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• ÉCOLOGIE BACTERIENNE ET PRATIQUES DE VILLE
• Dr B. GUERIN
• Avril 2007

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SENSIBILISATION AU COURS DES 20 DERNIERES ANNEES
DE LA COMMUNAUTE MEDICALE ET DES POUVOIRS PUBLICS
FACE A LEMERGENCE DE BACTERIES MULTI-RESISTANTES

• Principales bactéries en cause
• Cocci Gram
• - Augmentation de la prévalence de Pneumocoque
  Péni-R.
• - Augmentation de la prévalence de
  Staphylocoques Méti-R.
• - Apparition de souches dEnterocoque Vanco-R
  (USA , France 2006) et de Staph Vanco-R .
• Bacilles Gram-
• Entérobactérie Bêta LSE.
• Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter,

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Résistances en Europe en 2002

• Pneumocoque à sensibilité diminuée à la Péni
• - France 53
• - Roumanie 50
• - Espagne 33
• - Pologne 30
• - Autriche, Allemagne, Hollande lt 5

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Résistances en Europe en 2002

• Pneumocoque résistant aux Macrolides
• - Pologne 67
• - France 58
• - Belgique 34
• - Italie 32

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Résistance bactérienne en France

• Pneumo à sensibilité diminuée Péni 53
• Pneumo résistants Macrolides 58
• Streptocoque ß-hémolytique groupe A invasifs
  10 en 95 versus 25 en 2002
• Staph auréus Méti-R 33 (10ème sur 25)
• E. Coli Ampi-R 52 (6ème sur 25)
• E. Coli Ciprofloxacine-R 8 ( 18ème sur 25)

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Évaluation de la consommation Antibiotique

• DDD Defined Daily Dose
• (DDD/ 1000 habitants / J DID)
• Définie par lOMS pour chaque dénomination
  commune (DC) comme la posologie journalière de
  référence pour un adulte de 70 kg dans son
  indication en médecine de ville
• Problème
• Pas de DDD corrigée pour les hôpitaux ou
  lutilisation pédiatrique

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Évolution des ventes

• En DDD/1000 habitants / j, plus de 90 des
  antibiotiques vendus concernent une prescription
  de ville et de 10 une prescription
  hospitalière
• En DDD/ journée dhospitalisation 90
  proviennent dune prescription hospitalière
  versus 10 pour la ville.
• Si la prescription de ville est responsable du
  plus gros volume de consommation antibiotique, le
  potentiel sélectif est beaucoup plus important
  pour la prescription hospitalière

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Évolution des ventes

• Progression constante jusquen 2002 pour
  atteindre un record européen de prescriptions
  avec une DID de 36,6
• La DID de la Hollande en 2002 9,8

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STRATEGIES POUR DIMINUER LEMERGENCE DE
RESISTANCES EN VILLE

• Diminution de la pression antibiotique en
  médecine vétérinaire
• Réglementation européenne en cours depuis une
  dizaine dannées.
• Arrêt de lutilisation des antibiotiques comme
  facteurs de croissance.

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STRATEGIES POUR DIMINUER LEMERGENCE DE
RESISTANCES EN VILLE

• Diminution de la pression antibiotique en
  médecine de ville
• Campagne dinformation grand public
• Prise de conscience et formation des médecins
  généralistes
• - 90 des prescriptions antibiotiques de
  ville se font dans un contexte dinfection ORL ou
  Broncho-pulmonaire
• - Utilisation Strepto-test dans les angines
• - Les Infections respiratoires présumées virales
  représentent 50 des prescriptions antibiotiques
  chez lenfant et 30 à 40 chez ladulte

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Prise de conscience de limpacte écologique de
nos prescriptions antibiotiques

• Risque de mutation chromosomique de résistance
  (spontanée ou induit) survient toutes les 105 à
  1010 divisions.
• Flore bactérienne intestinale 1014 bactéries
• Toute prise dantibiotiques représente un risque
  de sélection de résistance pour la bactérie
  pathogène mais aussi pour la flore commensale

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• UTILISER LES BONNES POSOLOGIES
• Fleeming New-York Times 26.06.1945
•  Les plus grands mots viendront de ce que
  lauto-médication entraîne lutilisation de doses
  trop faibles dantibiotiques. Au lieu déliminer
  linfection, les microbes apprendront à résister
  à la Pénicilline et les microbes résistants
  seront transmis dun individu à lautre, jusquà
  ce quil provoque, chez lun deux, une pneumonie
  ou une septicémie que la Pénicilline ne pourra
  pas guérir .
• Fleeming LECT SCI BASIS MED 1953
•   Il est bien connu que les bactéries poussent à
  des concentrations sub-létales .

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Comment choisir lantibiotique de façon la plus
écologique

• Utiliser la molécule à activité équivalente
• - Au spectre le plus étroit,
• - Induisant le moins de résistances croisées
• - Ayant la meilleure diffusion tissulaire,
• NE PAS HESITER DE PRENDRE CONTACT AVEC LUNITE
  DE CONSEIL EN ANTIBIOTHERAPIE

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Pouvoir de sélection de mutation des différents
Antibiotiques

• Macrolides et Kétolides
• Induit des résistance sur
• - Pneumocoque Macrolide-R
• - Streptocoque Macrolide-R
• - Staphylocoque avec risque de perte de
  bactéricidies de la PYOSTACINE

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Pouvoir de sélection de mutation des différents
Antibiotiques

• Péni A (Amoxicilline)
• Induit des résistances sur
• -Pneumocoque Péni-R
• - Entérocoque Ampi-R
• - Staph Ampi-R
• - Bacille Gram Négatif avec sécrétion de
  Pénicillinase

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Pouvoir de sélection de mutation des différents
Antibiotiques

• Péni A Inhibiteur de ß-lactamase (Augmentin)
• Induit des résistances sur
• - Pneumocoque Péni-R
• - Entérocoque Ampi-R
• - Staph Méti-R
• - Bacille Gram Négatif avec sécrétion de
  ß-lactamase à spectre étendu

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Pouvoir de sélection de mutation des différents
Antibiotiques

• Céphalosporines de 3ème génération (Rocéphine,
  Oroken, )
• - Staph Méti-R
• - BG Négatif avec sécrétion de ß-lactamase à
  spectre étendu, céphalosprinase chromosomique dé
  réprimée et plasmidique
• DANGER !!!
• C3G orales atteignent des concentrations
  sériques à la limite des CMI augmentant le risque
  de sélection de résistance

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Pouvoir de sélection de mutation des différents
Antibiotiques

• Fluoroquinolones (Noroxine, Péflacine, Oflocet,
  Tavanic, Izilox, Ciflox)
• - Staph Méti-R et FQ-R
• - Bacille Gram Négatif FQ-R
• DANGER !!!
• Famille utilisée antérieurement uniquement dans
  des indications urinaires ou digestives, ayant
  obtenu lAMM pour les nouvelles molécules pour
  des indications ORL et Broncho-pulmonaires

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STRATEGIES POUR DIMINUER LEMERGENCE DE
RESISTANCES A LHôPITAL

• Diminution des transmissions croisées
• Mise en place dune véritable politique
  dhygiène via les CLIN
• - Dépistage des patients porteurs de germes
  résistants dans les zones à risque.
• - Isolement des patients porteurs.
• - Diminution des transmissions croisées via le
  personnel.
• Diminution des consommations antibiotiques des
  établissements hospitaliers
• Signature dun accord national relatif aux bons
  usages des antibiotiques des établissements de
  santé concrétisé par des accords locaux avec les
  Caisses Primaires dAssurance Maladie et les
  Agences Régionales dHospitalisation pour chaque
  établissement (signature en décembre 2006 pour CH
  Rodez).

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• Accord cadre relatif au bon usage des
  antibiotiques cible 2 domaines de prescription
• La prescription intra-hospitalière
• Mesurée par le nombre de doses définies
  journalières (DDJ) par an et pour mille journées
  dhospitalisation.
• La prescription extra-hospitalière émanant des
  praticiens hospitaliers
• Prescriptions de praticiens hospitaliers pour
  des patients exclusivement ambulatoire et les
  prescriptions post-hospitalisation.

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COMMENT DIMINUER LA PRESCRIPTION DANTIBIOTIQUES
ET LES PRESSIONS DE SELECION

• Optimiser les indications et la durée de
  lantibioprophylaxie.
• Mieux sélectionner les indications de traitements
  antibiotiques.
• Adapter au plus tôt lantibiothérapie aux
  résultats de lantibiogramme pour utiliser la
  molécule au spectre le plus étroit.
• Réduire la durée de traitement antibiotique.
• Favoriser les relais per os (impact
  essentiellement au niveau du coût).

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RACCOURCIR LE TRAITEMENT

• Objectifs Éviter lémergence de résistance et
  les surinfections à bactéries résistantes.
• Modèle Études ayant démontré clairement
  lintérêt dune réduction
• Cystite aiguë simple de la femme jeune.
• Pneumopathie franche lobaire aiguë de ladulte
  sein.
• Pneumopathies nosocomiales.
• Péritonites

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• Cystite aiguë simple de la femme (BMJ 1987)
• Traitement monodose traitement 7 jours.
• Indication pour la femme lt de 65 ans, sans
  facteur de risque urinaire ni terrain
  immunodéprimé.
• Pneumopathie franche lobaire aiguë de ladulte
  sain (El Moussaoui, Air All BMJ 2006)
• Équivalence de succès cliniques dans la
  pneumopathie franche lobaire aiguë
  AMOXYCILLINE 3 jours,
• versus
• AMOXYCILLINE 8 jours.

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RELATIONS ENTRE LA DUREE DUNE ANTIBIOTHERAPIE
ET LE RISQUE DEMERGENCE DE RESISTANCE

• (Circulation 2000 S. Abartt)
• - Infections sur sites opératoires sur 231
  opérations cardio-vasculaires 8.7 .
• Antibiothérapie supérieure à 48 heures pas de
  diminution des ISO mais augmentation des
  résistances aux antibiotiques (OR 1.6, CI
  1.1, Too 2.6).
• - Pneumopathie nosocomiale 8 jours, versus 15
  jours.
• Survenue dinfections avec germes
  multi-résistants (rechute ou autre infection)
  42.1 pour le bras 8 jours, versus 62 pour le
  bras 15 jours.

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• Didier Guimaux - Claude Carbon (Jama 98) Etude
  portage de pneumocoque résistant à la
  Pénicilline.
• Facteurs de risque dun portage de PRP
• Durée de lantibiothérapie supérieure à 5 jours
  OR 3.5 (P 0.02)
• Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours
  précédents OR 5.9 (P 0.03)
• Sous-dosage en ß-lactamine OR 5.9 (P 0.002)

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Évolution Résistance Staph Doré au CH-Rodez
2001 2002 2003 2004 2005 2006
SAMR global 31 32,6 28 29 35,5 36,4
Hospitalisés 34 34,6 29,3 29,5 36,4 37,5
MCO 29 30,2 26,2 25 31,6 32,6
MS/LS 68 55,5 63,6 66,6 62,7 75,7
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Evolution de la sensibilité de E.coli
2002 N904 2003 N930 2004 N888 2005 N995 2006 N1109
Amox 55 54 51,5 50 47,3
Amoxac.clav 70 64 76 61 62,6
Piper-tazo 93 96,5 96,5 93 96
Céfotaxime 98 99 99 96,5 98
Imipénème 99,9 100 100 99,9 100
Gentamicine 94,5 94,5 96 93 94,6
Amikacine 98,5 99,5 99,5 99 99
Ac Nalidixique 87 86,5 85,5 82 82
Cipro / Oflo 93 94 92,5 89,5 86,5
28
Budget Antibiotique
2002 2003 2004 2005 2006
Total 290 337 265 368 279 367 292 505 245 349 (- 19 )
?-lactamines (Tienam) 156 727 (17 725) 143 490 (13 324) 163 446 (40 890) 178 334 (48 355) 158 965 (43 322)
Quinolones (Ciflox) 81 212 (24 018) 75 267 (23 529) 75 000 (21 559) 62 391 (20 842) 45 957 (17 177)
Glycopeptides (Targocid) 22 794 (12 880) 15 128 ( 8 328) 22 966 (14 334) 22 975 (10 800) 12 391 (6 662)
Zyvoxides 1 203 6 138 886 5 569 8 607 ( 35 )
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Coût journalier des antibiotiques posant problème

• __________________________________________________
  __________________________________________________
  __________________________________________________
  __________________________
• Oflocet 200mg IV Ciflox 400 mg I V
• 3,12 versus 21,00
• __________________________________________________
  ________
• Tavanic 500 mg PO Tavanic 500 mg IV
• 2,32 versus 22,00
• ____________________________________________
• Gentamicine 160 mg Amikacine 1 g
• 0,42 versus 3,47

30
Coût Journalier des traitement anti-Staph

• Vancomycine 2g 7,16
• versus
• Targocid 400 mg 47,25
• versus
• Zyvoxid 1200 mg 126,6

31
Coût Journalier des antibiotiques en ville

• Amoxicilline 3 g 0,76
• Amoxicilline Ac. Clavulanique 3 g 2,4
• Zinnat 500 mg (1cp x 2) 3,94
• Oroken 200 mg (1 cp x 2) 3,48
• Zythromax 250 mg 1 cp 3,2
• Ketec 2 cp 7
• Tavanic 500mg 1 cp 5
• Izilox 1 cp 4,65

32
Progrès réalisés

• Baisse cumulée de 2002 à 2005 de 12,8 de la DID
  36,6 à 31 (objectif national de 25)
• Correspond à 6,4 millions de traitements
  inappropriés évités
• 2 RISQUES ECOLOGIQUES
• C3G orales la France consomme plus de C3G
  que les autres pays dEurope avec une DID qui a
  augmenté de 0,1 pour atteindre de 1,6 en 2005
  contre 0,1 en Hollande ou au RU
• Nouvelles FQ Tavanic Izilox avec leurs
  indications ORL et Broncho-pulmonaires

33
UNITE DE CONSEIL EN ANTIBIOTHERAPIE

• 06.77.94.47.67
• Wifi
• Dr GUERIN 22.74
• Dr BREVET 22.71
• Dr PHAM 22.73
• Dr BRUN 22.72