Facultad de medicina, Universidad de la Republica. Escuela de graduados. Departamento y c

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Facultad de medicina, Universidad de la
Republica. Escuela de graduados. Departamento y
cátedra de Anestesiología. Prof.Dr. Walter Ayala.

• Monografía.
• ANESTESIA Y CIRUGIA CON LASER DE LA VIA AEREA .
• Dr. Fernando Heuguerot

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• Introducción.
• Física de la luz láser.
• Soporte físico de la luz láser
• Aplicaciones clínicas
• Normas y reglamentación para el uso y aplicación
  del láser.
• Protección ocular.
• Incendio del tubo endotraqueal
• Inflamabilidad y composición de los TET.
• Manejo Anestésico
• Técnicas y modalidades ventilatorias
• Protocolo de incendio de la vía aérea.
• Casos clínicos
• Conclusiones.

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• Introducción.
• II) Física de la luz láser
• 
  a) Historia.
• 
  b) Conceptos de física cuántica
• 
  1) Absorbancia
  estimulada.
• 
  2) Emisión
  espontánea.
• 
  3) Emisión
  estimulada.
• 
  4) Diferencias.
• III) Soporte físico de la luz láser
• 
  
• 
  a) Medio láser.
• 
  b) Espejos resonantes.
• 
  c) Energía.
• 
  d) Otros componentes
• 
  1) Amplificadores de
  frecuencia.
• 
  2) Guías de luz.

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IV) Aplicaciones clínicas
a) Evolución en la aplicación clínica del
láser. b) Efectos
biológicos de la luz láser y aplicaciones
clínicas
1) Láser de
CO2.
2) Láser de
Nd-YAG.
3) Láser de
KPT.
4) Láser Excimero

5) Láser de Rubí.

6) Láser de Argon y
Kriptón. V) Normas y Reglamentación para el uso y
aplicación del láser. VI) Peligros del láser
a) Contaminación
atmosférica por vapor del láser.
b) Perforación de tejidos.
c) Embolia gaseosa.
d) Transferencia de energía a
una localización inadecuada. VII) Protección
ocular. ( Del personal y del paciente) VIII)
Incendio del Tubo endotraqueal (TET). (
Incidencia 0,5-1,5 )
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IX) Inflamabilidad y Composición de los TET
a)
Tubos endotraqueales ( PVC,Goma y Silicona)
b) Mascaras laringeas. ( Estandar,
Flexible, desechable ,Fastrach). (Los
TET y ML de silicona son mas resistentes al
impacto del haz del láser) c) Efecto
de la mezcla de gases respiratorios.( O2, NO2,
Helio y N) d) Proteccion del TET
- Cintas metálicas (Aluminio,
Cobre, Metalizadas).
No aprobadas por la FDA (1-mil Venture tape corp,
425 o 433 de 3M
corp) - TET
específicamente diseñados

Xomed Laser Shield.

Xomed Laser Shield II
- Tubos metálicos
Laser
Flex.
Bivona Fome-Cuff.

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e) Recomendaciones para la practica segura de la
cirugía láser - Utilizar la menor
concentración de oxigeno inspirado ( Fio2 25).
- No utilizar NO2. - Llenado de
manguitos con sol salina y no con aire -
Proteger vía aérea con comp o torundas húmedas
- Si utilizo TET o ML , seleccionar las que no
posean marcas ni inscripciones. Y
emplear cintas metálicas para aumentar
resistencia al láser. - Empleo
de energía láser dentro de las normas de
seguridad y por periodos breves.
- El equipo anestésico quirúrgico deberá contar
y estar entrenados con el
protocolo de manejo de incendio de la vía aérea
X) Manejo Anestésico - Preoperatorio. (
Especial interés en la vía aérea) -
Monitorización. ( Estándar asoc PA invasiva)
- Inducción.( Si opto por IOT , no usar RM hasta
topografiar lesión. Luego de
IOT empleo el RM) - Mantenimiento.
Inhalatoro o IV de acuerdo a táctica a emplear
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XI) Técnicas Anestésicas y modalidades
ventilatorias. ( Indicaciones, ventajas y
desventajas) a) Ventilación
convencional con presión positiva intermitente.
b) Ventilación jet
b.1) Variantes de ventilación jet
1)
Ventilación jet de baja frecuencia.
2) Ventilación jet de
alta frecuencia. b.2)
Trabajos
1) Utilización de la ventilación jet a
presión positiva de alta
frecuencia (HFPPV), uni pulmonar para la
realización de cirugía láser endobronquial.
2)
Ventilación jet de alta frecuencia (HFJV),
transtraqueal, para el tratamiento endoscópico
con láser de lesiones de la vía aérea superior.
3)
Ventilación jet para cirugía micro laríngea con
intubación orotraqueal ( tubo de Hundaken
Mon-Jet)
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c) Ventilación espontánea en paciente
intubado. d) Ventilación de apnea intermitente
y extubacion traqueal Intermitente. e)
Ventilación espontánea con bloqueo regional
potenciado.( Laringeo sup, glosofaríngeo,
translaringeo).

• Como conclusiones finales acerca de las distintas
  modalidades de ventilación empleadas en la
  práctica de la cirugía con láser de la vía aérea
  podemos agregar
• - En general las dos modalidades mas
  frecuentemente utilizadas son la
• Ventilación a presión positiva intermitente y
  la ventilación Jet.
• En cuanto la tasa de complicaciones asociadas a
  cada modalidad ventilatoria podemos citar lo
  establecido por Cozine et al (82) sobre el
  análisis de 16.000 pacientes sometidos a cirugía
  de la vía aérea con láser de C02
• Ventilación jet tiene una tasa de complicaciones
  de 1,8
• De estas, el 58 son atribuibles o están
  relacionadas con la ventilación (Neumotórax 25,
  Hipoxia 15, Hipercapnia 18) y el 60 restantes
  no tienen relación con la ventilación.

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Por lo tanto y como era de esperar, el neumotórax
se aprecia con mayor frecuencia durante la
ventilación Jet, mientras que la ventilación con
presión positiva intermitente se asocia con la
aparición de incendios de la vía aérea
potencialmente letales.

• En el caso de la ventilación convencional con
  presión positiva intermitente
• Se observa una tasa de complicaciones mucho
  menor (0,36), de donde
• 15 de estas se asocia a la modalidad
  ventilatoria (Neumotórax 0,04, Incendio de la
  vía aérea 0,07(uno de los cuales determino la
  muerte del paciente))
• -21 restantes no se asocian a la modalidad
  ventilatoria.

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XII) Protocolo de incendio de la vía aérea.
Frente a un incendio o explosión de la vía
aérea, tanto el cirujano como el anestesista
deben actuar con rapidez y coordinación El
cirujano deberá interrumpir y retirar la fuente
lo más rápido posible e informar simultáneamente
al anestesista (83). Por su parte, el
anestesista deberá interrumpir la ventilación
inmediatamente, a pesar de la tendencia natural a
realizar lo opuesto. A su vez será útil
desconectar temporalmente el circuito de
ventilación de la maquina de anestesia. Con
estas simples maniobras se logra eliminar la
llama y el calor retenido en el tubo, deteniendo
a su vez el flujo de gas enriquecido con
oxigeno. El material incendiado deberá apagarse
en un cubo con agua, que estará presente en todo
acto anestésico-quirúrgico que requiera el uso de
láser.
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Posteriormente y una vez extinto el fuego, la
ventilación se proseguirá bajo mascara facial con
oxigeno al 100 (debiendo extubar previamente el
paciente). Una vez recuperada la saturación de
oxigeno, según saturometria de pulso, se deberá
realizar una valoración de los danos
generados. Con este fin, se realiza una
laringoscopia directa y una Broncoscopio rígida
(con ventilación jet), con lo cual se objetivaran
la existencia de lesiones y se eliminaran los
residuos generados por el foco ígneo. Si de esta
evaluación surge la existencia de una lesión de
la vía aérea, el paciente deberá ser intubado. Si
la lesión es grave, puede estar indicado la
realización de una traqueostomia. Por fortuna, en
la mayoría de los casos, los incendios limitados,
que afectan solo el interior del TET, no generan
lesiones apreciables.

Mas allá de esto ultimo debemos señalar que la
entidad de las lesiones generadas por los
incendios que ganan la luz del TET, tienden a ser
de mayor gravedad hacia el sector de la vía aérea
superior, disminuyendo en extensión y en
severidad hacia el sector de carina y bronquios
fuentes. Por esta razón debe examinarse
cuidadosamente el sector oro-faringo-laríngeo y
cara. También se propone la realización de una
radiografía de tórax con el fin de descartar una
lesión pulmonar secundaria al calor y/o
inhalación del humo y productos tóxicos derivados
de la combustión, cuadro clínico que puede pasar
inadvertido y puede requerir IOT y asistencia
respiratoria prolongada.
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Debemos señalar por ultimo, que si bien el
protocolo establece como prioritario la remoción
del TET en el caso de incendio de la vía aérea,
(gesto con el que coinciden la mayoría de los
autores), existen situaciones clínicas
especificas donde la extubacion del paciente
puede ser muy riesgosa ante la eventual
imposibilidad para obtener una nueva vía aérea
libre y expedita. Es por esta razón y como luego
comentaremos durante el análisis de un caso
clínico, que si bien el protocolo antes expuesto
debe seguirse en forma sistemática, también
existen excepciones al mismo, como lo son
aquellas situaciones en que se prevé una vía
aérea dificultosa, en cuyo caso el riesgo a tomar
excede el beneficio
XIII) Casos Clínicos a) Introducción. b)
Caso clínico numero 1.( Ignición de vía aérea
durante traqueostomía con

electrocauterio láser) c) Caso clínico numero
2. (Tto con láser de lesión estenotica de traquea
post
IOT prolongada)
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XIV) Conclusiones La aplicación de la tecnología
láser, en le marco de la cirugía de la vía aérea,
constituye un elemento mas a considerar por parte
del equipo anestésico-quirúrgico. Puesto que a
los eventuales riesgos y complicaciones asociadas
con la manipulación de la vía aérea, debemos
sumarles las propias del láser. Por otro lado,
anestesistas y cirujanos deberán aunar esfuerzos
y trabajar en forma conjunta de forma de reducir
al máximo la morbi-mortalidad asociado al empleo
de esta tecnología. Con este objetivo se deberá
trabajar en condiciones de máxima seguridad tanto
para el paciente como para el equipo
quirúrgico. Por lo tanto y como hemos expuesto,
no bastara con adquirir un equipo para cirugía
láser y utilizarlo. Sino que por el contrario
deberemos tener en cuenta que requiere de un
medio físico apto para su utilización, así como
también de personal debidamente entrenado para
ello. Como anestesiólogos, deberemos seguir las
recomendaciones (sugeridas por la literatura
especializada) destinadas a minimizar el riesgo
de complicaciones e incendio de la vía
aérea. Además debemos tener en cuenta la
disponibilidad de materiales específicamente
diseñados para este tipo de cirugía, así como
también de la relación costo/beneficio del empleo
de estos.
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Será nuestra obligación (en conjunto con el
equipo quirúrgico), el trazar una estrategia
adecuada a al tipo de intervención a practicar,
requerimientos quirúrgicos, estado físico del
paciente y modalidad ventilatoria a emplear. En
cuanto a este ultimo aspecto (modalidad
ventilatoria), no dependerá solamente de los
factores señalados como determinantes de la
estrategia a seguir, sino también de la
experiencia del anestesiólogo en la modalidad
ventilatoria seleccionada. Ya que uno de los
factores aislados asociados con mayor morbilidad,
lo constituye la falta de experiencia del
especialista en la modalidad seleccionada. Por
ultimo, debemos señalar la importancia del
conocimiento y de la aplicación del protocolo de
incendio de la vía aérea, ya que esto puede ser
la diferencia entre un paciente que experimente
lesiones mínimas y un paciente grave.