Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph'D

1
Diplomado Sistemas Equitativos de Protección
Social en Salud FONASA-CEPAL, Chile Octubre 2007
PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFÍOS DE LOS SISTEMAS DE
SALUD DE ALC PARA GARANTIZAR LA
COHESIÓN/PROTECCIÓN SOCIAL
Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la
Unidad de Políticas y Sistemas de Salud Área de
Fortalecimiento de Sistemas de Salud
2
PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS DE LOS SISTEMAS DE
SALUD DE ALC
GUIÓN

• Cambios/Reformas en los sistemas de salud en ALC
• Sistemas segmentados y fragmentados
• Desafíos de los sistemas de salud para garantizar
  la cohesión/protección social
• Una propuesta analítica desde la economía
  política del sector salud

3
BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL
SIGLO XX

• Hasta los años 20 Campañas Sanitarias
• Años 20 - 40 Seguro Social (Bismarck )
• Años 50 - 70 Welfare Sate (Beveridge )

4
BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL
SIGLO XX

• Años 70-80 Intersectorialidad Determinantes
  Sociales Extensión Cobertura Atención Primaria
  de Salud (Alma-Ata OMS )

Condiciones Sociales y Económicas
Ambiente físico
SALUD
Servicios de salud
Influencias biológicas
Factores Culturales, Étnicos, y de Genero-Edad

• Años 80- 90 Reformas - Eficiencia económica en
  la gestión y reducción del gasto público en salud
  (Instituciones Financieras Internacionales )

5
SISTEMAS DE SALUD EN ALC
SERVICIO NACIONAL DE SALUD
SEGURO SOCIAL DE SALUD
EMPRESARIAL
6
www.lachealthsys.org
Fuentes de Información

• Perfiles de Sistemas de los Países

7
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS
80 Y 90
REFORMAS DE SALUD REFORMAS DEL ESTADO

• Las reformas se han vinculado a los procesos de
  ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol
  del Estado y desregulación de los mercados
  ocurridos en los países de la Región en los 80s
  y 90s

8
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS
80 Y 90

• Las reformas no respetaran las características
  únicas de cada país (históricas, políticas y de
  organización sanitaria) y siguieran una tendencia
  a adoptar los patrones de moda y las recetas
  uniformes dictadas por los Instituciones
  Financieras Internacionales

9
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS
80 Y 90
10
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS
80 Y 90
11
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS
80 Y 90
12
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS
80 Y 90
13
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS
80 Y 90
14
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS
80 Y 90
15
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS
80 Y 90
16
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS
80 Y 90

• Pocos países han enfrentado el desafío de
  desarrollo y capacitación de los RECURSOS HUMANOS
  de forma a adaptarse a las nuevas características
  del sector público y a hacer frente a los retos
  generados por las reformas

17
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS
80 Y 90

• Las reformas se han centrado en aspectos de
  gestión, relacionados con la eficiencia
  económica, descentralización, privatización,
  separación de las funciones de financiamiento/prov
  isión, y autonomía de unidades prestadoras de
  servicios

18
SISTEMAS DE SALUD REFORMADOS
SERVICIO NACIONAL DE SALUD
REFORMAS DEL SISTEMA DE SALUD
SEGURO SOCIAL DE SALUD
EMPRESARIAL
19
PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS DE LOS SISTEMAS DE
SALUD DE ALC
Fin del Capitulo 1.

• Capitulo 2 Sistemas segmentados y fragmentados

Bienvenido al Sistema de Salud Entre por aquí
20
UN FANTASMA RECORRE LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC
..
21
EN LAS AMERICAS PREDOMINAN LOS SISTEMAS
SEGMENTADOS / FRAGMENTADOS

Segmentación según capacidad de pago
Fragmentación operativa
22
SEGMENTACIÓN
Coexistencia de subsistemas con distintas
modalidades de financiamiento, afiliación y
provisión, cada uno de ellos especializado en
diferentes estratos de la población de acuerdo a
su inserción laboral, nivel de ingreso,
capacidad de pago, posición económica y clase
social. Este tipo de organización institucional
consolida y profundiza la inequidad en el acceso
de salud entre los diferentes grupos
poblacionales. En términos organizacionales,
coexisten uno o varias entidades públicas, el
seguro social, y diversos financiadores/asegurador
es y proveedores privados, dependiendo del grado
de introducción de mecanismos de mercado.
23
FRAGMENTACIÓN
Coexistencia de muchas unidades o entidades no
integradas en la red de servicios de salud. La
existencia de múltiples agentes operando sin
integración no permite la adecuada
estandarización de los contenidos, la calidad, el
costo y la provisión de las prestaciones de salud
y conduce a la existencia de redes de servicios
que no trabajan coordinadamente, coherentemente o
de manera sinérgica, sino que tienden a ignorar o
a competir con los otros prestadores, lo que
genera incrementos en los costos de transacción y
promueve una asignación ineficiente de los
recursos en el sistema como un todo.
24
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTA
DOS
Segmentación de los aportes financieros/pools de
riesgos
Fuentes
COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL
IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS
Publicas
Privadas
CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES A FONDOS
COMUNITARIOS
PRIMAS PRIVADAS
Externas
PRESTAMOS Y DONACIONES INTERNACIONALES
25
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTA
DOS

• Regresividad y insuficiencia del financiamiento
  con predominio de pago del bolsillo

26
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTA
DOS
Inequidades de acceso y utilización

• Grandes diferencias en derechos asegurados,
  niveles de gastos per cápita y grado de acceso a
  los servicios, beneficios y oportunidades en
  salud por distintos estratos de la población

27
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTA
DOS
Inequidades de acceso y utilización
28
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTA
DOS

• Rectoría débil marco regulatorio insuficiente y
  fiscalización inadecuada

• Costos de transacción elevados

• Administración, propaganda, vendas y
  intermediación
• Ausencia de planificación y programación
  integrados
• Focalización y micro-seguros que constituyen
  pools de riesgos reducidos
• Clientelismo, corporativismo y corrupción
• Insuficiente capacidad de elaboración de
  contratos con proveedores y uso de mecanismos de
  pago generadores de incentivos perversos

29
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTA
DOS
ONG
Hospital
EFICIENCIA
EQUIDAD
Ambulatorio Alcaldía
Seguro Social
Centro de Salud
Superposición de redes, ausencia de
complementariedad de servicios y de continuidad
de cuidados, imposibilidad de atención integral
30
Para evitar el desespero colectivo
CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL INTEGRACIÓN
OPERATIVA
ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA
FRAGMENTACIÓN
31
Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la
Política Sectorial
DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores
CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL
Harmonización e integración del FINANCIAMIENTO
Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN
INTERNACIONAL
ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA
FRAGMENTACIÓN
REDES integradas y integrales de Servicios
Incorporación de los conocimientos de los
PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS
INTEGRACIÓN OPERATIVA
Sistemas de Salud basados en APS
32
Fin del Capitulo 2.
Breve debate . nuestro café, y (mi) cigarro!!!
33
PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS DE LOS SISTEMAS DE
SALUD DE ALC

• Capitulo 3 Desafíos de los sistemas de salud
  para expandir la cohesión/protección social

34
IX Conferencia Iberoamericana de Ministro(a)s de
Salud, Iquique, Chile, 9 y 10 de Julio de
2007 COHESIÓN SOCIAL Y PROTECCIÓN SOCIAL EN
SALUD

• La exclusión social es la negación del derecho a
  la salud
• La exclusión social y la inequidad en la
  distribución de los bienes, servicios y
  oportunidades que la sociedad provee son las
  amenazas más importantes a la cohesión social.
• La historia de nuestros países muestra que
  cuando crece la exclusión y se agravan las
  inequidades la cohesión social se debilita
  gravemente, y las consecuencias se expresan en
  violencia, inestabilidad política y conflicto
  social.
• Es imposible sostener un crecimiento económico y
  en democracia cuando hay violencia e
  inestabilidad.

35
COHESIÓN SOCIAL ES POLISEMÁNTICA Y POLIFÓNICA
Capital Social propósitos y objetivos
colectivamente compartidos
Integración Social eliminación de la marginación
COHESIÓN SOCIAL
Inclusión Social desarrollo de las capacidades
humanas eliminación de la exclusión
Ética Social patrimonio de normas y valores
colectivos
36
DIALOGO SOCIAL

• Espacio político de generación de acuerdos,
  definición de prioridades, formalización de
  compromisos y rendición de cuentas entre los
  diversos actores y grupos de interés

• Libro DIALOGO SOCIAL como herramienta para la
  Extensión de la Protección Social OPS/ASDI,
  2007

37
EXCLUSIÓN SOCIAL
Necesidades de Salud
Capacidad de respuesta del sistema de protección
social en salud
EXCLUSIÓN
38
COHESIÓN SOCIAL Y PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

• Frente al incremento de la desigualdad, la
  perdida de cohesión social y la profundización de
  problemas de gobernabilidad en muchos países, la
  protección social se plantea como un instrumento
  que puede contribuir a
• Construir ciudadanía y democracia
• Mejorar la equidad en el acceso y utilización de
  bienes y servicios
• Promover la inclusión/integración social
• Recuperar un enfoque de justicia social y
  derechos redistribución de recursos, bienes y
  oportunidades

39
EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE ORIENTAN
LOS SISTEMAS DE SALUD
Asistencia Publica y Caridad para pobres y
indigentes
ESTADO BENEFACTOR
PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO
REFORMAS Acceso según capacidad de pago
Seguridad Social formal para trabajadores
industriales
80s/90s
50s/70s
Siglo XXI
20s/40s
Siglo XX
40
EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002
ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD 2005
Resolución WHA58.33
41
EL DESAFÍO FUNDAMENTAL QUE ENFRENTAN LOS
SISTEMAS DE SALUD DE LOS PAÍSES DE LA REGIÓN ES
....
Garantizar a todos los ciudadanos la
PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL en materia de salud,
eliminando o reduciendo al máximo las
desigualdades evitables en la cobertura, el
acceso y la utilización de los servicios y
asegurando que cada uno reciba atención segundo
sus necesidades y contribuya al financiamiento
del sistema segundo sus posibilidades
42
PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

• GARANTÍA QUE LA SOCIEDAD OTORGA A TRAVÉS DE LOS
  PODERES PÚBLICOS para que un individuo o grupo de
  individuos pueda satisfacer sus necesidades y
  demandas de salud, obteniendo acceso a los
  servicios de una manera adecuada a través de
  alguno de los subsistemas de salud existentes en
  el país, sin que la capacidad de pago sea un
  factor restrictivo

43
CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD

• SOLIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO
  intergeneracional, entre diversas categorías
  ocupacionales, entre grupos de diverso ingreso, y
  entre poblaciones expuestas a diferentes riesgos
  sanitarios
• SEGURIDAD FINANCIERA DEL HOGAR que el
  financiamiento de los servicios de salud no
  constituya una amenaza para la estabilidad
  económica de las familias ni para el desarrollo
  de sus miembros.

44
CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD

• ACCESO A LOS SERVICIOS disponibilidad de la
  oferta necesaria y oportuna para la provisión de
  servicios y eliminación de barreras físicas,
  geográficas y económicas.
• DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN provisión de la atención
  con calidad, calidez y oportunidad y en
  condiciones de respeto a las características
  étnicas, culturales de genero, de edad y de
  orientación sexual

45
Años en que países de ALC promulgaron normas
legales reconociendo la salud como derecho
universal
46
Años en que países de ALC promulgaron normas
legales reconociendo la salud como derecho
universal
47
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA
PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

• Sistema Único de Salud - SUS (Brasil)
• Seguro Integral de Salud - SIS (Perú)
• Seguro Popular de Salud (México)
• Gratuidad universal en la atención (México DF)
• Régimen Subsidiado del SGSSS (República
  Dominicana)
• Aseguramiento Universal en Salud (Ecuador)
• Seguro comunitario de Cazaapa (Paraguay)

48
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA
PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

• Seguro Universal Materno-infantil SUMI (Bolivia)
  
• Seguro Nacional de Salud (Bahamas, Trinidad
  Tobago, Aruba)
• Garantías Explicitas en Salud (Chile)
• Afiliación subsidiada por el Estado a la Caja
  Costarricense de Seguro Social - CCSS (Costa
  Rica)
• Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantiles
  (Argentina)
• Programa Oportunidades (México)

49
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA
PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

• Misión Barrio Adentro (Venezuela)
• Revisión legislativa de la Ley 100 (Colombia)
• Extension de beneficios a familiares
  dependientes del Seguro Social (El Salvador)
• Extensión de Cobertura de APS en áreas rurales
  (Guatemala, Honduras)
• Seguro Básico Universal (Massachussets y
  California, EUA)
• Seguro de Medicamentos (Québec, Canadá)

50
INICIATIVAS PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD
Expansión de esquemas clásicos de seguro social,
inclusive incorporación de trabajadores informales
Ampliación de los mecanismos y proyectos de
extensión de la cobertura de los sistemas de salud
SINERGIA Y COHERENCIA
Diseño de vínculos entre mecanismos previos y
otros mecanismos de protección e iniciativas
públicas (superar fragmentación, segmentación y
mejorar equidad)
Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras
de protección, incluyendo iniciativas de base
comunitaria
51
Fin del Capitulo 3 .
Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!!
52
CAPITULO 4 UNA PROPUESTA ANALÍTICA DESDE LA
ECONOMÍA POLÍTICA DEL SECTOR SALUD
Publico Vs. Privado
53
UNA PROPUESTA ANALÍTICA DESDE LA ECONOMÍA
POLÍTICA DEL SECTOR SALUD
Publico Vs. Privado
ESTADO
MERCADO
SOCIEDAD
54
RELACIONES ESTADO-MERCADO-SOCIEDAD
Siglo XIX 1970s
ESTADO
La SOCIEDAD se organiza para influir/participar
en las instituciones políticas del Estado
(Elecciones Partidos). Es entendida como
Sociedad Política, o Sociedad Civil (en la
concepción de Gramsci)
El Estado define los limites, regula, interviene
y participa directamente del MERCADO (producción
de bienes y servicios monopolios y monopsonios
estatales)
55
RELACIONES ESTADO-MERCADO-SOCIEDAD
1980s 90s
MERCADO
ESTADO mínimo desregulación privatización de
empresas publicas descentralización del
gobierno Estado gerente de programas
focalizados para los pobres la administración
publica incorpora criterios y métodos
empresariales
La SOCIEDAD se organiza para mejor interactuar
con el Mercado ciudadano entendido como
consumidor libre-elección votar con los
pies ONGs de servicios espejan empresas
privadas
56
RELACIONES ESTADO-MERCADO-SOCIEDAD
Transición al Siglo XXI
SOCIEDAD
MERCADO se organiza para atender y influenciar
las demandas sociales de consumo (marketing
social) satisfacción del consumidor Iniciativas
privadas globales sustituyen políticas sociales
(Fondo Global, GAVI, )
ESTADO permeable a los movimientos sociales y a
la participación directa poca legitimidad de las
instituciones políticas formales globalización
de las funciones típicas de gobierno (TLCs)
monedas transnacionales (EURO) transferencia de
servicios sociales a ONGs
57
RELACIONES ESTADO-MERCADO-SOCIEDAD
Mirada al Futuro
SOCIEDAD
MERCADO
ESTADO
58
RELACIONES ESTADO-MERCADO-SOCIEDAD
Mirada al Futuro
SOCIEDAD
MERCADO
ESTADO
59
RELACIONES ESTADO-MERCADO-SOCIEDAD
Mirada al Futuro
SOCIEDAD
MERCADO
ESTADO
60
RELACIONES ESTADO-MERCADO-SOCIEDAD
EQUILIBRIO DINÁMICO en condiciones que garanticen
los derechos de las personas, la solidariedad y
la cohesión social
SOCIEDAD
ESTADO
MERCADO
61
DIMENSIONES sectoriales y economía política del
sistema de salud
Buscando superar los abordajes tradicionales ..
62
DIMENSIONES DELSECTOR SALUD
Derecho (Ética, Valores)
Protección Social (Ciudadanía)
SECTOR SALUD
Industrial (Interés Económico)
Política (Gobernabilidad, Cohesión Social)
63
DIMENSIONES DEL SECTOR SALUD

• Protección Social
• Subsistema del Estado de Bien-Estar Social

• Industrial
• Componente de la Economía Capitalista

• Política
• Componente del Estado Democrático

• Derechos
• Componente del Código de Valores y Compromisos
  Globales y Nacionales de una Sociedad/País

64
ECONOMIA POLITICA DEL SECTOR SALUD
INTERPRETACIÓN
VALORES PRINCIPIOS IDEOLOGIAS
EXPLICACIÓN
PRESIÓN
INFORMACIÓN CONOCIMIENTO
INTERESES
65
CAUSALIDAD/LINEALIDAD DE LAS POLÍTICAS BASADAS
EN EVIDENCIA
Formulación de Políticas
Evidencia
Definición de Políticas
Información
Toma de Decisión
Investigación
DIALÉCTICA DE LA ECONOMÍA POLÍTICA
66
DIALÉCTICA DE LA ECONOMÍA POLÍTICA
Formulación de Políticas
Evidencia
Definición de Políticas
Información
Toma de Decisión
Investigación
67
CONSTRUCCION DE PUENTES ENTRE LA INVESTIGACION
Y LAS POLITICAS
Inteligencia
Dinámica político-institucional
Dinámica cultural, educativa y científica
Comunicación y diseminación
Análisis
Argumento
Conocimiento
Marco analítico e interpretativo teorías,
hipótesis, frameworks
Negociación
Decisión Política
Evidencia Información
Dinámica sistémico-organizacional
Liderazgo, conducción y planificación
Organización y sistematización
Investigación
Implementación
68
ESPACIOS DE INTERVENCIÓN

• LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL

• INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E INNOVACIÓN

• INTELIGENCIA, CREATIVIDAD, DISCUSIÓN, COMPROMISO
  Y OSADÍA

• PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN

69
UN BREVE DEBATE ANTES DEL ALMUERZO