OSTEOPOROSIS

1

• OSTEOPOROSIS

Dra. Silvia Lujan
2
La osteoporosis es un problema de salud a nivel
mundial

• 30 y el 50 de las mujeres post menopáusicas
• desarrollarán esta enfermedad.
• EEUU se producen 1,5 millones fracturas
  osteoporoticas por año, costo 18 billones
  dólares/año

3

• Argentina
• 2 de cada 4 mujeres gt 50 años tienen
• osteopenia y 1 de cada 4 ,osteoporosis por
  lo
• menos en un área esquelética
• Ocurren anualmente
• 298 fracturas cada 100.000 mujeres gt 50 años
• de edad, y 117 fracturas cada 100.000 varones
  
• de dicha edad
• Cociente Mujer/Hombre es de 2,5.

Sociedad Argentina de Osteoporosis y Asociación
Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral.
4
Osteoporosis
Es una enfermedad metabólica del hueso
caracterizada por una disminución de la masa ósea
y una alteración en la microarquitectura de los
huesos . Consecuencia mayor fragilidad ósea y
aumento riesgo de fracturas OMS 1994 Define
Osteoporosis cuando la densitometría indica un
Desvío Standard por debajo de 2.5 del T score
(resultado de la masa osea comparado con el
adulto Joven)
5

• El hueso es un órgano dinámico, en constante
  formación y destrucción.
• Existe un equilibrio en los procesos de
  formación (osteoblastos) y resorción ósea
  (osteoclastos) , participan hormonas sistémicas,
  factores locales, factores genéticos, etc.

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• En determinadas circunstancias, la resorción es
  mayor que la formación y se pierde hueso.
• La perdida hueso trabecular es la mas típica y
  predominante en Menopausia

7
No puede ser medida clínicamente
Densitometria Estima riesgo de Fracturas
8

• La densidad mineral ósea (DMO) es la cantidad de
  masa ósea por área (g/cm2) .

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VELOCIDAD DE PÉRDIDA ÓSEA

• Fase de pérdida ósea lenta luego de los 40 años
  en ambos sexos, de 0,5 por año
• Durante la menopausia aumenta hasta 3 por año
• Luego de 8-10 años vuelve a disminuir la
  velocidad de pérdida ósea

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• Masa ósea alcanzada juventud
• Mayor determinante masa ósea en el resto de la
  vida y por lo tanto en el desarrollo de
  osteoporosis.
• Factores genéticos
• En los últimos años se ha demostrado la
  importancia de los factores genéticos. ( 50)
• Factores de riesgo
• Alcohol, tabaco, sedentarismo, baja ingesta de
  calcio.

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Manejo Osteoporosis

• Evaluación Factores de Riesgo
• Evaluación de Causa Secundarias
• Diagnostico
• Selección de apropiado Tratamiento
• Prevención

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• Causas de osteoporosis
• Factores genéticos y hereditarios, edad
  (Primaria)
• Enfermedades metabólicas y algunos fármacos
  pueden favorecer el desarrollo de esta
  enfermedad.(Secundaria)

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Causas Secundarias osteoporosis
14
Osteoporosis secundaria

• Hombres 30-60
• ( hipogonadismo, uso corticoides, alcoholismo)
  
• Mujeres peri - menopausia 50
• ( hipoestrogenemia, uso corticoides,
  hipertiroidismo, terapia anticonvulsiva)
• Mujeres post- menospausicas 30
• ( Sme malabsorción, enfermedad celiaca,
  hiperparatiroidismo secundario)

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Osteoporosis- corticoides

• Patogénesis
• Cambios secreción hormonas gonadales
• Disminución absorción Ca.
• Aumento excreción Ca.
• Efectos directos corticoides sobre hueso
• - Inhiben función osteoblastica
• - aumento transitorio actividad
  osteoclastica

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Osteoporosis- corticoides

• Asociación terapia con corticoides y riesgo
  fractura
• Riesgo se incrementa con dosis diarias de
  prednisona desde 2,5 mg.
• Efecto de corticoides inhalados es incierto
• Riesgo fractura aumenta rápidamente en los
  primeros 3 - 6 meses terapia y disminuye luego de
  suspender el tratamiento
• Prevención y Tto Solo 10 recibe evaluación DMO
  y 15 recibe Tto o consejo estilo vida

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• Clínica
• Dolor ( síntoma mas común)
• Deformidad
• Disminución de estatura

18
Clínica

• Fracturas -Vértebras torácicas y lumbares
• - Radio distal.
• - Fémur (cuello)
• Complicación mas seria 30 discapacidad
  permanente
• 12-20
  fallece primer año

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Diagnostico

• Pueden se útiles
• -
  Medición de Talla
• - Radiografías
  de perfil de
• región
  dorso- lumbar
• (
  aplastamientos vertebrales)

Se recomienda , si presenta dolor dorso-lumbar o
pérdida estatura de gt2 cm/año o acumulada gt4 cm.
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Evaluación laboratorio

• No utilizado screening
• Identificar causas secundarias
• Marcadores bioquímicas resorción y formación,
  asociados riesgo fracturas , presentan gran
  variabilidad

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Marcadores bioquímicos

• Laboratorio específico
• Testosterona en hombres
• (total y/o biodisponible)
• Tirotrofina
• Cortisol sérico y/o urinario

• Laboratorio general
• Hemograma
• Eritrosedimentación
• Uremia
• Glucemia
• Creatininemia
• Proteinograma electroforético
• Hepatograma
• Orina completo

• Laboratorio del metabolismo mineral
• Calcemia / Calciuria
• Magnesemia / Magnesuria
• Fosfatemia
• PTH sérica

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Marcadores bioquímicos

• Marcadores
• de formación ósea
• Fosfatasa alcalina ósea
• Osteocalcina

• Marcadores
• de resorción ósea
• Desoxipiridinolina
• Crosslaps ( frag colageno tipo I)
• NTx (N- Telopéptido )

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Medición DMO

• Evalúa contenido de Densidad Mineral Osea
• Estimar Riesgo Fracturas
• Pruebas incruentas.
• Criterios de diagnóstico.

• Técnicas
• DXA ( Dual energy x- ray absorptiometry)
• QCT ( quantitative computed tomography)
• QUS (quantitative ultrasound)

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QCT ( Quantitative Computed Tomography) Analiza
hueso trabecular y cortical en forma
separada Informa densidad mineral ósea
volumétrica en g/cm3. Sitio a medir columna o
periféricas Utilidad Diagnostico y
Monitoreo Sensible para evaluar perdida precoz de
hueso a nivel vertebral. No predice riesgo de
fracturas ( no validado) Desventajas
Influenciada por cantidad grasa.
Tiende a sobrediagnosticar ,según valor T
score Mas costosa
Expone al paciente a mayor
radiación.
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QUS (Quantitative Ultrasound) Puede evaluar
mineralización, microarquitectura ? Informa
velocidad transmisión del ultrasonido,
atenuación de la banda de energía y un índice que
combina los dos parámetros Sitio a medir
columna, fémur o periféricos ( radio,
metacarpianos, falange, condillos femorales,
diafisis tibial o calcáneo) Utilidad evalúa
riesgo de fractura Ventaja Menor costo,
portabilidad, menor dosis de radiación Desventaja
Falta uniformar criterios diagnósticos.
No monitorea respuesta Tto
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• DXA ( Dual energy x- ray absorptiometry)
• Mas utilizado
• Evalúa cantidad de mineral óseo en g/cm2
• Sitios a medir
• columna lumbar (L1-L4) (más fácilmente
  reproducible)
• fémur (cuello, trocanter o fémur proximal
  total)
• antebrazo
• Utilidad diagnostico y monitoreo

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• La OMS ha establecido criterios diagnóstico
  según el
• valor de T Score.
• (numero de desviaciones estándar de la DMO
• media respecto población normal adulta joven)
• - Hasta 1 desviación estándar normal.
• - De 1 a 2,5 desviaciones estándar osteopenia.
• Más de 2,5 desviaciones estándar osteoporosis.
• Mas -2,5 desviaciones estandar fractura
  osteoporosis
• 
  severa

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• Z score permite comparar densidad ósea con
  personas de similar edad, peso y talla
• Z score brinda mas información que T score en
  pacientes jóvenes
• Normal hasta -1 DS
• Z score lt -2 es indicación evaluación mas
  intensiva de causas secundarias

29
(No Transcript)
30
Se debe seleccionar el T- score que resulte más
bajo de los sitios medidos
31

• Quién debe hacerse una densitometría?

32
Factores de Riesgo

• Sexo/Edad/ Raza mujeres/post menopausias
  /blanca
• Historia personal de fracturas
• Antecedentes de fractura en familiares de 1º
  grado
• Menopausia precoz (lt 40 años) o quirúrgica (lt
  45 años)
• Delgadez (IMC lt 20, o peso lt 57 Kg.) o
  trastornos en la
• conducta alimentaría
• Tabaquismo (gt 10 cigarrillos diarios)
• Sedentarismo
• Ingesta de corticoides u otras drogas
• Enfermedades asociadas

33
Factores Riesgo Hombres

• Factores Primarios
• Fractura previa después 40 años, especialmente
  fracturas compresión vertebral
• Terapia sistémica con corticoides por gt 3 meses
• Edad avanzada, especialmente mayores 65 años
• Otros factores riesgo
• Presencia de enfermedad o condición asociada
  perdida ósea
• Historia familiar de osteoporosis, Fractura en
  familiares
• Alta ingesta alcohol gt 18 g/ diario
• Hipogonadismo primario o secundario
• Tabaquismo actual o pasado
• Uso terapia antiandrógeno ( análogos LHRH)

34
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF),
2006 Recomienda 1) Mujer mayor de 65 años 2)
Mujer mayor de 60 años con factores de
riesgo Conclusión de USPSTF 1) Hay suficiente
evidencia que el riesgo de osteoporosis y
fractura aumenta con la edad 2) La medición
precisa de la densidad ósea predice el riesgo de
osteoporosis en corto termino. 3) El tratamiento
reduce el riesgo de fractura. 4) Un mínimo de 2
años serían requeridos entre los estudios de la
densidad mineral ósea inherentes a testear las
limitaciones de precisión.
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Indicaciones de testeo de densidad mineral ósea
(DMO) International society for clinical
densitometry (ISCD )-2003 1) Mujer de 65 años o
mayor 2) Mujer postmenopáusica menor de 65 años
con factores de riesgo 3) Hombre de 70 años o
mayor 4) Adultos con fractura por fragilidad 5)
Adultos con enfermedad o condición asociada a
baja masa ósea o pérdida ósea. 6) Cualquier
patología que se considere comienzo de terapia
farmacológica 7) Comienzo de tratamiento, o
monitoreo del efecto de tratamiento 8) Cualquiera
que no reciba terapia en quien la evidencia de
pérdida de masa ósea podría llevar a tratamiento.
36
National Osteoporosis Foundation (NOF) 2003

• Todas las mujeres mayores de 65 años
• Mujeres post menopausicas jóvenes con uno o mas
  factores de riesgo
• Mujeres post menopausicas sufrieron fracturas por
  fragilidad para confirmar el diagnostico y
  determinar severidad enfermedad

37
AACE American Asociation of Clinical
Endocrinologist

• Todas las mujeres mayores de 65 años
• Todas las mujeres adultas con historia de
  fracturas no causadas por trauma severo
• Mujeres post menopausicas jóvenes con factores
  de riesgo para fracuras ( bajo peso o historia
  familiar de fracturas columna o cadera )

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Preocupación osteoporosis
Evaluar factores riesgo Edad/ sexo/ peso y talla/
historia Fx/ Causas secundarias/ otras
Consejos estilo de vida Adecuada ingesta Ca y vit
D, actividad física, dejar fumar
Mujer Postmenopausica gt 65 años
Mujer Postmenopausica lt 65 años con Factores
riesgo
Mujer Premenopausica u Hombre con FX fragilidad
o causas 2ª
Hombre, mujer pre o pos menopausica lt 65 años
con bajos factores riesgo,
Medición DMO x DXA
Densitometría periférica Baja DMO
Reevaluar siguientes visitas
Intervención no farmacológica Farmacológicas
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Tratamiento

• Objetivo - reducir la incidencia de fracturas
  osteoporoticas
• - estabilizar y lograr
  incremento masa ósea
• - Maximizar la función física
• Probabilidad de Fracturas se basa en la
  evaluación de ciertos factores de riesgo
  independientes
• - Edad
• - Antecedentes personales fractura
• - DMO
• - Antecedentes fractura cadera familiar 1º
  grado

40

• Quién debe tratarse?
• Mujeres
• Mujeres post menopausica con fracturas
  osteoporotica previa
• Mujeres post menopausica sin fracturas previa
  con uno o mas factores de riesgo y T- Score DMO lt
  -2 en una región
• Mujeres post menopausica sin fracturas previa
  sin factores de riesgo y T- Score DMO lt -2,5 en
  una región
• Mujeres pre menopausica con osteoporosis
• Pacientes que reciben corticoterapia crónica (
  iniciar tto con T score lt -1,5 )

41
Quién debe tratarse?Hombres

• Pacientes con alto riesgo de fracturas
• Hombres de gt 65 años con T- Score 2.5
• (en cualquier sitio medido )
• Hombres gt 50 años con fragilidad o fracturas por
  compresión vertebral y T-score lt 1.5
• Hombres cualquier edad que reciben tto con
  corticoides por 3 meses o mas y T-score lt1.5
• Hombres cualquier edad con hipogonadismo clínico
  (cualquier causa y T-score lt1.5)

42
Tratamiento

• Agentes que inhiben la reabsorción ósea
• Agentes que incrementan la masa ósea

43

• Tratamiento
• Agentes que inhiben la reabsorción ósea
• Bifosfonatos ( Alendronato y Risendronato)
• Estrógenos
• Calcitonina
• Calcio
• Derivados activos de la vitamina D

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Bifosfonatos Antiresortivos. Evitan la excesiva
rapidez en la pérdida de masa ósea.
Potencialmente estabiliza la microarquitectura
trabecular Primera línea Tto
-Mujeres postmenopáusicas con osteoporosis
- Osteoporosis inducida por
corticoides - Osteoporosis
varón Reduce el riesgo de fractura vertebral,
no vertebral y cadera en 50 Aprobado FDA
prevención y TTo.
45

• Los más utilizados son
• Alendronato 10 mg día o 70 mg /semana.
• ( Eficacia 7 años)
• Risendronato. 5 mg/día o 35 mg /semana ( eficacia
  3 años)
• Efecto secundario más frecuente Esofagitis.
  Mialgias
• Otros
• Pamidronato- Etidronato EV 2º línea (
  intorelancia oral)
• Ibadronato 2,5 mg /día o 150 mg/mes . Reduce
  incidencia Fracturas vertebrales y no vertebrales
  ( osteoporosis severa)

46

• Calcitonina
• Inhibe parcialmente actividad osteoclastos
• Tratamiento 1º línea del dolor asociado a
  fractura vertebral
• Tratamiento 2º línea osteoporosis post
  menopausica
• Dosis 200 UI/ nasal o 100 UI SC/ IM
• Reduce incidencia fracturas vertebrales ( 50)
• EI Nauseas, irritación nasal, inflamación local

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• Terapia Reemplazo Hormonal
• Disminuye la resorción ósea por bloqueo
  citoquinas que actúan sobre osteoclastos, aumenta
  la DMO
• Primera línea Tto osteoporosis post menopausica
  asociada
• Sme climaterio
• Atrofia genitourinaria
• Menopausia precoz espontánea o quirúrgica
• Intolerancia bifosfonatos
• Reduce la incidencia de nuevas fracturas
  vertebrales

48

• Estrógenos equinos conjugados dosis 0,625 mg/día
  medroxiprogesterona 2,5 mg /dia Reduce riesgo
  fractura vertebral y no vertebral . (34 )
  Womens Health Initiative ( WHI)
• Bajas dosis estrógenos conjugados (0,3- 0,45
  mg/día ) y Dosis ultra bajas estradiol (0,014 mg/
  día ) aumentan DMO pero no disminuye incidencia
  fracturas
• Efectos secundarios importantes Aumenta la
  incidencia de
• cáncer de mama, enfermedades cardiovasculares.
  Riesgo
• TVP

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SERM Modulares selectivos del receptor de
estrógenos. Raloxifeno Inhibe reabsorción ósea
( símil estrógenos) Eficaz prevención fracturas
vertebrales mujeres post menopausicas con
osteoporosis (1º línea) Dosis 60 mg/día Aumenta
DMO columna, disminuye riesgo fracturas
vertebrales (40) No es eficaz en reducir
riesgo fracturas no vertebrales EI riesgo TVP
50
Calcio Terapia adyuvante esencial en Tto
osteoporosis. Incrementa DMO Estrategia
Preventiva para disminuir la perdida ósea Dosis
1000 - 1500 mg Calcio ( Dieta
suplemento) Recomendada todas pacientes post
menopausicas Vitamina D Terapia adyuvante en
Tto osteoporosis Esencial para mantener absorción
Ca Dosis 400 800- 1000 UI Vit D/ día
51
Tratamiento

• Agentes que incrementan la masa ósea
• Fluoruros
• Andrógenos
• Fragmentos de la PTH

52

• Parathormona recombinante (fragmento 1-34 de
  rPTH)
• Incrementa la formación ósea ( osteoblastica)
• Prevención fracturas vertebrales y no vertebrales
  mujeres
• postmenospausicas con osteoporosis severa.
• Limitada osteoporosis moderada o
  severa
• Reduce fracturas vertebrales y no vertebrales
  50
• Dosis 20ug/día SC. Duración terapia no mas 2
  años
• EI hipercalcemia, osteosarcoma?
• No hay evidencia que la combinación con agentes
  antiresortivos sea superior para la reducción
  riesgo fracturas.

53

• Fluoruros
• Aumento masa ósea trabecular por acción sobre
• Osteoblastos. No disminuye riesgo fracturas.
• Andrógenos
• Estimula osteoblastos, disminuye excreción Ca y
• aumenta masa muscular
• Útil hombres hipogonadismo
• Stanozol y nandroleno
• EI disminuye HDL, riesgo enf cardiaca, HTA,

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Otras

• Ranelato de Estroncio inhibición de la
  resorción y aumento de la formación ósea. Estudio
  SOTI y el estudio TROPOS han mostrado eficacia en
  la prevención de fracturas vertebrales y no
  vertebrales. No aprobado FDA
• Vertebroplastia/ Cifoplastia Tto Fracturas
  vertebrales causadas por osteoporosis.(punción
  del cuerpo vertebral fracturado e inyección de
  cemento acrílico (polimetil-metacrilato) con
  control radiológico.)
• Eficaz disminuir dolor

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Recomendaciones para prevención y tratamiento de
osteoporosis mujer post menospausica

• Ca 1200 mg/ día y vitamina D 400800 IU /dia (
  dieta o suplemanto) Se recomienda en todas las
  mujeres post menospausicas
• Bisfosfonatos ( alendronato / risedronato)
  primera línea tratamiento mujeres post
  menopausicas con osteoporosis
• (SERM) Raloxifeno considerar en mujeres post
  menospauscias con baja DMO o mujeres jóvenes post
  menospausicas con gran riesgo de fracturas
  columna

56
Recomendaciones para prevención y tratamiento de
osteoporosis mujer post menospausica

• Teriparatide (PTH 1-34) reservado para
  tratamiento mujeres con alto riesgo de fracturas
  , osteoporosis severa (T-score gt -3 ) con
  fracturas previas
• Estrógenos sistémicos considerar
  riesgo/beneficio respecto a otras terapias
  alternativas
• Calcitonina es una opción en mujeres con
  osteoporosis , con mas de 5 años de menopausia
• No hay datos suficientes para recomendar una
  terapia combinada ( antiresortiva / anabolica)

57
Tratamiento osteoporosis en hombres ( grados de
evidencia)
58
Prevención y Tratamiento en Pacientes que
reciben corticoides

• 5 mg gt 6 meses / Cualquier dosis gt 3 meses
• Prevención Primaria todos pacientes / Mayores
  65 años ambos sexos o con fracturas previas
• Ca y vitamina D todos pacientes
• Evaluación DMO todos los pacientes
• Iniciar tratamiento bifosfonatos o antiresortivas
  
• T Score -1 o -1,5
• Mantener mínima dosis corticoides, si es posible
  utilizar vía inhalatoria o tópica, medidas
  generales
• American College of Rheumatology / Royal College
  of Physicians of London.

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• Monitoreo
• DMO Normal (T score gt -1 DS ) mediciones cada 3-
  5 años
• Pacientes programa prevención osteoporosis
• mediciones cada 1-2 años hasta documentar
  estabilidad masa ósea
• Pacientes en programa terapéutico mediciones cada
  2 años

60

• Prevención
• Revertir Factores de riesgo
• Prevenir perdida masa ósea relacionadas
• edad y causas secundarias
• Preservar integridad estructura esquelética
• Prevenir fracturas

61
Recomendaciones Generales.

• Eliminación de obstáculos físicos en el hogar del
  paciente.

• Buena Iluminación.

• Precaución con situaciones especiales

-Suelos mojados
- Escalones
- Baño.
- Terrenos desiguales

• Disminuir las dosis de medicamentos con
• efectos negativos sobre el tono muscular.

• Incentivar el Ejercicio Físico.

• Corrección de déficits sensoriales

Vista, audición
62
Recomendaciones Generales.

• Ingesta adecuada de lácteos.

• Suficiente exposición al sol.

• Abandono del Tabaco.

• Consumir alcohol
• moderadamente.

63
Conclusiones

• Tratamiento debería ser iniciado para reducir el
  riesgo de fracturas en mujeres post menospausicas
  que sufrieron fractura por fragilidad ósea (
  Grado A)
• Tratamiento debería ser iniciado en mujeres post
  menopáusicas con DMO ( T score lt - 2 ) por DXA en
  ausencia de factores de riesgo o (T score lt -
  1,5) en presencia de uno mas factores de riesgo
  ( Grado A)
• Primera línea de tratamiento , segura y efectiva
  para prevención y tratamiento de osteoporosis
  aprobada por FDA debería ser usada (Grado A)

64
Conclusiones

• La mujeres deberían considerar las siguientes
  medidas preventivas adecuada ingesta Ca y Vit D,
  ejercicios, dejar fumar, modera ingesta alcohol,
  y estrategias para prevenir caídas. ( Grado B)
• Test DMO deberían ser recomendado para todas las
  mujeres post menopausicas gt 65 años ( Grado B)
• Test DMO deberían ser recomendado para todas las
  mujeres post menopausicas menores 65 años con uno
  o mas factores de riesgo ( Grado B)

65

• Gracias