#ИМЯ?

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- Valutazione preliminare- Programma
educativo- Gestione dellinsulina- Apporto di
carboidrati- Reintegro dellacqua- Statements
internazionali- Programmi A.F. per
NIDDM- Aggiustamenti degli OHA- Leggi e
certificazioni- Formule di pratico utilizzo
LINEE GUIDA ATTIVITA FISICA
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- Valutazione preliminare- Programma
educativo- Gestione dellinsulina- Apporto di
carboidrati- Reintegro dellacqua- Statements
internazionali- Programmi A.F. per
NIDDM- Aggiustamenti degli OHA- Leggi e
certificazioni- Formule di pratico utilizzo
LINEE GUIDA ATTIVITA FISICA
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LINEE GUIDA ATTIVITA FISICA - VALUTAZIONE
DIABETOLOGICA GLOBALE- VALUTAZIONE DEL TIPO DI
ATTIVITA FISICA (AEROBICA, ANAEROBICA etc.) IN
RAPPORTO ALLE COMPLICANZE- VALUTAZIONE DELLA
PERFORMANCE CARDIOVASCOLARE E MUSCOLO-SCHELETRICA
The Health Professionals Guide to Diabetics
and Exercise. Edizioni ADA 2003
4
VALUTAZIONE DIABETOLOGICA GLOBALE

• Almeno 3 profili glicemici (prima e 2 ore dopo i
  tre pasti e
• alle ore 3.00)
• HbA1c
• ECG a riposo e, in caso di alterazioni cliniche
  ed ecografiche anche lievi,
• ECG da sforzo (obbligatorio sempre dopo i 35
  anni o con durata del
• diabete 1gt15 anni)
• Microalbuminuria
• Esame del fondo oculare in midriasi
• Biotensiometria
• Esame clinico dei piedi compresa la valutazione
  della sensibilità
• termo-tatto-dolorifica e dellappoggio plantare
  (podoscopia, podografia)
• Capacità di riconoscimento dellipoglicemia
• Tests di neuropatia autonomica cardio-vascolare

5
APPARATO CARDIOVASCOLAREPotrebbe essere utile un
test da sforzo in caso di esercizio di intensità
moderata o elevata o rischio cardiovascolare
secondo uno dei seguenti criteri- DM tipo 1 di
durata gt 15 anni - DM tipo 2 di durata gt 10
anni- Presenza di qualsiasi ulteriore fattore di
rischio per malattia coronarica- Presenza di
microvasculopatia (retinopatia proliferativa o
nefropatia, inclusa la microalbuminuria)-
Vasculopatia periferica - Neuropatia autonomica.
Test da sforzo
Positivo Scintigrafia al tallio
Negativo Start
Negativa Start per attività aerobica 50 VO2 max
Positiva Stop
6
ATTIVITA SPORTIVE ANAEROBICHE ALATTACIDE (DURATA
10-20)(SALTI, LANCI, SOLLEVAMENTO PESI, CORSE
100m, CONTRAZIONI PASSIVE)

• FONTI ENERGETICHE ATP E FOSFOCRETININA DI
  DEPOSITO
• DISPENDIO ENERGETICO POCHE DECINE DI CALORIE
• EFFETTO SULLA GLICEMIA NESSUNO (TALORA SPIKES
  IPERGLICEMICHE DA
  STRESS)
• EFFETTI SUL SISTEMA CARDIO-VASCOLARE
• NOTEVOLI SOLLECITAZIONI ACUTE E RIPETUTE
  (SCONSIGLIARE SE PRESENTI SEGNI DI
  MICROANGIOPATIA, TACHICARDIA A RIPOSO,
  IPERTENSIONE BORDER-LINE).
• Contrazioni passive possono migliorare il
  trasporto del glucosio insulino-indipendente

7
ATTIVITA ANAEROBICHE LATTACIDE (DURATA 1' -5'
)(400m' 800m' CORSA AD OSTACOLI FASI
ANAEROBICHE DURANTE SPORTS DI SQUADRA)
FONTI ENERGETICHE PRINCIPALMENTE GLICOGENO
GLUCOSIO SCORIE PRODOTTE ACIDO LATTICO EFFETTO
SULLA GLICEMIA FACILITA AD IPOGLICEMIE POST
EXERCISE LATE ONSET ALTRI EFFETTI DISCRETE
SOLLECITAZIONI CARDIO-VASCOLARI RESA ENERGETICA
SCARSA RISPETTO AD ATTIVITA AEROBICHE
8
ATTIVITA AEROBICHE ALATTACIDE (DURATA 60' - 240'
)(CORSA E SCI DI FONDO, MARCIA, CICLISMO, NUOTO
PROLUNGATO IN VASCA)

• FONTI ENERGETICHE GLUCOSIO, NEFA, GLICOGENO
• DISPENDIO ENERGETICO DA CENTINAIA A MIGLIAIA DI
  CALORIE
• EFFETTO SULLA GLICEMIA RIDUZIONE PROGRESSIVA E
  PREVEDIBILE
• ALTRI EFFETTI
• MIGLIORAMENTO DELLEFFETTO INSULINICO (RIDUZIONE
  FABBISOGNO)
• AUMENTO HDL COL.,RIDUZIONE TRIGLICERIDI
• CONTENIMENTO DI EVENT. ECCESSO PONDERALE
• EFFETTO TRAINING (MIGLIORAMENTO VO2 MAX)
• SCARSE SOLLECITAZIONI CARDIO-VASCOLARI ACUTE
• EFFETTO FAVOREVOLE SULLEQUILIBRIO PSICHICO

9
Lesame degli occhi deve essere eseguito secondo
le indicazioni dellAmerican Diabetes
Associations Clinical Practice Recommendations.
Per i diabetici con Retinopatia Proliferativa un
energico esercizio fisico potrebbe precipitare
unemorragia nel vitreo o un distacco di retina.
Questi individui devono evitare lesercizio
anaerobio. Sulla base dellesperienza condotta
alla Joslin Clinic, il grado di retinopatia è
stato utilizzato per classificare il rischio
legato allesercizio e per individuare il tipo di
prescrizione di esercizio adeguato per ciascun
paziente.
RETINOPATIA
10
Considerazioni per le limitazioni dell
attività fisica nella Retinopatia Diabetica
LIVELLO di RD Attività accettabili
Attività sconsigliabili Rivalutazione
oculare NO RD Dettate dallo
stato generale Dettate dallo stato
generale 12 mesi RDNP media
Dettate dallo stato generale
Dettate dallo stato generale
6-12 mesi RDNP moderata Dettate dallo stato
generale Attività che elevano molto la
4-6 mesi

pressione del sanguesoll. Pesi
RDNP severa Dettate dallo
stato generale Attività che
incrementano molto 2-4 mesi (potrebbe

la
P.sistolica ,manovre di Valsalva richiedere
chirurgia

Boxe, Duri sport competitivi
laser) RDP Di basso
impatto cardiovascolare Attività
energiche,manovre di 1-2 mesi
(potrebbe
nuotare, camminare
Valsalva, Attività di lotta
richiedere chirurgia
Aerobici di basso impatto
Sollevamento pesi, jogging
laser)
cyclette, esercizi aerobici Sport
con racchette
di durata
Suonare strenuamente la tromba
   RDretinopatia diabetica RDNPretinopatia
diabetica non proliferativa RDPretinopatia
diabetica proliferativa
11
Non vi sono raccomandazioni specifiche riguardo
lesercizio in pazienti con nefropatia incipiente
o conclamata. I pazienti con nefropatia
conclamata spesso hanno una ridotta capacità di
svolgere lesercizio fisico e ciò comporta un
autolimitazione del livello di attività. Sebbene
non vi sia unevidente ragione per limitare in
questi pazienti un esercizio di intensità lieve è
comunque opportuno scoraggiare in questi
individui lesercizio forzato di moderata-elevata
intensità anche in considerazione del coesistente
rischio cardiovascolare.
NEFROPATIA
12
La PN può comportare una perdita della
sensibilità ai piedi. Un importante PN è un
indicazione per limitare esercizi che prevedono
un carico ripetuto. Un esercizio ripetitivo su un
fisico con piedi insensibili può condurre a
fratture ed ulcere. La valutazione della PN deve
basarsi sul controllo dei riflessi tendinei,
della sensibilità vibratoria e tattile.La
sensibilità tattile deve essere valutata con il
monofilamento lincapacità di identificare la
sensazione indotta dal contatto con monofilamento
(10 g) è indicativa di perdita della sensibilità
tattile
NEUROPATIA PERIFERICA (PN)
13
TABELLA 1 SOLLECITAZIONE BIOMECCANICA DEL PIEDE
NEI VARI SPORT
GRUPPO 1 POCO O NULLA IMPEGNATIVI
GRUPPO 2 MEDIAMENTE IMPEGNATIVI
GRUPPO 3 MOLTO IMPEGNATIVI
NUOTO PALLANUOTO EQUITAZIONE CICLISMO VELA GOLF GI
NNASTICA A CORPO LIBERO
LANCIO DEL DISCO LANCIO DEL PESO LANCIO DEL
GIAVELLOTTO BASEBALL SCHERMA CANOA WIND-SURF GINN
ASTICA ARTISTICA PING PONG
CORSA(Maratoneti, fondisti,Mezzofondisti) MARCIA
VELOCE SALTO IN LUNGO SALTO IN ALTO FOOT-BALL TENN
IS DANZA CLASSICA DANZA AEROBICA JUDO FULL-CONCACT
KARATE PALLACANESTRO PALLAVOLO
14
TABELLA 2 PRINCIPALI MICROLESIONI DEL PIEDE
DIABETICO SPORTIVO FAVORITE DALLA PRESENZA DI
NEUROPATIE
FLITTENE IPERCHERATOSI CALLOSITA ESCORIAZIONI
SUPERFICIALI
FISSURAZIONI MICOSI INTERDIGITALI UNGHIE
INCARNITE PICCOLI EMATOMI
15
Esercizi fisici per pazienti diabetici con
perdita della sensibilità protettiva dei piedi
ESERCIZI CONTROINDICATI Lavori Camminare Jogging E
sercizi di step
ESERCIZI RACCOMANDATI Nuotare Andare in
bicicletta Esercizi da seduti Esercizi di
braccia Altri esercizi senza pesi
16
La presenza di NA può limitare la capacità
individuale di svolgere esercizi ed incrementare
il rischio di eventi CV avversi durante
lesercizio. La NA cardiaca può essere indicata
dalla presenza di tachicardia (gt 100 bat/min) a
riposo e ipotensione ortostatica La morte
improvvisa o lischemia miocardica silente sono
state attribuite alla NA cardiaca diabetica. Nei
pazienti con NA spesso si verificano episodi di
ipertensione e di ipotensione dopo un vigoroso
esercizio, specie allinizio del programma di
esercizi. Poichè questi individui hanno un
alterato sistema di termoregolazione è opportuno
avvisarli di evitare lesercizio in condizioni di
caldo o di freddo, e di vigilare che vi sia
sempre unadeguata idratazione.
NEUROPATIA AUTONOMICA (NA)
17
(No Transcript)
18
Il 2 Km WALKING TEST è un metodo semplice ed
accettabile a tutti. Consente di valutare
contemporaneamente la funzionalità degli apparati
cardiovascolare, respiratori e muscolo-scheletrico
. Per effettuarlo è necessario cercare un
percorso in pianura di 2 Km (bastano anche 400
metri come una pista di atletica da percorrere 5
volte) e camminarvi con il passo più svelto
possibile senza mai assumere latteggiamento
della corsa controllare allarrivo il tempo
impiegato e la frequenza cardiaca. Il calcolo da
effettuare èTEMPO IMPIEGATO
minuti..x 11,6 ..

secondi.x 0,2 ..
frequenza cardiaca..x 0,56 ..
indice di massa corporea..x 2,6 ..(valore A)
VALORE A - età (anni x 0,2) valore B420
valore B indice di forma
2 Km WALKING TEST (Istituto di Medicina dello
Sport Università di Uppsala)
19
2 KM WALKING TEST
20
2 Km WT DI UN SOGGETTO DIABETICO NON SEDENTARIO
DI ANNI 55, BMI 29
TEMPO IMPIEGATO
minuti 18 x 11,6 208.8

secondi 00 x 0,2 000
frequenza cardiaca 90 x 0,56 54.6
indice di massa corporea 29 x 2,6 75.4
TOTALE
334.6 (Valore A) 334.6 11 323.6 (Valore
B)420 323.6 106.4 indice di forma
SUFFICIENTE
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LINEE GUIDA ATTIVITA FISICA
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PROGRAMMA EDUCATIVO PER PERSONE CON DIABETE CHE
PRATICANO ATTIVITA FISICA

• Fisiopatologia dello sforzo muscolare e
  miglioramento dellinsulinoresistenza
• Adattamento dellinsulina e degli
  ipoglicemizzanti orali
• Adattamento dellapporto alimentare (carboidrati
  e calorie)
• Sito diniezione
• Timing dellattività fisica
• Scelta del tipo di attività fisica in rapporto ad
  eventuali complicanze
• Effetto dellattività fisica sui parametri della
  s. da insulinoresistenza

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LINEE GUIDA ATTIVITA FISICA
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(No Transcript)
25
Secrezione Insulinica fisiologica
800
600
non diabetici
secrezione insulinica (pmol/min)     
400
200
colazione
pranzo
cena
0
6.00
10.00
14.00
18.00
22.00
2.00
6.00
ore
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(No Transcript)
27
(No Transcript)
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(No Transcript)
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CONTENUTO TOTALE IN GLUCIDI DI UN UOMO DI 70 Kg.
GLICOGENO MUSCOLARE 245gr. GLICOGENO
EPATICO 108gr. GLUCOSIO EMATICO ED
EXTRA VASALE 17gr.

370gr. pari a 1517 Kcal
31
IL DILEMMA DEL CARICO DEI CARBOIDRATI
(SUPERCOMPENSAZIONE) NELLO SPORTIVO DIABETICO

• NEGLI ATLETI DI FONDO, NEI 6gg PRE-GARA
  DIETA RICCA
• IN CHO COMPLESSI (FINO AD OLTRE
  560gr/die)

AUMENTA GLICOGENO EPATICO E MUSCOLARE (DA 130 A
210 mmol/Kg/bw)
MIGLIORA LA PERFORMANCE E RIDUCE LA FATICA
RISPARMIO PROTEICO

• NECESSARIO UN OTTIMALE MANAGEMENT DELLINSULINA
• CSII
• MULTIPLE INIEZIONI SOTTOCUTANEE DI ANALOGO RAPIDO
• CALCOLO DEI CARBOIDRATI

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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IL REINTEGRO DELLACQUA

• UNA DISIDRATAZIONE LIEVE AUMENTA LA FATICA

• UNA PERDITA DI ACQUA DI OLTRE IL 3 bw PUO
  PRODURRE
• CONVULSIONI E COMA

• UNA DISIDRATAZIONE NEI DIABETICI PRODUCE PSEUDO-
• IPERGLICEMIA E PUO FAVORIRE FENOMENI
  TROMBO-EMBOLICI

• CONSIDERARE SEMPRE LE CONDIZIONI CLIMATICHE

IL REINTEGRO DELLACQUA DEVE ESSERE GENEROSO E
PREVENTIVO RISPETTO AL SENSO DELLA SETE
2 ORE PRIMA BERE 300ml ACQUA OGNI 30 DI
ATTIVITA BERE 250ml
DOPO LA GARA BERE SPESSO A PICCOLI SORSI FINO
AL RECUPERO DEL PESO PRE-GARA
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LINEE GUIDA ATTIVITA FISICA
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
FITWALKINGprogramma per NIDDM sovrappeso, over
50, non allenati

• PRIMO CICLO ( 14gg. 7 uscite a gg. alterni)
• Iniziare da 10 in pianura incrementando di 5
  ad uscita.Velocita del passo5 Km/h.
• SECONDO CICLO (21 gg. 11 uscite a gg. Alterni)
• Partire da 50 e mantenere invariato il tempo
  per tutto il ciclo. Se le condizioni lo
  consentono (Talk Test negativo) aumentare la
  velocità di marcia per 2-3 m a partire dalla 5
  uscita.
• TERZO CICLO ( 21 gg.) 60 di marcia 4
  volte/sett. (ideale martedi, giovedi, sabato e
  domenica con possibilità di allungare di 10-15
  una uscita del weekend aumentando la velocità del
  passo o scegliendo percorsi con una leggera
  pendenza)

41
PROGRAMMA DI ALLENAMENTO PER UNA FITNESS OTTIMALE
Passo svelto Corsa
I settimana
1
20
1
II settimana
20
III settimana
20
IV settimana
23
V settimana
22
VI settimana
20
VII settimana
25
VIII settimana
30
Ulteriori incrementi del chilometraggio saranno
concordati con il medico in base ai propri
obiettivi personali.
42
FITNESS METABOLICA AEROBICA IN PISCINA

• da Alfio Cazzetta

Un aiuto per il diabetico
43
CARATTERISTICHE DI ALCUNE ATTIVITA

• Marcia - Lungo tempo di esercizio
• Ciclismo - Impegno limitato agli arti inferiori
• Nuoto Difficoltà per la posizione
  orizzontale Difficoltà per
  la respirazione Possesso
  di acquaticità
• Corsa a piedi - Grande impegno fisico - Impatti
• Corsa in acqua Impegno fisico generale
  
  Mancanza di impatti
  
  Maggiore perdita di calore

44
Per bruciare 1 kg di grasso riserva (7730
calorie)

• Marcia a 5 km/h per 34h 49
• Cicloturismo per 21h 50
• Nuoto per 14h 09
• Corsa a piedi a 10 kmh per 12h 23
• Corsa in acqua alta (aerobica) per 5h 15
  ( Mondenard)

45
Effetti pressori sul corpo immerso(22 mmHg ogni
33 cm di profondità)(diversi nelle diverse parti
del corpo)

• Diminuzione della FC tra il 5 e 10
• Aumenta la gittata sistolica
• Aumento della perfusibilità alveolare e tissutale
  con migliore utilizzo di O2 (VO2 max)
• Recupero più rapido - 1/4 in meno - (allanziano
  e diabetico, la permanenza in acqua, dopo il
  lavoro, consente un migliore recupero)
• Beneficio a chi è affetto da varici

46
Lavoro proposto per il diabetico

• Esercitazioni varie in acqua alta e/o bassa
• Cammino in acqua bassa
• Corsa in acqua bassa
• Corsa in acqua alta
• N.B. - Non superare i 45/60 di durata
  

47
Corsa in acqua bassa

• Si riduce la forza di gravità in base allaltezza
  dellacqua
• Si riduce la pressione del piede sul fondo della
  piscina (con lacqua al 60 della propria
  altezza, si riduce del 50)
• NB. Per evitare pericolose abrasioni ai piedi,
  far indossare delle calzature

48
CORSA IN ALTA ACQUA 1

• Si lavora in posizione verticale
• Si annulla la forza di gravità
• Si annullano gli impatti alle strutture
• Consente alle donne in gravidanza di
  fare attività fisica
• Consente agli anziani di ridurre la rigidità
  muscolare e i dolori articolari
• Riduce le condizioni disabilitanti agli obesi, a
  chi ha problemi alla colonna e ai diabetici con
  complicanze

49
CORSA IN ALTA ACQUA 2

• Sensibile riduzione del tessuto adiposo
• Maggior consumo energetico per maggiore
  resistenza dellacqua
• Dott. Marc Bloom Camminando con lacqua
  alla vita, il doppio di calorie
• Dott. Mc. Waters Il rapporto è da 1 a 2
• Dott. Samuelson Il rapporto è da 1 a 3

50
Esempio di algoritmo per un diabetico adulto

• Lavoro aerobico in acqua in modo continuo
• 1 settimana 2 x 10 recupero 3
• 2 settimana 3 x 10 recupero 3
• 3 settimana 4 x 10 recupero 3
• 4 settimana 3 x 10 recupero 2
• 5 settimana 3 x 10 recupero 130
• 7 settimana 2 x 15 recupero 130
• 8 settimana 20
• 9 settimana 30
• 10 settimana 35
• 11 settimana 40
• 12 settimana 45

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ADATTAMENTO DEGLI OHA
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ADA-ACSM STATEMENTS (2003) La capacità di
adeguare il regime terapeutico (insulina e
terapia nutrizionale) per ottenere una
partecipazione sicura e di alta performance ad
attività sportive è stata recentemente
riconosciuta come un importante strategia di
management in diabetici tipo 1. In particolare l
importante ruolo che ha il paziente nel
raccogliere i dati dell autocontrollo glicemico
in risposta all esercizio e nell usare questi
dati per migliorare la performance ed aumentare
la sicurezza è oggi pienamente accettato. Rigide
raccomandazioni sulla supplementazione di CHO
calcolate in base all intensità e durata dell
esercizio senza tenere conto dei livelli
glicemici del momento, di precedenti risposte
metaboliche all esercizio stesso e dello schema
terapeutico individuale, non sono del tutto
appropriate. Tale approccio, infatti,
frequentemente vanifica gli effetti
benefici. Cionondimeno per dare un orientamento
di massima suggerisco che in media la
supplementazione di CHO può essere di 15-30 gr
per ogni 30 minuti di esercizio intenso e che la
riduzione della dose di insulina lenta puo
essere del 30-35 nel giorno in cui si pratica
sport. Entrambi i suggerimenti sono soggetti ad
ampie variazioni individuali.
55
LLINEE GUIDA ADA-ACSM SULLESERCIZIO FISICO PER
ATLETI CON DIABETE TIPO 1 (E DIABETICI
INSULINO-TRATTATI)  1.   Controllo metabolico
prima dellesercizio   Tendenza
alliperglicemia?Evitare lesercizio se i livelli
glicemici a digiuno sono ?250 mg/dl ed
epresente chetonuria. Usare cautela se i
livelli di glicemia a digiuno sono ?300 mg/dl ed
e assente chetonuria. Tendenza all
ipoglicemia?Ingerire un extra di CHO se i livelli
glicemici a digiuno risultano ?100 mg/dl.
.   Monitoraggio glicemico prima e dopo
lesercizio      Imparare ad identificare il
momento in cui diventa necessario modificare il
dosaggio insulinico o il consumo di cibo.
Imparare ad identificare come varia la
risposta glicemica in rapporto al tipo e
allintensità dell esercizio fisico.  .   Consum
o di cibo     Imparare a riconoscere la
quantità necessaria di CHO per prevenire
lipoglicemia. Abituarsi a tenere con sé
alimenti ricchi in CHO facilmente utilizzabili
sia durante sia dopo lesercizio.
56
Pierpaolo De Feo, Giovanni Annuzzi, Gerardo
Corigliano, Gabriele Riccardi
57
(No Transcript)
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LEGGE 115 ART. 8

• La malattia diabetica priva di complicanze
  invalidanti non costituisce motivo ostativo al
  rilascio del certificato di idoneità fisica per
  liscrizione nelle scuole di ogni ordine e grado
  per lo svolgimento di attività sportive a
  carattere non agonistico e per laccesso ai posti
  di lavoro pubblico e privato, salvo i casi per i
  quali si richiedono specifici particolari
  requisiti attitudinali.

• Il certificato di idoneità fisica per lo
  svolgimento di attività sportive agonistiche
  viene rilasciato previa presentazione di una
  certificazione del medico diabetologo attestante
  lo stato di malattia diabetica compensata nonché
  la condizione ottimale di autocontrollo e di
  terapia da parte del soggetto diabetico.

60
Regione...........................................
..............
.....USL.............
CERTIFICATO DI STATO DI BUONA SALUTE
Cognome...........................................
........Nome
nato a ...........................................
il............
............
Residente a.......................................
......
ASL
Il soggetto, affetto da diabete mellito, sulla
base della visita medica da me effettuata
risulta in stato di buona salute e non presenta
controindicazioni in atto alla pratica di
attività sportiva non agonistica. Il presente
certificato ha validità annuale dalla data di
rilascio.

...............il.............................
61
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Nomogramma di ASTRAND (modificato)
63
FORMULA PER IL CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
IDONEA PER LAVORARE AL 50-60 DELLA VO2 Max

• ( FC massima - FC basale ) x 50-60 FC
  basale

FC massima 220 età in anni
64
ESERCIZIO FISICO IL PERCORSO A TAPPE
Controllo glicemia Riscaldamento
Esercizio Defaticamento Controllo
glicemia ------------------------?----------------
-----?----------------?--------------------?------
----------------------- 2 minuti
5 minuti 20-45 min.
5 minuti 2 minuti

(controllarne
lintensità)


65
FORMULE UTILI

• Dispendio energetico
• A piedi km percorsi x kg peso x 0,9 Kcal
• In bici (in pianura) km percorsi x 20 Kcal

66
Dispendio energetico indotto dallattività fisica
volontaria
67
Allenamento