Presentacin de PowerPoint

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Enfermedad Nodular Tiroidea
Dr. Eduardo Patricio Wyse
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Enfermedad Nodular Tiroidea
Agrandamiento de la glandula tiroidea con
transformación nodular en una o varias áreas.
(Bocio endémico incidencia mayor al 5 en niños
de seis a doce años).
Espectro Abarca desde la tiroides normal a la
uni o multi nodular.
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EVALUACIÓN CLÍNICA
Anamnésica

• Personal
• Familiar

Examen Físico

• Tamaño
• Forma
• Cosmética
• Compresión
• Función

Inexactos
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(No Transcript)
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Etiología del Bocio Nodular
Pertenece al grupo de las Enfermedades Complejas
Endémico?
Déficit iodado es su mayor condicionante.
Esporádico?
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Probabilistica

• Teorema de Bayes

• Sensibilidad - especificidad

• Problemática específica

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Riesgo de cáncer
Algunos autores 3 a 5, de chances, sea uni o
multinodular.
Otros autores 9 de chances en Nódulo
solitario.
6 en multinodulares

Problema de definición
Palpatoria? Ecográfica?
Dependiente de la capacidad del operador.
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Difícil de separar

• Factores ambientales

Factores Genéticos

• Ingesta iodada
• Fumar
• Ciertas drogas
• Bociógenos naturales
• Stress
• Infecciones

• Estudios realizados en familias y en mellizos
• Marcadores genéticos
• Tiroglobulina
• Receptor de TSH
• Cromososma 14
• Sistema NIS

Bocio nodular simple
Factores endógenos
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Basicamente
Susceptibilidad Genética

Factores ambientales
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Epidemiología
Método Semiológico

• Palpación

Métodos Auxiliares

• Ecografía

• Centellografía

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Adenopatías
Generalizadas
Localizadas
Normal
Hemograma completo
No específico
Anormal
(Anemia,eosinofilia, linfocitosis)
Considerar biopsia
RX. De torax normal Adenopatíasgt2cm Ausencia de
síntomas de ORL.
Linfocitos atípicos
Biopsia de ganglio representativo
Nomonucleosis infecciosa,CMV,infección. Celulas
leucémicas (leucemia aguda o cronica
(Raro) Celulas linfomatosas
Probabilidades diagnsoticas Linfoma,linfoadenopa
tía angioinmunoblastica, tuberculosis,
sarcoidosis micosis, arañazo del gato
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No existe un estudio en grandes
poblaciones, de tipo longitudinal, con
diagnóstico por imágenes
Por lo tanto
Prevalencia? Incidencia? Factores de
riesgo? Historia Natural?
Faltan datos
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Epidemiología
Whickham (Inglaterra)

• 5Bocio palpable Pequeño 4,5 a 1 Mujer/Hombre

Framinham (E.E.U.U.)

• 1 Bocio palpable

Connecticut (E.E.U.U.)

• 1 Bocio palpable

Dinamarca

• Moderado déficit iodado 14,6 -ECO 22,61
• Leve déficit iodado 9,8 - ECO 15

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Nódulo único
Wickham

• 5,3 en mujeres
• 0,8 en hombres

Framinham

• 6,4 en mujeres
• 1,6 en hombres

30 a 59 años
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(No Transcript)
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Prevalencia
Ecografía

• Más de 10 mm 20-30 de la población adulta
• Menos de 10 mm Mayor de 50 - Mujeres mayores
  de 60 años.

Autopsia

• Más del 50 tienen nódulos únicos o multiples.
• Carcinoma tiroideo en 5.

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Historia Natural

• El Bocio Nodular evoluciona.

• Diferente evolución en áreas endémicas versus no
  endémicas

• Generalmente gradual aumento de tamaño (algunos
  pocos se achican).

• Aumento de Nodularidad.

• Pueden -Comprimir estrucutras
• - Hacerse hiperfuncionantes
  (5)
• -Malignizarse

Experiencias Mendocinas, Salteñas, Colombianas.
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Historia Natural II
De los Bocios juveniles 60 tienen regresión
espontánea, en controles de los 30 años.
Framingham Aparece un nuevo nódulo en 1/1.000
por año.
Riesgo de desarrollar nódulos en 5 a 10 en el
curso de la vida.
Los Bocios n odulares no tóxicos pueden
desarrollar en años un cuadro Tirotoxico. Menos
probable Hipotiroidismo
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Bocio Nodular Tóxico
Actualmente Hipertiroidismo subclínico o nódulo
pre-toxico. Evoluciona a nódulo tóxico en 4,1
por año.
Evolución lenta con

• Factores precipitantes

• Genética

• Mutaciones somáticas

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Nódulos mayores a 3 ctm. En 20 tienen riesgo
de hipertiroidismo dentro de los seis años.
Nódulos menores de 2,5 ctm. El riesgo baja
a valor entre 2 y 5.
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Diagnóstico
El bocio nodular simple clinicamente- tiene
Pocos síntomas o ninguno
Anamnesis y Examen físico

• Historia Familiar
• Crecimiento lento vs. Rápido
• Crece en el embarazo
• Uni o multinodular.
• Adenopatías......
• Otros hallazgos semiológicos

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Métodos auxiliares

• TSH (Baja en 17)

• TPO (negativa en 90)

• Ecografía

• Punción biopsia con aguja fina

• Centellografía

• R.N.M.agnética

• T.A. Computada

• Tomografía por emisión de positrones

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Nódulo Tiroideo
Historia, palpación. TSH - Ecografía
Evaluación Clínica
TSH
Alta sospecha de Ca.
Centellografía
Punción Biopsia aguja fina
Cirugía
Nódulo caliente
Diagnóstico
No Diagnóstico
Maligno
Benigno
Repetir punción Ecografía
No diagnóstico
Sospechoso
Cirugía
Cirugía
Controlar
Cirugía
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Sospechar carcinoma
Alto grado de sospecha

• Historia Familiar de Carcinoma Medular Tiroideo

Neoplasia Endocrina Múltiple
Rápido crecimiento (Especialmente con T4)

• Fijación a otras estructuras

• Parálisis de cuerda vocal

• Nódulo muy duro ?

• Adenopatía regional

• Metastasis pulmón,hueso.

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Sospecha de Carcinoma
Moderado grado de sospecha

• Edad Menor de 20 años
• Mayor de 60 años

• Sexo masculino

• Nódulo solitario

• Historia de radiación en cabeza y cuello

• Nódulo mayor a cuatro centímetros

• Nódulo Quístico mamelonado

• Compresión

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Probabilística de la sospecha
Eduardo P. Wyse Década del 80 U.N.C.
Nódulo Caliente 0 Nódulo único 10 a 14 Nódulo
frío 20 a 25 Nódulo familiar de 1er .grado
carcinoma medular de tiroides. (Calcitonina
elevada)100
Indice de sospecha de carcinoma
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Probabilistica de la Sospecha
Keating,R. 1965 Confirma carcinoma en 50
Lopez,M. Giovannini,A. Wyse E. Confirma
carcinoma en 49,7.
CUÁNTO HEMOS AVANZADO EN LA PRESUNCIÓN Y
CONSECUENTEMENTE EN LA INDICACIÓN QUIRURGICA?
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LABORATORIO
PUEDE CONSIDERARSE OBLIGATORIO TSH TPO
Cerca del 10 de la población tiene TPO
El mejor análisis? TSH. 17 de los bocios
nodulares tienen TSH bajo.
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(No Transcript)
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Ecografía
En dos terceras partes de los pacientes modificó
la impresión Clínica.
Ventajas

• Bajo costo
• Disponibilidad
• No molesta al paciente

Problemas

• Alta sensibilidad baja especificidad

• Puede generar ansiedad al paciente.

Descubridora del Incidentaloma Tiroideo
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Citología de punción por aguja fina
H.Gharib (Mayo Clinic)

• Benignas 69

Sospechosas 10

• Malignas 4

• Insuficiente para diagnóstico 17

• Falsos negativos 1

• En tres años 24 de las lesiones sospechosas
  presentan carcinoma.

• La punción ecográfica mejora sensibilidad y
  especificidad

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Lesiones Quísticas
Dificultades de la Citología
Algunos tienen

• Baja especificidad citológica

• Altos falsos negativos

Otros

• Valor diagnóstico 71

Mejor citología en el Mamelón sólido dentro de la
lesión quística
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Controversias

• Sensibilidad del examen físico

• Incidentalomas. El 6 carcinomas

• El incidentaloma como Microcarcinoma
• Evolucionará?

Ya metastatizó?
Equivale al hallazgo autopsico?
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Tratamiento
Observación
Levotiroxina
Cirugía
Iodoradioactivo
Bocio Multinodular
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Tratamiento
Incidentaloma
BIC
Nodulo único autónomo
Cirugía
Etanol
Levotiroxina
Nódulo único, sólido, eutiroideo
Cirugía
Etanol
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Quiste solitario
Levotiroxina
15 a 20 de los Nódulos únicos
Cirugía
Etanol
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(No Transcript)
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Gracias por compartir las ideas
Podemos discutirlas?