TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE SI VERTEBROMEDULARE

1
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE SI
VERTEBRO-MEDULARE
SAJ BRAILA DR.IUGA VIORICA Medic Primar
Medicina Generala Medic Specialist Medicina de
Urgen?a Asistent medical NEGOTEI ELENA
2
Traumatismele grave craniene ?i cele ale coloanei
vertebrale reprezinta cea mai grava catastrofa
în viata unui om sanatos. De aceea evaluarea
diagnostica adecvata a TVM si elaborarea unei
tactici argumentate de tratament reprezinta
colacul de salvare a acestor pacienti.
3
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Traumatismele cranio-cerebrale
reprezinta principala cauza de deces la populatia
cu vârste de sub 40 de ani si este totodata cea
mai frecventa cauza de handicap permanent la cei
care au supravietuit unui astfel de traumatism.
Politraumatismul Sindromul rezultat în
urma actiunii unei multitudini de agenti
vulneranti (mecanici, fizici si chimici) cu
afectarea a minimum doua regiuni anatomice dintre
care cel putin o leziune este amenintatoare de
viata, are drept consecinta dereglarea
functionala sistemica, caracterizata de multiple
tulburari fiziopatologice complexe (raspuns
endocrin, metabolic, imun, tulburari de
coagulare, soc, insuficienta si disfunctie
poliviscerala) cu tendinta evolutiva spre
autoîntretinere si autoagravare.

• Politraumatizatul un ranit atins de cel putin
  doua leziuni traumatisme grave, ce antreneaza o
  perturbare majora a functiei respiratoare sau a
  functiei circulatoare. Politraumatizatul are un
  ansamblu de doua sau mai multe leziuni traumatice
  simultane, care intereseaza mai multe zone ale
  corpului si pun în pericol viata pacientului.
• Din definitia politraumatismului trebuie retinute
  doua elemente
• notiunea de leziuni traumatice asociate si
  simultane
• notiunea de risc vital primar.

În caz de leziuni traumatice asociate, de grade
variabile, care nu ameninta însa viata, nu se
poate vorbi de politraumatism, cu toate ca
evolutia locala a leziunilor traumatice poate
influenta defavorabil prognosticul vital.
4
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Cauzele cele mai frecvente ale politraumatismelor

1. Accidente rutiere cu vehicule impact frontal,
   din spate, lateral, rostogolire, decelerare.
2. Accidente rutiere cu motocicleta
3. Accidente rutiere cu pietoni adul?i si copii
4. Caderi de la înal?ime aterizare pe cap,
   trunchi, sezut sau în picioare.
5. Accidente sportive
6. Leziuni de blast (explozie)

• leziuni primare unda de soc vizeaza organele
  care con?in gaze
• Leziuni secundare victima se loveste de alte
  obiecte sau sufera arsuri
• leziuni ter?iare victima este proiectata de
  suflul exploziei.

7) Împuscare.
5
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Traumatismul cranio-cerebral reprezinta o
afectare cerebrala non degenerativa si
necongenitala care reprezinta rezultatul
aplicarii unei forte din partea unui agent
mecanic extern care poate conduce la alterari ale
starii de constienta precum si alterari temporare
sau definitive ale functiilor afective,
cognitive, asociative. Prin traumatism se
întelege ansamblul consecintelor locale si
sistemice, care apar în urma actiunii unui agent
vulnerant asupra organismului. În functie de
natura agentului vulnerant traumatismele pot fi
mecanice, termice, electrice, chimice etc.
Traumatologia cranio-cerebrala reprezinta o
problema majora de sanatate. Aceasta este
dovedita de majoritatea datelor statistice din
tarile în care datele de epidemiologice sunt
publice. Majoritatea pacientilor care se prezinta
pentru aceasta patologie sunt fie adolescenti,
adulti tineri si vârstnici (gt75 de ani). În
cadrul grupei de pacienti vârstnici (peste 65 de
ani) principala cauza este reprezentata de
caderi, de la nivel sau de la înaltime), în timp
ce pentru grupele de pacienti tineri principala
cauza ramân accidentele de trafic.
O problema sociala importanta este
reprezentata de repercusiunile în timp la cei
care supravietuiesc acestor TCC datorita
sechelelor frecvente care vor determina costuri
importante ulterior pentru serviciile de
sanatate.
6
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

• Clasificarea TCC dupa intensitate Miller, 1986,
  împarte TCC în 3 grupe
• TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale
  usoare, cu GCS 15-13. Cazurile cu deficite
  neurologice focale, fistula LCR sau fracturi
  craniene cu înfundare nu pot fi incluse în
  aceasta defini?ie. Au fost împar?ite dupa
  gravitate în 3 grade cu modalita?i diferite de
  tratament
• Grad 0 fara pierdere de constien?a - dureri
  locale, eventual tumefac?ie sau echimoza.
  Pacientul este lasat la domiciliu, cu
  instruc?iuni privitoare la simptomele de alarma
  si comportamentul adecvat în perioada imediat
  urmatoare.
• Grad 0 cu risc alcoolismul, drogurile,
  vârstele extreme, terapie anticoagulanta,
  epilepsia, interven?ie operatorie
  neurochirurgicala în antecedente cu aten?ie
  speciala pentru pacien?ii purtatorii de drenaj
  (shunt) ventricular. Acesti pacien?i necesita
  examen CT si spitalizare pentru 24 ore.
• b. Grad 1 minima pierdere de constien?a si
  amnezie retrograda, cefalee persistenta si
  vomismente, plagi mari ale scalpului. Se indica
  examen CT în primele 6 ore de la traumatism,
  spitalizare pentru 24 ore în eventualitatea unui
  examen CT negativ.

c. Grad 2 pacien?i cu GCS 14-13 pe o durata
de 30 minute de la traumatism

• Somnolen?i, dar fara semne neurologice focale.
• Se efectueaza examen CT si spitalizare într-o
  unitate neurochirurgicala pâna la ameliorare.

7
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

• TCC moderate (medii) corespund unui GCS 12-9.
  Acest grup necesita o aten?ie deosebita întrucat
  cuprinde bolnavii care vorbesc si mor (talk
  and die). Starea lor se deterioreaza rapid si
  mor ca rezultat al evolu?iei unor leziuni care
  depistate precoce pot fi tratate (hematoame
  intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi
  craniene depresive).
• Se interneaza în serviciu de neurochirurgie si se
  efectueaza examen CT. Daca starea bolnavului nu
  se amelioreaza dupa 12 ore de la traumatism se va
  repeta examenul CT.
• 2. TCC severe (grave) pacien?ii cu GCS lt 8,
  respectiv în coma. Frecven?a TCC grave este în
  medie de 10-15.

Copiii sub 4 ani necesita spitalizare
obligatorie, dupa caz, la Pediatrie (CT normal)
sau Neurochirurgie (CT patologic).
8
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
TCC (traumatisme cranio-cerebrale) pot fi închise
sau deschise. a. TCC deschise TCC
deschis direct - leziuni traumatice ale
scalpului, osului cranian si a durei-mater cu
realizearea unei comunicari directe a mediul
exterior cu spa?iului endocranian, cu eliminarea
de detritus cerebral ?i/sau LCR. TCC deschise
indirecte - leziuni ale bazei craniului zona
sinusului etmoidal ?i stânca temporalului
situate la distan?a de zona de impact cu
dilacerarea durei adiacente ?i exteriorizarea de
LCR sau substan?a cerebrala pe cale nazala ?i/sau
otica.
O leziune deschisa se observa prin hemoragia
ce survine. Multe din leziunile deschise sunt
severe dar nu sunt întotdeauna fatale. La
evaluarea leziunilor capului se examineaza
întotdeauna nasul, urechile si ochii pentru a se
exclude prezen?a lichidului cefalo-rahidian (LCR)
sau a sângelui. În traume severe deschise ale
capului se pot observa fragmente osoase sau chiar
tesut cerebral. Plaga scalpului fara semne
de afectare cerebrala poate fi tratata per primam
într-un spital general, pe când TCC deschis
necesita în mod obligatoriu îndrumarea într-un
serviciu de neurochirurgie, data fiind ponderea
crescuta a complica?iilor septice endocraniene
(9,5 dupa Miller ?i Jannet, 1968).
b. TCC inchise Într-o leziune închisa,
hemoragia si edematierea creierului din
interiorul craniului intact pot provoca cresterea
tensiunii intracraniene, ducând uneori la leziuni
ireversibile ale creierului si chiar moarte daca
nu se actioneaza la timp.
Din punct de vedere evolutiv, traumatismele
cranio cerebrale se împart în ? acute (pâna
la 48 ore), ? subacute (2 3 saptamâni). ?
cronice (peste 3 saptamâni).
9
Scorul Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS)
VALOAREA SCALEI SCORUL MOTOR SCORUL VERBAL SCORUL OCULAR
6 Executa comenzi - -
5 Localizeaza durerea Orientat -
4 Se apara la durere Confuz Deschide ochii spontan
3 Reac?ie în flexie Roste?te cuvinte izolate Deschide ochii la stimuli verbali
2 Reac?ie în extensie Sunete neinteligibile Deschide ochii la stimuli durero?i
1 Fara raspuns Fara raspuns Fara raspuns
Cuprinde 3 categorii de raspuns
(deschiderea ochilor, raspuns motor si raspuns
verbal), a caror punctare sumata genereaza scorul
total (3-15), conform caruia se încadreaza
injuria cerebrala ca fiind usoara (minim 13),
moderata (9-12) sau severa (cel mult 8).
Autorii au propus si o definitie pentru "coma",
careia i-au atribuit 3 nivele de scor
deschiderea ochilor absenta (1), absenta
raspunsului motor la comanda (scor pentru raspuns
motor maxim 5) si raspuns verbal cu cuvinte
nonrecognoscibile (scor pentru raspuns verbal
maxim 2).
Conform acestei definitii, autorii
acceptau ca diagnosticul de coma ar corepunde
tuturor persoanelor cu scor mai mic sau egal cu 7
si unei jumatati a celor cu scor de 8 sau mai
mult. În acord cu aceasta observatie,
diagnosticul de coma corespunde unui nivel sub
7-8.
10
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Are la baza asocierea GCS cu alte criterii de
evaluare pentru a obtine o valoare numerica ce
exprima gravitatea leziunilor la pacientii
politraumatizati.
SCORUL DE TRAUMA REVIZUIT (RTS)
RTS asociaza GCS cu o serie de parametrii
fiziologici (frecventa respiratiei, presiunea
arteriala) care permit o mai buna evaluare
fiziologica. Acest scor poate sta la baza
triajului medical ?i permite personalului medical
sa stabileasca care pacient sa primeasca
îngrijiri medicale într-un centru trauma. Acest
scor se întocmeste în mod obisnuit la UPU.
  RATA RESPIRATORIE 10-24/min 4
  RATA RESPIRATORIE 25-34/min 3
  RATA RESPIRATORIE 35/min 2
  RATA RESPIRATORIE 1-9/min 1
  RATA RESPIRATORIE Nu respira 0
EXPANSIUNEA RESPIRATORIE Normala 1
EXPANSIUNEA RESPIRATORIE Superficiala sau retractila 0
    TA SISTOLICA gt90mmHg 4
    TA SISTOLICA 70-89mmHg 3
    TA SISTOLICA 50-69mmHg 2
    TA SISTOLICA 0-49mmHg 1
    TA SISTOLICA Fara puls 0
REUMPLERE CAPILARA Normala 2
REUMPLERE CAPILARA Întârziata 1
REUMPLERE CAPILARA Nu exista 0
  GCS 14-15 5
  GCS 11-13 4
  GCS 8-10 3
  GCS 5-7 2
  GCS 3 1

• IMPEDIMENTE ÎN STABILIREA GCS
• Leziuni orbitale - Edem palpebral ce nu permite
  deschiderea ochiului.
• Leziuni ale membrelor - Fracturi ce împiedica
  miscarea membrelor.
• Copii care nu vorbesc.
• Se vor lua în considerare oricare dintre factorii
  de mai sus care pot modifica GCS.
• Scala Glasgow nu poate fi utilizata
  singura deoarece este incompleta pentru faptul ca
  evalueaza doar starea neurologica. Nu are inclu?i
  alti parametrii fiziologici ?i anatomici, care sa
  permita evaluarea corecta a leziunilor unui
  politraumatizat.

11
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Scorul RTS are o mare valoare prognostica.
Avantajul principal al scorului RTS este
ca ponderea componentelor individuale subliniaza
impactul semnificativ al leziunilor cerebrale
asupra rezultatului datorita importantei
traumatismului cranio-cerebral în determinarea
rezultatului traumei, permite evaluarea
severitatii traumei. Scorul RTS este
recomandat de literatura de specialitate dedicata
politraumatismelor.

• Un scor RTS de 11 sau mai mic recomanda ca
  bolnavii sa primeasca îngrijiri de specialitate
  într-un centru trauma de nivel 2 care sa aiba
  facilitati chirurgicale si examene imagistice
  permanente.
• Un scor RTS 10 se coreleaza cu mortalitate de 30
  iar pacientii au nevoie de îngrijiri într-un
  centru de nivel 1. Apreciind mai bine statusul
  pacientului da o mai mare încredere în sansa
  tratamentului precoce care începe de la locul
  accidentului si continua în spital.

Evaluarea ini?iala nu ramâne nemodificata pe
parcursul evolutiei de la primirea în UPU pâna
la internarea în terapie intensiva si pe durata
internarii în terapie intensiva.
12
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Traumatismele cranio cerebrale produc
leziuni primare si secundare. Leziunea cerebrala
primara apare imediat dupa trauma si este
rezultatul fortelor mecanice asupra craniului si
creierului în momentul impactului.
Leziunile de tip primar grupeaza
a) Comotia cerebrala? leziunea cerebrala
cauzata de un traumatism la nivel cranian sau la
nivelul întregului corp. Este cea mai usoara
leziune cerebrala primara aparuta dupa un
traumatism si este rezultatul fortelor mecanice
asupra craniului si creierului în momentul
impactului. Comotia poate determina pierderea
temporara a starii de constienta sau ameteala,
dar poate exista si fara manifestare clinica.
Dupa repaus, majoritatea pacientilor se refac în
totalitate în decurs de câteva ore pâna la câteva
saptamâni.
Îngrijiri imediate accidentatul va fi
men?inut culcat ?i va beneficia de transport
specializat, deoarece la to?i traumatiza?ii
cranio-cerebrali exista riscul instalarii unei
come. Fenomenele sunt total reversibile fara
tratament, necesita doar repaus fizic ?i psihic.
Daca este vorba de un pacient labil psihic, se
pot administra sedative sau tranchilizante, timp
de 2-3 zile, la indica?ia medicului.
ATEN?IE asupra faptului ca un accidentat
considerat ca un simplu como?ionat cerebral poate
sa aiba totu?i o leziune craniana neevidenta
clinic ?i care se poate manifesta clinic peste
câteva ore sau zile. De aceea i se atrage aten?ia
asupra oricarui semn ca cefalee persistenta,
varsaturi, vertij. În aceste cazuri trebuie sa se
prezinte într-un serviciu neurochirurgical.
13
b) Contuzia cerebrala se manifesta prin
pierderea starii de constienta pe durata
variabila, fiind însotita de semne neurologice si
tulburari vegetative.
Contuzia cerebrala este cauzata prin
lovitura directa sau prin contralovitura, la fel
ca si comotia, numai ca în acest caz exista si
leziuni organice ale creierului. Poate sa apara
atât în urma unui traumatism închis, cât si în
urma unui traumatism deschis.

• contuzie cerebrala minora ? abolirea starii de
  constienta pe o durata de 20 pâna la 30 de
  minute, dar care poate ajunge pâna la 2 3 ore
  în unele cazuri.

Contuzie hemoragica temporala dreapta Hematom
epicranian temporal drept
Sindromul postcontuzional reprezinta
persisten?a unor simptome ca cefaleea, ametelile
si astenia dincolo de acest interval de 2 3
saptamâni. În acest caz trebuie suspicionat si un
eventual hematom intracranian.

• contuzie cerebrala medie ? în acest caz creierul
  sufera leziuni de amploare mai mare si care sunt
  partial reversibile si compensabile.
  Manifestarile clinice care însotesc contuzia
  cerebrala medie sunt reprezentate de abolirea
  starii de constienta pe o durata de la 2 3 ore
  pâna la 2 3 zile.

Contuzia medie abolirea starii de constienta de
cateva ore-zile, semne neurologice de focar, cu
remisiunea neurologica partiala, uneori apar
complicatii respiratorii sau digestive.

• contuzia cerebrala grava ? presupune leziuni
  cerebrale ireversibile si necompensabile sau doar
  partial compensabile. Abolirea starii de
  constienta poate dura de la momentul
  traumatismului pâna la 1 2 saptamâni sau mai
  mult.

Apar alterari semnificative ale func?iilor
vegetative ?i vitale tulburari respiratorii cu
încarcare traheobron?ica - dispnee de tip
CHEYNE-STOCKES, KUSSMAUL hipertermie
tahicardie varsaturi pusee de hipertensiune,
uneori crize convulsive rigiditate prin
decerebrare.
14
Dilacerare frontala stg., fractura
temporo-parietala dr., leziune difuza tip II
b.Contuzii edemato-hemoragice frontala dreapta ?i
temporala stânga
a.Contuzie fronto-parietala directa
IMPORTANT! Asistentul medical trebuie sa ?tie sa
observe unele fenomene care apar pe parcursul
transportului instalarea unei rigidita?i,
modificari ale tensiunii arteriale, pulsului,
felul dispneei, modificarile pupilei, pareze, pe
care le transmite cu con?tiinciozitate medicului
pentru interpretare
? tensiune arteriala normala bradicardie indica
o compresiune cerebrala ? tensiune arteriala
tahipnee hipertermie indica leziune cerebrala
profunda ? tensiune arteriala normala stare
de obnubilare midriaza unilaterala pareza
indica hematom extradural sau subdural ? daca
starea de coma se accentueaza progresiv, se
suspecteaza un hematom subdural sau extradural,
care difuzeaza rapid (se impune evacuare
chirurgicala de urgen?a).
Leziuni axonale difuze severe. Hemoragie in
regiunea rostrala a trunchiului cerebral
(regiunea dorsolaterala a mezencefalului).
15
c) Dilacerarea cerebrala ? presupune efectul
distructiv al parenchimului cerebral si consta în
discontinuitati ale zonelor cortico-subcorticale
determinate direct de agentul vulnerabil sau prin
fragmentele din vecinatate. Mecanismul indirect
al dilacerarii presupune contactul distructiv
dintre structurile creierului si elementele
osoase dure ale endocraniului.
Reprezinta un efect traumatic primar focal,
produs prin mecanisme dinamice cu impact si/sau
inertiale, caracterizat prin prezenta unei arii
hemoragice sau necrotice, ce intereseaza cortexul
si substanta alba subiacenta. Caracteristic este
efractia leptomeningelui, cu hemoragie
subarahnoidiana de insotire. Dilacerarea
cerebrala se manifesta clinic cu sau fara
abolirea starii de constienta si cu semne
neurologice de focar.  Dilacerarile cerebrale pot
asocia hematoame eu diverse localizari si fistule
LCR.
Fractura cu infundare frontala dreapta si
contuzie frontala dreapta subiacenta focarului de
fractura
d) Plagile scalpului ? sunt taiate, întepate sau
contuze si confera caracterul de deschis
traumatismului în unele situatii prin
posibilitatea comunicarii între mediul
intracranian si mediul extern.

• Fractura parieto-oocipitala stânga
• Dilacerare parieto-occipitala stânga
• Hemoragie intraventriculara ventriculul lateral
  stâng

16
e) Plagile cranio cerebrale ? confera
caracterul de deschis al traumatismului si
presupun leziuni ale scalpului, craniului osos,
meningelor, tesutului cerebral si ventriculilor.
Pentru a se încadra în criteriile de denumire ale
plagilor cerebrale este suficient însa ca
leziunea sa se întinda pâna la nivelul durei
mater. Ele pot fi tangentiale, oarbe,
transfixiante si prin ricosare, având fercventa
si gravitate mare, mai ales în timp de razboi,
când gloantele si schijele realizeaza penetratia
prin energia înmagazinata.
? plagi cranio-cerebrale nepenetrante
(intereseaza partile moi si oasele craniului, dar
s-au oprit la dura mater) ? plagi
cranio-cerebrale penetrante si perforante (au
depasit dura mater si ajung ?n profunzime,
interes?nd si creierul).
17
f) Fracturile craniului ? pot sa apara atât
în urma traumatismelor deschise, penetrante sau
nepenetrante, cât si în cazul traumatismelor
închise. Apar în urma aplicarii unor energii
mari, care deformeaza osul dincolo de limita
elastica a acestuia. Fracturile se produc numai
daca toleranta elastica a osului este depasita.
Pot avea ca rezultat formarea de hematoame
subdurale sau epidurale, producerea de leziuni
ale nervilor cranieni. Creeaza porti de intrare
pentru bacterii în lichidul cefalorahidian,
rezultând meningite.
? fracturi de bolta craniana ? se produc de
obicei în regiunea frontala si parietala si mai
rar în regiunile temporale si occipitale. ?
fracturile de baza de craniu ? se asociaza des cu
fracturile de bolta craniana, dar pot sa apara si
în lipsa acestora ca urmare a energiilor care
actioneaza asupra planseului fosei craniene
mijlocii sau a occiputului. Ele se localizeaza
deseori în fosa mijlocie, paralel cu osul pietros
sau în lungul osului sfenoid, spre seaua
turceasca, si mai rar în fosele anterioara si
posterioara. Sunt deseori înso?ite de semne de
hemotimpan (sânge în spatele membranei
timpanice), echimoze cu apari?ie tardiva deasupra
procesului mastoid ("semnul Battle") sau echimoze
periorbitale ("semnul ratonului").
18
2. Leziunile de tip secundar
Apar în minute, ore, zile dupa injuria initiala.
Reprezinta o complicatie a leziunii primare prin
mecanisme diverse ischemie/reperfuzie
edem cerebral hemoragie
intracraniana hipertensiune
intracraniana.
Aceste evenimente agraveaza leziunea primara
(extind distructia neuronala) si/sau împiedica
refacerea zonelor ce nu au fost initial distruse
complet. Factorii care agraveaza leziunea primara
sunt ? Hipoxia ? Hipotensiunea ? Anemia
? Hipovolemia ? Hiper/hipocapnia ?
Hiperglicemia.
Aspect CT de hematom intracerebral frontal drept
ce asociaza un hematom extradural
parieto-temporal stâng ?i hematom subdural
fronto-temporal drept
Astfel, prevenirea si tratamentul precoce al
leziunilor secundare îmbunatateste prognosticul
în trauma craniana. În agravarea leziunilor mai
pot fi implicate si alte fenomene ca de exemplu
convulsiile, infectiile, sepsisul ce trebuie de
asemenea prevenite si tratate prompt.
19
Hipertensiunea intracraniana (HIC)
Este un sindrom clinic ce apare atunci când
tensiunea din interiorul cutiei craniene
depaseste valorile normale pentru vârsta 1-4 mm
Hg la nou-nascut, 1,5-6 mm Hg la sugar, 3-8 mm Hg
la copilul 1-6 ani, 5-10 mm Hg la copilul 6-12
ani, 10-15 mm Hg la adolescent si adult.
Cre?terea presiunii intracraniene peste
200 ml coloana de apa indica o situa?ie de
alarma, iar o cre?tere a presiunii peste 400 ml
coloana de apa poate pune în pericol via?a
bolnavului prin scaderea perfuziei cerebrale
(presiunea intracraniana egalizeaza presiunea
sangvina din craniu) ?i prin comprimarea
structurilor nervoase de la nivelul trunchiului
cerebral.
HIC reprezinta o urgenta medico-chirurgicala,
putând evolua spre compresiunea trunchiului
cerebral si deces.
Diagnosticul este precizat de o serie de
examene paraclinice examenul oftalmologic,
radiografia craniana simpla (modificarea ?eii
turce?ti, amprente digitale, dehiscen?a
suturilor, calcifieri intratumorale),
Electroencefalografia (pune în eviden?a leziunea
?i uneori o localizeaza). Ventriculografia
(insuflarea ventriculara cu aer prin gauri de
trepan), practicata preoperator, precizeaza
diagnosticul topografic. Angiografia cerebrala
(injectarea cu substan?e de contrast a vaselor
cerebrale) eviden?iaza ?i tumorile cerebrale.
20

• 1. Hipertensiunea intracraniana compensata
• Cefalee frontala, occipitala sau difuza
  frecvent apare în a doua parte a nop?ii sau
  matinal accentuata de efort ?i pozi?ia decliva a
  capului ini?ial ameliorata de antialgice, în
  evolu?ie rebela la medica?ie.
• Varsaturi în jet, amelioreaza cefaleea,
  frecvent matinale.
• Tulburari de vedere în stadii avansate apar
  vedere neclara, scotoame, diplopie, hemianopsie,
  strabism convergent.
• Alte semne ?i simptome tulburari de
  comportament, deficite neurologice, semne ?i
  simptome ale bolii de baza.

• 2. Hipertensiunea intracraniana decompensata
• Cefalee permanenta ?i de intensitate mare.
• Varsaturi frecvente, eventual conducând la
  deshidratare.
• Tulburari ale starii de con?tien?a obnubilare,
  torpoare, coma (cu tulburari respiratorii ?i
  cardiace consecutive).

• Semne de angajare
• compresia pedunculului cerebral somnolen?a ?
  coma dilatare pupilara homolaterala ? midriaza
  areactiva homolaterala hemipareza contralaterala
  ? hemiplegie contralaterala în final pozi?ie de
  decerebrare
• compresia diencefalului dispari?ia reflexelor
  trunchiului cerebral, coma, tulburari
  respiratorii ? apnee, în final midriaza
  bilaterala areactiva
• compresia amigdalelor cerebeloase în gaura
  occipitala redoare de ceafa,
• crize tonice posterioare, tulburari respiratorii
  ?i cardiace, coma.

21
TRATAMENTUL HIC ? În sectorul prespitalicesc
obiectivele sunt men?inerea func?iilor vitale,
oxigenoterapie la nevoie, men?inerea unei pozi?ii
adecvate pe timpul transportului, asigurarea
confortului termic ?i combaterea convulsiilor.
Cazurile cu HIC compensate depistate vor
fi internate pentru explorari diagnostice si
stabilirea abordarii terapeutice pe termen lung.
Cazurile cu HIC decompensata, în special cele cu
edem cerebral constituit rapid si cele cu
angajare cerebrala (coma, convulsii, tulburari
cardio-respiratorii) vor fi internate direct în
sectia de terapie intensiva.
? În spital orice pacient având un traumatism
cranian grav, o meningita purulenta cu coma sau o
encefalita virala însotita de coma trebuie
considerat ca având probabil o HIC instalata.
22
Criterii de internare în serviciu de
Neurochirurgie ? Alterarea starii de
con?tien?a ? Deficite neurologice
posttraumatice ? Plagi cranio-cerebrale ?
Fracturi craniene ? Fistule LCR ? Examen CT
pozitiv ? În caz de dubiu (traumatism ?i/sau
toxice).

• Criterii pentru examenul CT
• Coma
• Confuzie, deteriorarea starii de con?tien?a
• Deteriorare ?i/sau deficite neurologice, crize
  epileptice
• Plagi craniene complexe sau penetrante
  (cranio-cerebrale) confirmate clinic sau
  suspectate ca atare
• Fractura craniana confirmata radiografic
• Fistula LCR suspectata sau confirmata
• Bolnav politraumatizat cu componenta
  cranio-cerebrala cu indica?ie speciala atunci
  când acesta este ventilat
• Dubii privind existen?a TCC.

• Indica?ii operatorii
• procese expansive intracraniene posttraumatice
• fracturi cu înfundare deschise
• fracturi cu înfundare închise, cu efect de masa,
  leziuni fronto-bazale sau latero-bazale (fistule
  LCR persistente, meningite posttraumatice,
  pneumocefalie hipertensiva, dezorganizarea
  structurala posttraumatica a regiunii
  fronto-bazale).

23
ALGORITMUL DE CONDUITA PENTRU PACIENTUL CU TCC  

• Respiratia
• Administrarea de oxigen
• Evitarea si combaterea aspiratiei si obstructiei
  cailor respiratorii
• Intubatia orotrahiala si ventilatia la bolnavi
  G.C.S.8
•  

La locul accidentului, prin personal medical
calificat asigurarea functiilor vitale
(respiratie si circulatie)  
- evaluarea starii de constienta si a leziunilor
craniocerebrale- protectia si imobilizarea
provizorie a rahisului cervical- primul ajutor
în leziunile extracraniene îngrijirea plagilor
scalpului, hemostaza provizorie pansament

• Circulatia
• Cateter IV periferic
• Reechilibrarea volemica
• Vasopresoarele
• Sedare
• Manitol i.v. 0,5-1,5 g/Kcorp (în come,
  anizocorie)
•  

• Transportul
• Se prefera mijlocul cel mai rapid
• Pozitia capului 10-15 ridicata (cu exceptia
  celor socati)
• Imobilizarea rahisului cervical
• Imobilizarea fracturilor membrelor
• Iventarierea leziunilor extracerebrale
• Mentinerea normotermiei
• Continuarea evaluarii neurologice
•  

T.C.C. GRAV GCS8  

• Intubatie traheala
• Hiperventilatie (PaCO2 30-35 mmHg)
• Manitol
• Sedare
• Relaxante

• Tratamentul în centrul spitalicesc nespecializat
• Se va continua monitorizarea evolutiei
  neurologice
• Grup sanguin, sonda vizicala, lavaj peritonial,
  mentinerea TA max. 90mmHg
• Radiografie craniu, coloana cervicala, torace,
  bazin,
• ecografia organelor interne
• Se vor rezolva leziunile asociate care necesita
  un tratament neurochirurgical de urgenta
• Se va asigura transportul adecvat catre centrul
  specializat

Sectie terapie intensiva  

• Sedare
• Relaxare
• Pozitie ridicata 30 a capului
• Mentine PaO2 la 100mmHg
• Mentine PaCO2 la 30-35mmHg
• Mentine normotermia
• Mentine nivel electroliti normalMentine glicemia
  normala

Leziune operatorie  

• Tratamentul în centrul spitalicesc specializat
• Monitorizarea evolutiei neurologice
• Examen CT craniocerebral
• Precizarea diagnosticului lezional

Tratament HIC  
Sala operatie  
Monitorizare PIC  
24
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
TVM sunt traumatismele coloanei vertebrale
care se soldeaza cu lezarea maduvei spinarii.
Leziunea medulara reprezinta rezultatul unei
agresiuni asupra maduvei spinarii, care
compromite total sau par?ial func?iile acesteia
(motorie, senzitiva, vegetativa, reflexa).
Traumatismele coloanei vertebrale produc
leziuni grave, atât prin complexitatea lor cât ?i
prin complica?iile neurologice asociate ce apar
la 40 în leziunile cervicale ?i 15-20 în
fracturile toraco-lombare. Cauze ale
traumatismelor coloanei ? 45 accidente de
trafic rutier ? 20 accidente de munca
? 15,9 accidente de sport ? 15
traumatisme directe prin arme de foc.
Impactul asupra pacientului TVM se
soldeaza în 15 din cazuri cu decesul victimei
înainte de ajungerea la spital. Majoritatea
leziunilor medulare sunt provocate de fracturi
sau dislocari la nivelul coloanei. Regiunea
toracica a coloanei este frecvent afectata în
caderi prin tasarea vertebrelor, combinata cu
flexia anterioara a corpului. Coloana cervicala
este afectata des în cazul accidentelor auto,
prin hiperflexia sau hiperextensia gâtului.
În func?ie de segmentul afectat, persoana
traumatizata poate prezenta ulterior paraplegie
(paralizia picioarelor), tetraplegie (paralizia
tuturor membrelor), absen?a senza?iilor în
regiunile afectate, tulburari sfincteriene
(incontinen?a urinara sau fecala ori reten?ie),
tulburari vegetative.
25
MECANISME DE PRODUCERE A LEZIUNILOR
26
PRINCIPALELE LEZIUNI MEDULARE
27
Manifestari clinice în func?ie de topografia
leziunii A. ?n cazul traumatismelor la
nivelul C1-C2 se produc luxa?ii ?i fracturi ale
atlasului, ale corpului axisului ?i ale apofizei
odontoide. Aceste elemente determina o alunecare
a extremita?ii cefalice spre anterior, rezultând
o apasare a bulbului de catre apofiza odontoida.
În situa?ia afectarii bulbare, leziunea este
mortala, ducând la exitus prin stop
cardio-respirator. Daca bulbul nu este afectat,
apare o tetraplegie cu anestezie de la C2 în jos
?i tulburari respiratorii. Când fracturile nu
intereseaza structural maduva sau bulbul, sau
intereseaza într-o foarte mica masura, atunci
pacientul î?i revine complet din punct de vedere
neurologic. La unii indivizi se întâlne?te o
scadere a for?ei musculare în membrele
superioare. Dupa câteva luni însa, uneori poate
sa apara un sindrom tetraparetic dat de un proces
de arahnoidita locala. B. Fracturile la
nivel C3-C5 determina tulburari respiratorii prin
afectarea nervului frenic. Apar paralizii la
nivelul deltoidului ?i la nivelul mu?chilor
supraspinos ?i subspinos. C. Fracturile la
C5 si C6 conduc la paralizii ai bicep?ilor.
D. Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a
extensorilor mâinii ?i a mu?chilor pronatori ai
antebra?ului.
E. Leziunile la nivelul T1 ?i mai jos conduc
la paraplegie, înso?ita de dureri radiculare,
tulburari de sensibilitate în regiunea genitala,
pe fa?a posterioara a membrelor inferioare ?i
fa?a anteroexterna a gambelor ?i picioarelor, cu
abolirea reflexului ahilean ?i paralizia
membrelor inferioare. Se întâlnesc ?i tulburari
sfincteriene.
F. Fracturile cele mai frecvente se produc în
regiunea dintre vertebrele T11-L2. Afectarea
regiunii toracice inferioare a coloanei poate sa
produca un sindrom de con medular sau de coada de
cal, caracterizat prin paralizie flasca
areflexiva, tulburari de sensibilitate ?i
afectare vegetativa digestiva ?i urinara.
28
DIAGNOSTICUL TVM
Se face pe baza criteriilor clinice ?i
imagistice, în prezen?a contextului traumatic. În
condi?iile unui traumatism sever, mai ales în
cazul politraumatismelor, manevrele diagnostice
speciale, cum sunt stabilirea sediului exact al
leziunii sau explorarile imagistice, trebuie
temporizate pâna la stabilizarea func?iilor
vitale. Ele se rezuma la constatarea semnelor
unei posibile leziuni vertebrale ?i, eventual,
medulare ?i a por?iunii afectate, pentru a se
putea face imobilizarea coloanei pe parcursul
efectuarii manevrelor de urgen?a ?i a
transportului.
Durerea locala la nivelul coloanei
vertebrale, contractura paravertebrala (care se
poate manifesta sub forma de torticolis la nivel
cervical), impoten?a func?ionala la nivelul
coloanei vertebrale, precum ?i plagile sau
contuziile localizate la acest nivel sunt
indicatori ai traumatismului vertebro-medular.
Trebuie ?inut cont de faptul ca o leziune a
elementelor vertebrale poate sa nu se asocieze cu
leziuni medulare, dar ca poate produce acest tip
de leziuni în mod secundar, prin mobilizarea
incorecta a unei coloane vertebrale instabile.
Investigarea imagistica trebuie ini?iata
numai dupa stabilizarea func?iilor vitale.
Printre metodele imagistice care ofera date
valoroase în diagnosticul TVM se numara
radiografia simpla, computer tomografia,
rezonan?a magnetica ?i mielografia.
Metodele moderne sunt ? angiografia
digitalizata, ? mielografie cu substan?a de
contrast instilata în spa?iul subarahnoidian
spinal,

• rezonan?a magnetica nucleara,
• ? tomografia prin emisie de pozitroni,
• ? reconstruc?ii 3D dupa CT.

29
Hernie de disc mielografie
Aspecte CT în TVM
30
Primul ajutor în TVM
Ca ?i în cazul leziunilor cerebrale, se poate
face pu?in pentru a repara leziunile neurologice
cauzate de traumatismul ini?ial, în acest caz
traumatismul vertebro-medular (TVM), astfel încât
obiectivele majore ale tratamentului sunt legate
de prevenirea evolu?iei leziunilor medulare
înspre agravare ?i de complica?iile care decurg
din afectarea neurologica. În plus, sunt
obligatorii masurile terapeutice ini?iale, care
trebuie adoptate în faza acuta a TVM.
Obiectivele generale ale tratamentului sunt
? Prevenirea agravarii leziunilor medulare. ?
Reducerea ?i stabilizarea leziunilor osoase ?i
disco-ligamentare. ? Prevenirea
complica?iilor care rezulta de pe urma
traumatismului medular. ? Reabilitarea.
În ultima instan?a, scopul final al tratamentului
TVM este acela de a transforma un individ afectat
de un grav handicap fizic, psihic ?i social,
într-un individ cât mai independent, cu
capacitate de munca, apt de a fi reinserat în
societate.
Aten?ie la agravarea leziunilor deja existente!

• În prezen?a unui traumatism sever, primele masuri
  luate trebuie sa vizeze îndepartarea factorilor
  cu risc vital ?i stabilizarea func?iilor vitale.
  ?inând cont de principiul care sus?ine ca orice
  traumatizat are o leziune vertebrala pâna la
  proba contrarie, aceste masuri ar fi necesare în
  toate situa?iile.
• Imobilizarea specifica pentru fiecare leziune în
  parte. Tratamentul începe de la locul
  accidentului.

31
Primul ajutor dat unui pacient care a suferit
un traumatism vertebro-medular necesita o maxima
pruden?a în descarcerarea, pozi?ionarea ?i
ridicarea victimei de la locul accidentului.
Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie sa se
faca cu maxima aten?ie pentru a evita producerea
unor noi leziuni. Flexia coloanei trebuie
evitata. Trebuie de asemenea aplicat un guler
cervical, evitându-se astfel rota?ia ?i extensia
gâtului ?i torsiunea sau rota?ia coloanei
toracale. Daca este necesar, pacientul se
intubeaza, dar se evita manevra de extensie a
gâtului.
Traumatismele coloanei cervicale produc de
multe ori episoade de hipotensiune ?i bradicardie
prin afectarea prin tulburari ale sistemului
nervos simpatic. De aceea este util sa se
administreze o perfuzie cu solu?ii cristaloide
sau coloide. Studii recente au demonstrat ca
administrarea de doze mari de glucocorticoizi cât
mai repede de la accident amelioreaza
prognosticul func?ional.
Trebuie acordata o aten?ie deosebita
temperaturii corporale pacientul cu TVM este
poichiloterm ?i va tinde sa atinga temperatura
mediului ambiant. Este nevoie de introducerea
unei sonde nasogastrice pentru a evita problemele
asociate cu varsaturile datorate stazei gastrice
?i ileusului paralitic. Trebuie introdus un
cateter urinar pentru a evita reten?ia urinei,
de?i ulterior cateterizarea intermitenta poate
deveni preferabila. Profilaxia trobozei
venoase profunde ?i a emboliei pulmonare
subsecvente trebuie ini?iata cât mai repede
posibil folosind doze mici de heparina.

• Accidentatul trebuie transportat de urgen?a
  într-o sec?ie de neurochirurgie.
• În serviciul de specialitate tratamentul
  urmare?te reanimarea bolnavului prin scoaterea sa
  din starea de ?oc.

32
Indica?iile interven?iei chirurgicale
? Agravarea deficitului neurologic este o
indica?ie absoluta care necesita interven?ie de
urgen?a daca o leziune compresiva este
demonstrata de investiga?iile RMN sau CT. ?
Pacien?ii care au o leziune neurologica par?iala,
cu conservarea distala a unor func?ii
neurologice. O leziune deschisa, prin înjunghiere
sau împu?care, trebuie explorata pentru a extrage
corpii straini ?i fragmentele osoase ?i pentru a
repara dura mater, daca este posibil. ? Cea mai
frecventa indica?ie pentru interven?ia
chirurgicala este necesitatea stabilizarii
coloanei vertebrale.
? se recomanda tratament ortopedic în cazul
fracturilor cu mica deplasare sau cu deplasare
mai importanta, dar fara compresiuni medulare,
precum ?i în fracturile cu disloca?ii cervicale.
? se recomanda interven?ii chirurgicale în
cazul compresiunilor medulare evidente. De
asemenea, se intervine chirurgical în situa?ia
disloca?iilor mari cu instabilitate a coloanei ?i
la accidenta?ii carora în cursul tratamentului
ortopedic li se accentueaza paraplegia.
Complica?ii imediate - ?
apanajul leziunilor instabile cele mai
redutabile sunt cele neurologice ? leziunile
viscerale ? leziuni vasculare ? leziunile
musculaturii paravertebrale ? hematomul
retroperitoneal, ileusul paralitic ? fractura
deschisa.
Complica?ii tardive apanajul calusurilor sau
pseudartrozelor rar. Cel mai frecvent
cifoscolioza traumatica, încadrata la no?iunea de
calus vicios.
33
CONCLUZII

• Prevenirea accidentelor este posibila numai
  daca sunt cunoscute cauzele care le determina. În
  studiile privind inciden?a ?i expunerile la
  accidentari, precum ?i mecanismele
  accidentarilor, se arata ca trei sferturi din
  totalul accidentelor sunt probabil evitabile.
  Studiile facute asupra acestei probleme au pus în
  eviden?a un numar mare de cauze care favorizeaza
  sau declan?eaza accidentele. Ele intervin în mod
  diferit în func?ie de particularita?ile mediului,
  disciplinei sportive, terenurilor, aparatelor ?i
  instala?iilor, vârstei, sexului,
• abtineti-va de la deplasari nocturne în locuri
  insuficient iluminate, pe strazi neprelucrate cu
  material antiderapant
• traversati strada doar în locuri special
  amenajate ?i tineti de mâini copiii în
• timpul trecerii strazii
• utilizati centurile de siguranta din dotarea
  autovehiculelor
• nu permiteti asezarea copiilor pe bancheta din
  fata a masinii în timpul deplasarii
• evitati pe cât posibil trecerea pe sub stresinile
  caselor si altor edificii
• nu lasati fara supraveghere în apa lacurilor,
  bazinelor de înot, inclusiv baie sau cada a
  copiilor si persoanelor cu probleme de sanatate
• evitati jocurile pe apa si scaldatul în lacuri
  care nu sunt amenajate în acest scop
• nu utilizati instalatii de defecte sau
  improvizate
• respectati indicatoarele instalate în locurile
  autorizate pentru parcare, scaldat
• pentru activitati turistice, utilizati traseie
  special amenajate în acest scop.

34

• Pietonii reprezinta 11 din decesele prin
  accidente rutiere. Aproximativ 60 din pietoni
  sunt lovi?i în momentul traversarii strazii, mai
  ales când acest lucru se face între intersec?ii.
• Numarul agresiunilor umane a crescut pe parcursul
  timpului de la 527 la 559/100000. În majoritatea
  deceselor (77) secundare violen?ei
  interpersonale sunt implica?i barba?ii. Categoria
  de vârsta cu riscul cel mai mare de a suferi
  traumatisme prin agresiune sunt barba?ii cu
  vârsta între 15 29 ani si cei între 30 44 ani.

• Între 20 40 din pacien?ii consulta?i în
  departamentele de urgen?a prezinta probleme cu
  alcoolul ?i aproximativ 50 din decesele datorate
  consumului de alcool apar secundare unui
  traumatism.

• Pe glob, peste 90 din decesele prin accidente
  de trafic survin în ?arile cu venit scazut ?i
  mediu, cu toate ca aceste ?ari de?in doar 48 din
  numarul total de vehicule. De?i pe parcursul
  anilor au fost introduse multiple metode de
  protec?ie a participan?ilor la trafic, o analiza
  OMS a aratat ca doar 15 din ?ari au un sistem de
  legi suficient de cuprinzator privind
  reglementarea siguran?ei în trafic.
• Casca de protec?ie pentru motocicli?ti este
  purtata de 90 din conducatori ?i 65 din
  pasageri.
• Centura de siguran?a a autovehiculelor este
  purtata de 80 din pasagerii din fa?a ?i de 20
  din cei a?eza?i în spate. Folosita corespunzator,
  centura, reduce riscul de deces al pasagerilor
  din fa?a cu 45 ?i riscul unei leziuni medii
  severe cu 50.

• Limita de 50 Km/h este importanta în localita?i
  pentru a scadea rata accidentelor, dar o lege
  care sa reglementeze acest lucru se gaseste doar
  într-o treime din ?arile globului.

În 2007, în România au fost raportate 2.712 de
decese (86 barba?i ?i 14 femei) ?i 29.832 de
traumatisme non-fatale prin accidente rutiere, cu
o tendin?a de crestere fa?a de anii preceden?i.