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DEPTO. EPIDEMIOLOGÍA DIVISION SALUD DEL
AMBIENTE DEPTO. ESTADÍSTICAS E INFORMACIÓN DE
SALUD
INFORME FINAL DE BROTE ETA
GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD
Ver Instructivo al reverso
1. SERVICIO DE SALUD _____________________________
________ 2. INFORME Nº _________________ 3.
COMUNA DEL INCIDENTE ____________________________
_____________________________________
6. SEXO ENFERMOS
4. Nº AFECTADOS Nº EXPUESTOS
Nº ENFERMOS N
FALLECIDOS TASA DE ATAQUE
5. EDAD ENFERMOS
M
F
lt1 año
1 a 4
5 a 14
15 a 34
7. FECHA INICIAL (1ª persona) 8. FECHA FINAL
(última persona) 9. PERIODO DE INCUBACION
(Mediana de los períodos) 10. DURACION DEL BROTE
35 a 64
65 y más
11. SIGNOS Y SINTOMAS
Anote número de personas
Día
Mes
Año
GASTROINTESTINALES
NEUROLOGICOS
OTROS
Horas
Días
Marque horas o días según el caso
Náuseas/vómitos
Parestesias
Fiebre
Diarrea
Hipoestesias
Deshidratación
Si la duración es de horas, marque un día
Dolores cólicos abdominales
Parálisis
Decaimiento
Heces sanguinolentas
Espasmos musculares
12. ALIMENTO SOSPECHOSO
13. INGREDIENTE SOSPECHOSO
14. AGENTE ETIOLOGICO
15. MUESTRAS CLINICAS
SANGRE ORINA VOMITO DEPOSICIONES
AGENTE ETIOLOGICO
Examen realizado
Total Positivas
Para cada tipo de fluido señale el total de
muestras tomadas y el total de positivas para el
agente etiológico
Número de Muestras
16. DIAGNOSTICO
CODIGO
17. CONFIRMACION DIAGNOSTICA

LABORATORIO
EPIDEMIOLOGICA
SIN CONFIRMACION
CLINICA
a. ALIMENTO
b. PERSONAS
18. LOCAL DE CONSUMO
CODIGO
19. LUGAR DE PERDIDA DE INOCUIDAD DEL ALIMENTO
A. Contaminación
C1
C2
C3
C5
C6
C7
C8
C4
20. FACTORES CONTRIBUYENTES
B. Proliferación
P1
P2
P3
P5
P6
P7
P8
P9
P4
C. Supervivencia
S1
S2
S3
S5
S4