es el
incremento en el número de Ca. tempranos
detectados seguido de un incremento de la
sobrevida y más tarde en una reducción de la
mortalidad por dicho tumor. .
6
SCREENING ONCOLOGICOfactores de confusión
Siempre deberá demostrarse que la detección
precoz aporta real y no aparente beneficio ya que
1 ) La población voluntaria para screening
podría ser más sana (efecto del voluntario
sano) 2 ) La sobrevida podría incluir el
tiempo mediado antes de que el Ca. fuese
clinicamente detectable (lead time bias) 3 )
Los Ca. detectados podrían ser de crecimiento más
lento y por tanto tener más sobrevida (lenght
bias) 4 ) Sobrediagnósticos de Ca.
clinicamente no significa-tivos
7
NECESIDAD CORRECTA INFORMACION AL PACIENTE ACERCA
DE
1 ) Posibilidad ( o riesgo absoluto ) de
desarro- llar determinado Tumor.
2 ) Calidad de los Test e implicancias de sus
resultados ( ) y ( - ).
3 ) Posibilidad de beneficios del Screening
( en términos de reducción de mortalidad
Ca-específica ).
4 ) Potenciales riesgos asociados al Screening
( además de costos, disconfort e inconve-
nientes ).
8
POSIBILIDAD A 10 AÑOS Y EN TODA LA VIDA DE
DESARROLLAR CANCER
30-40 40-50 50-60 60-70 MAMA
incidencia 10 a. 1,52
2,34 3,41 vida.
12,20 CERVIX ( inva. ) incidencia 10 a.
0,14 0,14 0,17 0,18
vida.
0,89 COLORECTAL incidencia 10 a.
0,19 0,75 1,91
vida.
6,12 ( adaptado 1993 NIH publication
93-2789 )
9
(No Transcript)
10
Probabilidad de desarrollo Cáncer en Mujeres
EEUU 1999-2001
Sitio
Riesgo
Todos 1 in 3 Mamas 1 en
7 Pulmón-bronquios 1 en 18 Cólon y recto
1 in 18 Útero 1 en 38 Non-Hodgkin
1 en 56 Ovario 1 en 68 Melanoma 1 en
78 Pancreas 1 en 81 Vejiga 1 en
88 Cervix útero 1 en 130
DevCan Probability of Developing or Dying of
Cancer Software, Version 5.2 Statistical Research
and Applications Branch, NCI, 2004.
http//srab.cancer.gov/devcan
11
CARACTERISTICAS OPERATIVAS ESTI- MADA DE LOS TEST
DE SCREENING
Sensibilidad Especificidad
VPP SENOGRAFIA 50-70 94-99
38 S.O.M.F. 25
90-98 5-11 R.S.C. 45
100 100 PAP
55-80 90-97 74 Si tengo un
Ca., cuál es la posibilidad de este Test de
hallarlo? Si no tengo un Ca., cuál es la
posibilidad de que este Test sea nor-
mal? Si este Test es anormal, cuál es la
posibilidad de que tenga un Ca.?
( ARCH.INTERN.MED.
19961561069-72 )
12
PROBABILIDAD ESTIMADA SCREENING PREVENCION MUERTE
POR CANCER
Examen clínico mamario y Senografía
anuales 1/119-1/434
S.O.M.F anual y R.S.C cada 5 años
1/98
PAP anual 1/100
13
(No Transcript)
14
Sobrevida relativa () durante tres periodos de
tiempoy sitio del Tumor
1983-1985
1995-2000
Site
1974-1976
     

• Todas las localizaciones 50 53 64
• Mama ( mujeres ) 75 78 88
• Cólon 50 58 63
• Leucemia 34 41 46
• Pulmón y bronquios 13 14 15
• Melanoma 80 85 91
• Linfoma Non-Hodgkin 47 54 59
• Ovario 37 41 44
• Páncreas 3 3 4
• Próstata 67 75 99
• Recto 49 55 64
• Vejiga 73 78 82

Tasa de sobrevida relativa a 5 años basada en
seguimiento. Surveillance, Epidemiology, and
End Results Program, 1975-2001, Division of
Cancer Control and Population Sciences,
National Cancer Institute, 2004.
15
(No Transcript)
16
MORTALIDAD E.E.U.U. / 2002
de Muertes
Nº de Muertes

Causa de Muerte

• 1. Enf. Cardiovasculares 696,947 28.5
• 2. Cáncer 557,271 22.8
• 3. Enf. Cerebrovasculares 162,672 6.7
• 4. Enf.respiratorias bajas crónicas 124,816
  5.1
• 5. Accidentes (lesiones no intencionales) 106,742
  4.4
• 6. Diabetes mellitus 73,249 3.0
• 7. Influenza y neumonía 65,681 2.7
• 8. Alzheimer 58,866 2.4
• Nefritis 40,974 1.7

US Mortality Public Use Data Tape 2002, National
Center for Health Statistics, Centers for Disease
Control and Prevention, 2004.
17
(No Transcript)
18
MORTALIDAD ARGENTINA1997- 2001
de Muertes
Nº de Muertes

Causa de Muerte

• 1. Enf. Cardiovasculares 473.943 33,4
• 2. Cáncer 266.546 18,8

Atlas de Mortalidad por
Cáncer en la Argentina 1997- 2001 ( Agosto 2003 )
19
(No Transcript)
20
Cambios en las tasas de Causa de Muertes en EEUU
1950 2002
Tasa por 100,000
1950 2002
EnfermedadesCardíacas
Enfermedades Cerebrovasculares
Pneumonia/Influenza
Cáncer
1950 Mortality Data - CDC/NCHS, NVSS, Mortality
Revised. 2002 Mortality Data US Mortality Public
Use Data Tape, 2002, NCHS, Centers for Disease
Control and Prevention, 2004
21
(No Transcript)
22
Casos estimados de Cáncer - 2005 EEUU
Hombres710,040
Mujeres662,870
32 Mama 12 Pulmón- bronquio 11 Cólon y
recto 6 Utero 4 No-Hodgkin
4 Melanoma 3 Ovario
3 Tiroides 2 Vejiga 2 Páncreas 21 Todos
otros sitios
Próstata 33 Pulmón- bronquios 13 Cólon y
recto 10 Vejiga 7 Melanoma 5 No Hodgkin
4
Riñón 3 Leucemia 3 Cavidad
oral 3 Páncreas 2 Todos otros sitios 17
Excluye Ca.cutáneo ( células basales o escamosas
) y Ca. in situ ( excepto vejiga ). American
Cancer Society, 2005.
23
(No Transcript)
24
Tasas de Incidencia de Cáncer en Mujeres EEUU
1975-2001
Tasa por 100,000
Mama
Cólon y recto
Pulmón y bronquios
Utero
Ovario
Surveillance, Epidemiology, and End Results
Program, 1975-2001, Division of Cancer Control
and Population Sciences, National Cancer
Institute, 2004.
25
(No Transcript)
26
Muertes estimadas por Cáncer 2005 (EEUU)
Hombres295,280
Mujeres275,000
27 Pulmón-bronquio 15 Mama 10 Colon and
recto 6 Ovario 6 Pancreas 4 Leucemia
3 No-Hodgkin 3 Utero 2
Mieloma 2 Cerebro/ONS 22 Todos otros sitios
Pulmón-bronquios 31 Próstata 10 Cólon and
recto 10 Páncreas 5 Leucemia 4 Esofago 4 Higad
o y conductos 3 Linfoma
3 no Hodgkin
Vejiga 3 Riñón 3 Todos otros sitios
24
ONSOther nervous system. American Cancer
Society, 2005.
27
(No Transcript)
28
Tasas de Mortalidad por Cáncer en Mujeres EEUU
1930-2001
Tasa por 100,000
Pulmón y bronquios
Utero
Mama
Cólon recto
Estómago
Ovario
Páncreas
US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2001, US
Mortality Volumes 1930-1959, National Center for
Health Statistics, Centers for Disease Control
and Prevention, 2004.
29
(No Transcript)
30
Muertes estimadas por Cáncer 1997-2001 (
ARGENTINA )
Hombres
Mujeres
20,4 Mama 10,7 Utero 9,0 Cólon and
recto 6,9 Pulmón 5,5 Páncreas 4,0 Ovario
3,9 Estómago 3,1 Leucemias 3,0 Hígado
3,0 Vesícula
Pulmón-bronquios 35,0 Próstata 16,3 Cólon and
recto 14,5 Estómago 9,9 Páncreas 7,8 Esófago 7,
0 Leucemias 5,0 Hígado
4,9 Vejiga 4,8 Laringe 4,6
. Atlas de Mortalidad por Cáncer- 2003 ( en Ca.
de baja sobrevida- pulmón y páncreas- tasa
mortalidad es buen sustituto de tasa incidencia )
31
(No Transcript)
32
Screening Guidelines detección temprana Ca.
Cervical American Cancer Society 2002

• El Screening debe comenzar aproximadamente tres
  años despues de que la mujer inicie su actividad
  sexual vaginal, pero no después de los 21 años de
  edad.
• El Screening debe ser efectuado anualmente con
  PAP o cada dos años usando test líquidos.
• A la edad de 30 o más, mujeres que han tenido
  tres resultados seguidos normales pueden ser
  controladas cada 2 o 3 años. Sin embargo, puede
  sugerirse ser controladas anualmente si poseen
  ciertos factores de riesgo HIV o
  inmunodeficiencias (ej transplantes, quimio o
  corticoterapia)
• Mujeres de 70 años o mayores que han tenido tres
  o más PAP normales consecutivos en los últimos
  diez años pueden elegir detener su control.
• El Screening luego de una histerectomía total
  (con remoción del cervix) no es necesario a menos
  que la cirugía fuera efectuada como trata-miento
  de un Ca. cervical

33
(No Transcript)
34
Screening Guidelines para la detección temprana
del Ca. de Mama American Cancer Society 2003

• Senografías anuales son recomendadas comenzando
  a los 40 años y continuando hasta que la mujer
  goce de buena salud.
• El Examen Clínico Mamario debe ser parte del
  periódico Examen de Salud , cada tres años para
  mujeres entre 20-39 años y anual- mente para
  mujeres de 40 y más.
• Las mujeres deben conocer como son sus mamas
  normalmente y reportar precozmente cualquier
  cambio a sus médicos. El Autoexa- men Mamario es
  una opción para las mujeres comenzando a los 20
  años.
• Las mujeres con riesgo aumentado ( ej. historia
  familiar, tenden-cia genética, antecedente de Ca.
  mamario ) deben conversar con sus médicos acerca
  de los beneficios y limitaciones de iniciar el
  scree-ning senográfico en forma más temprana,
  tener exámenes adicio-nales ( ej. ecografías y
  RMN mamaria ) o tener exámenes más fre-cuentes..

35
SCREENING CA.MAMA algunas perlas
Ca del intervalo son Ca. diagnosticados dentro
de los 2 años de un screening normal.
Generalmente en jóve-nes , con alta actividad
proliferativa y grado. . VALOR R.M.N. útil para
evaluar 1) prótesis, 2) estu-diar masas palpables
luego de Cirugía o Radioterapia y 3 ) detección
de Ca.ocultos ( a la Sx o Eco ) y con Mts.
ganglios axilares 4 ) en portadoras mutaciones
BRCA
36
Screening Guidelines para la detección
temprana Del Ca. Endometrio American Cancer
Society
Mujeres en menopausa Al comienzo de la
menopausa, mujeres de riesgo standart deben ser
educadas acerca de los riesgos y síntomas
del Cáncer Endometrial y fuertemente aconsejadas
de infor- mar cualquier pérdida o sangrado
inexperado.
37
Screening Guidelines para la detección precoz Del
Ca. Ovario

• Ningún Grupo de Expertos de EEUU ( U.S.P.S.T.F.,
  Ameri-
• can College of Obstetricians and Gynecologist,
  American Colle-
• ge Of Physicians etc ) recomienda el screening
  rutinario
• en mujeres de riesgo standart asintomáticas ( los
  potenciales
• riesgos sobrepasan los posibles beneficios ).

• Un abordaje clínico práctico a la problemática
  del screening del
• Ca. Ovario debe ser basarlo en la valoración del
  riesgo in-
• dividual.

• En mujeres con historia flamiliar de bajo riesgo,
  CA 125
• anual y ECO transvaginal ( en las con CA 125 gt 30
  U/mL )
• En las con historia alto riesgo, Genetista ( ej.
  test para muta-
• ción BRCA 1 y 2 ) y Gineco-Oncólogo

38
CA. OVARIO FACTORES DE RIESGO

• El de más peso conocido es la Historia Familiar
• Sme. de Ca. de Ovario Familiar
• Sme. Ca. Mama-Ovario (mutación BRCA 1 y BRCA 2 )
  
• Sme. Lynch II
• Sme Ca. Ovario sitio-específico
• Familiar 1º-2º grado con Ca. de Ovario

• Otros
• infertilidad
• nuliparidad
• Coito sin protección por más de 15 años

39
Screening Guidelines para la detección temprana
Cancer Colorectal American Cancer Society 2001
(2003)

• Comenzando a la edad de 50 años, hombres y
  mujeres deben seguir uno de los siguientes
  esquemas de exámenes ( riesgo standart )
• Una SOMF anual
• Una RSC flexible cada cinco años
• Una SOMF anual y RSC flexible cada cinco años
• Un Colograma opaco de doble contraste cada cinco
  años
• Una Colonofibroscopía cada diez años
• Test combinados son preferibles a SOMF anual o
  RSC flexible sola cada cinco años.
• Pacientes que son de moderado o alto riesgo para
  Cáncer Colorectal deben conversar con su médico
  acerca de un esquema de control diferente ( a
  partir 40 años, más frecuente y mediante CFC )

40
(No Transcript)
41
Consumo de TabacoEEUU 1900-2000
Consumo per cápita
Tasa mortalidad Ca. pulmón en Varones
Tasa mortalidad Ca. pulmón en Mujeres
US Mortality Public Use Tapes, 1960-2000, US
Mortality Volumes, 1930-1959, National Center for
Health Statistics, Centers for Disease Control
and Prevention, 2002. Cigarette consumption US
Department of Agriculture, 1900-2000.
42
Screening Guidelines para la detección
temprana Ca. de Pulmón American Cancer Society
No recomendaciones para la detección precoz en
asintomáticos ( La USPSTF concluye también que la
evidencia es insuficiente para recomendar a
favor o en contra - 2004 ) En el 2001 se
enfatizó la importancia de decisiones
individuales informadas en individuos de riesgo (
decisión personal de efectuar screening luego de
la consulta con los profesionales ) Evidencia
creciente de posible beneficio de la detección
temprana con TAC espiralada de baja dosis en
fumadores actuales Se recomienda que el citado
screening sólo sea efectuado en
Centros Especializados multidisciplinarios con
experiencia en diagnóstico y seguimiento de
esta patologia.
43
SCREENING Ca. PULMON- VALOR T.A.C. (N.ENGL.J.MED
20053522714-20)
Aumento 600 incidencia en mujeres últimos 80
años En ambos sexos sólo 15 Estadío I al
diagnóstico
Estudios observacionales valor TAC Japón gt15.000
sujetos 78 Estadío I Multicéntrico gt25.
000 sujetos 82 Estadío I Nat. Lung Ca. Scree.
Trial en curso, más de 50.000 suje- tos
randomizados TAC o Rx torax anual por 3 años
Probables estrategias con hallazgos Nódulos no
calcif.lt 1 cm control a los 3 meses
( otros con 0,5 cm
repiten al año ) P.E.T. Biopsia transtorácica con
aguja
La U.S.P.S.T.F. (2003) no recomienda a favor ni
en con- tra del screening.
44
SCREENING Ca. PULMON VALOR T.A.C.
Aunque el screening mediante T.A.C.
parece aumentar marcadamente el porcentaje de
Ca. diagnosticados en Estadío I en
Fumadores, no existen aún evidencias disponibles
en tra- bajos randomizados que demuestren
real disminución de la mortalidad.
45
UNA DISGRESION.....SCREENING Ca. PROSTATA ROL DE
LA MUJER

• En algunos Estados de EEUU para solicitar PSA
• firma consentimiento informado por el paciente
• adecuada y completa información a la pareja

• El PSA, proteína producida casi exclusivamente
  por la
• Próstata
• Enfermedades benignas-malignas de la Mama
  (mujeres)
• Ca. Mama tratadas con acetato de megestrol.
• Dosaje de su forma libre como herramienta para el
  diag-
• nóstico de Ca mamario.
• ( N.ENGL.J.MED 2000343(12)890-1 )

46
GENETICA Y RIESGO TUMORAL

• Aumentan el riesgo
• Genes supresores alterados (ej. mutación BRCA 1
  / mama)
• Mec. defectuoso reparación DNA (ej MSH2 / Ca.
  cólon)
• Variación enzimas que metabolizan
  carcinogénicos (ej
• deficiencia glutation S transferasa M1
  / Ca pulmón)

• Temas a aclarar
• Estimar el riesgo para mutaciones específicas
• Definir Test normal y anormal (mutaciones
  sin riesgo)
• Interpretación Test normal en individuos
  familias de riesgo
• Definir si intervención disminuirá riesgos
• etc., etc., etc.,

47
EL FUTURO.....

• Aspectos éticos, sociales y legales relacio-
• nados con descubrimientos genéticos ( ej. Ci
• rugías profilácticas o quimioprevención en
  porta-
• doras de mutaciones genéticas )

• Desarrollo técnicas de identificación de pro-
• teinas séricas marcadoras de Tumor a etapas
• tempranas ( ej para Ca. Ovario )

• Desarrollo de nuevas técnicas de imágenes
• y su aplicación ( ej mamografía digital o PET
  en
• mama )

48
FINAL........
....toda la vida del Hombre entre la gente no es
más que una lucha por la oreja ajena.... Milan
Kundera
...GRACIAS POR ESCUCHARME...!!