Sesin Bibliogrfica 2520 En la pandemia de gripe AH1N1 de 1918, la sueroterapia con productos sangune

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Sesión Bibliográfica 2520 En la pandemia de
gripe A(H1N1) de 1918, la sueroterapia con
productos sanguíneos de convalecientes de gripe
se asoció a una reducción en el riesgo de
fallecer de los pacientes con gripe y
complicaciones pulmonares Luke TC, Kilbane EM,
Jackson JL, Hoffman SL.Meta-analysis
convalescent blood products for Spanish influenza
pneumonia a future H5N1 treatment?Ann Intern
Med 2006 145 599-609. Revisado por Joan
Puig Barberà (jpuigb_at_terra.es). Grupo EINA-PV.
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• ANTECEDENTES
• Es posible una nueva pandemia gripal y los
  cuadros en humanos producidos desde el año 1997
  por el virus H5N1 y su mortalidad sugieren que la
  misma podría ser similar a la 1918 (1,2). En caso
  de un suceso de este tipo, la capacidad de
  producción y disponibilidad limitadas de vacunas,
  junto con la baja eficacia y la aparición de
  resistencias frente a los inhibidores de la
  neuraminidasa, obliga a la búsqueda de
  posibilidades de intervención que suplementen las
  limitaciones de las existentes (3).

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• ANTECEDENTES (cont.)
• La inmunización pasiva se utiliza con éxito
  para la prevención o el tratamiento de
  enfermedades como la rabia, el sarampión, la
  hepatitis B, la hepatitis A, citomegalovirus y
  virus respiratorio sincitial, y el suero de
  enfermos convalecientes se ha utilizado para el
  tratamiento del síndrome agudo respiratorio grave
  (SARS) (4,5).

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Fue menor el riesgo de morir de los pacientes
  con neumonía por gripe española a los que les
  fueron transfundidos derivados hemáticos de
  convalecientes?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Estudios publicados en inglés entre 1918 y
  1925. Los criterios de inclusión fueron la
  intervención estudiada debía ser el uso de sangre
  completa, suero o plasma de humanos
  convalecientes de la gripe española como
  tratamiento y debía indicar el tipo, vía de
  administración y el volumen usado. Los grupos de
  intervención y de control debían estar formados
  por pacientes ingresados con el diagnóstico de
  gripe complicada por neumonía y debía informarse
  sobre las tasas de mortalidad.

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO (cont.)
• El grupo de tratamiento debía incluir un
  mínimo de 10 pacientes. El grupo control recibió
  el tratamiento habitual y no otro tratamiento
  experimental. Los estudios debieron desarrollarse
  durante el período pandémico, 1918 a 1920. Se
  excluyeron las cartas, editoriales, comentarios,
  resúmenes o sinopsis de estudios publicados en
  otra lengua.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Revisión sistemática y metaanálisis. Se
  realizó una búsqueda manual en los números
  publicados entre 1918 y 1925 de JAMA, BMJ, N Engl
  J Med, CMAJ, Lancet, Arch Intern Med y dos
  revistas más de ámbito militar. Se revisaron las
  referencias de los artículos recuperados. Dos
  autores seleccionaron tras revisar los artículos
  recuperados y decidieron cuáles cumplían los
  criterios para ser incluidos, extrajeron de forma
  independiente los datos sobre las características
  de los artículos y las discrepancias fueron
  resueltas mediante consenso.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• Se valoró la heterogeneidad entre los
  estudios, la existencia de posibles sesgos de
  publicación y se realizaron análisis de
  sensibilidad de la influencia de los distintos
  estudios en los resultados finales.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• Diferencia absoluta de riesgo de morir entre
  los tratados y el grupo control.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Se recuperaron 72 estudios, 27 describieron el
  uso de derivados hemáticos o sangre completa de
  convalecientes para tratar pacientes con gripe,
  con o sin complicaciones pulmonares, de los que 8
  reunieron los criterios de inclusión.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Los pacientes incluidos en los estudios fueron
  en su mayoría hombres previamente sanos de 17 a
  45 años. Los donantes de los productos sanguíneos
  fueron pacientes con un cuadro de gripe reciente,
  sin antecedentes de sífilis o con una prueba de
  Wasserman negativa. Algunos estudios tuvieron en
  cuenta la administración precoz del suero en los
  primeros 4 días frente a una administración más
  tardía ésta fue debida a que el paciente acudió
  ya en un momento avanzado del curso clínico o por
  no disponer de suero de convaleciente.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• La tasa de mortalidad fue del 16 (54 de 336)
  entre los pacientes tratados frente al 37 (452
  de 1.219) entre los controles. El rango de
  diferencia absoluta en el riesgo de fallecer fue
  del 8 al 26, con una diferencia agregada del 21
  (intervalo de confianza IC del 95, 15-27)
  entre el grupo tratamiento y el control.
• Los cuatro estudios que compararon el
  tratamiento temprano (4 días o menos tras el
  inicio del cuadro) frente al tratamiento en fases
  más avanzadas observaron que el tratamiento
  temprano era muy superior al tratamiento en fases
  avanzadas con una tasa de mortalidad del 19 (28
  de 148) frente al 59 (49 de 83). La diferencia
  absoluta de riesgo tras agregar los resultados
  fue del 41 (29 a 54).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• La tasa global de efectos secundarios
  moderados o graves fue del 4 (9 de 235
  pacientes). Además de la mejoría en la mortalidad
  se describió la mejoría asociada a la transfusión
  o sueroterapia en la presencia de cianosis, la
  frecuencia respiratoria, náusea, vómitos, fiebre,
  o delirio.

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• Inexistentes o no declarados

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• La sueroterapia con productos sanguíneos de
  convalecientes de gripe se asoció a una reducción
  en el riesgo de fallecer en pacientes con
  complicaciones pulmonares durante la pandemia de
  gripe A(H1N1) de 1918.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• La importante mortalidad asociada a los cuadros
  de gripe por el virus aviar A(H5N1) en humanos
  hace temer que fuese posible una pandemia con un
  virus tan agresivo como lo fue el de la pandemia
  de 1918. Las opciones terapéuticas que existen
  (inhibidores de la neuraminidasa) son limitadas,
  tanto por su disponibilidad, como por su
  efectividad y la generación de posibles
  resistencias. Mientras la posibilidad de obtener
  plasma seguro de convaleciente en cantidades
  suficientes con la tecnología actual está muy
  difundida y sería muy accesible, dado que en el
  caso de pandemia también el número de pacientes
  convalecientes sería elevado.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• A pesar de las limitaciones de los resultados
  de estudios realizados cuando la metodología del
  ensayo clínico era inexistente, cunado el virus
  de la gripe y por tanto la etiología de la
  enfermedad era desconocida (el virus no se aisló
  hasta principios de la década de 1930) y de que
  hay una diferencia importante entre la
  efectividad de la transmisión de inmunidad pasiva
  para prevenir enfermedades virales frente a su
  capacidad terapéutica, de la que prácticamente no
  tenemos pruebas hoy día, los resultados de esta
  revisión sistemática y las observaciones
  realizadas en modelos animales apuntan a que esta
  es una vía de investigación razonable.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.The Writing Committee of the World Health
  Organization (WHO) Consultation on Human
  Influenza. Avian Influenza A (H5N1) Infection in
  Humans. N Engl J Med. 20053531374-85.
• 2.Tran TH, Nguyen TL, Nguyen TD, Luong TS,
  Pham PM, Nguyen VC et al. Avian influenza A
  (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med.
  20043501179-88.
• 3.Fedson DS. Pandemic influenza a potential
  role for statins in treatment and prophylaxis.
  Clin Infect Dis. 200643199-205.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 4.Hemming VG. Use of intravenous
  immunoglobulins for prophylaxis or treatment of
  infectious diseases. Clin Diagn Lab Immunol.
  20018859-63.
• 5.Cheng Y, Wong R, Soo YO, Wong WS, Lee CK,
  Ng MH et al. Use of convalescent plasma therapy
  in SARS patients in Hong Kong. Eur J Clin
  Microbiol Infect Dis. 20052444-6.