Le PRN 2006 : La ventilation assiste

1
Le PRN 2006 La ventilation assistée

• Khalid Aziz,
• Comité canadien du PRN

2
Le cap Spear vu de St. Johns, Terre-Neuve-et-Labr
ador
3
StitchesSeptembre 2006
4
Philosophie

• Létablissement dune ventilation efficace
  constitue le principal objectif de prise en
  charge du nouveau-né apnéique ou bradycarde à
  lunité daccouchement. ILCOR 2005

5
Objectifs

• Présenter les changements importants à la
  pratique de la ventilation assistée.
• Expliquer les processus consensuels pertinents de
  lILCOR et résumer certaines des données
  probantes.

6
Domaines dintérêts

• En matière de réanimation du nouveau-né
• Caractéristiques des respirations initiales
  assistées
• Appareils utilisés pour la ventilation assistée
• Besoins ventilatoires du prématuré

7
PRN Limportance de la fréquence cardiaque

• Chez le nourrisson bradycarde, une rapide
  amélioration de la fréquence cardiaque représente
  la principale mesure de ventilation initiale
  adéquate.
• Vérifier les signes damélioration après
  30 secondes de ventilation en pression
  positive (VPP). Cette mesure exige laide de
  quelquun dautre.

8
PRN Limportance de la fréquence cardiaque
Secondary or Terminal Apnea

• Chez le nourrisson bradycarde, une rapide
  amélioration de la fréquence cardiaque représente
  la principale mesure de ventilation initiale
  adéquate.

Primary Apnea
Last Gasp
Onset of Gasping
Resuscitation
9
PRN La ventilation initiale optimale

• Une pression de ventilation initiale de 20
  cm deau peut être efficace (ILCOR).
• Il peut falloir gt 30 à 40 cm deau chez certains
  bébés à terme (ILCOR).

10
PRN La ventilation initiale optimale
11
PRN La pression expiratoire positive

• Sil faut procéder à une ventilation en pression
  positive, il faut utiliser une PEP de 3 cm deau
  à 6 cm deau (PRN canadien 2006).
• La PEP peut être administrée à laide dun ballon
  danesthésie ou dun insufflateur néonatal (PRN
  canadien 2006).
• Le ballon autogonflable muni dune valve de PEP
  est également acceptable (PRN canadien 2006).

12
PRN Les durées de distension

• Les données probantes sont insuffisantes pour
  recommander des durées optimales de distension
  initiale et subséquente (ILCOR 2005).

13
PRN Les appareils de ventilation assistée

• Un ballon autogonflable,
• un ballon danesthésie, ou
• un insufflateur néonatal conçu pour régulariser
  la pression, au besoin,
• peut être utilisé pour assurer une ventilation au
  ballon et masque au nouveau-né (ILCOR 2005).

14
PRN Les appareils de ventilation assistée
15
PRN Les ballons autogonflables et la PEP

• La PEP peut être administrée au moyen dune valve
  de PEP supplémentaire raccordée à un ballon
  autogonflable.
• Les ballons autogonflables ne peuvent pas être
  utilisés pour administrer une PPC.

16
PRN Linsufflateur néonatal
17
PRN Linsufflateur néonatal
18
PRN Linsufflateur néonatal

• La description
• Les avantages et les
  inconvénients
• Lusage pratique

19
PRN Confirmer linstallation de la sonde
trachéale

• Une augmentation de la fréquence cardiaque et la
  détection de CO2 sont les principales méthodes
  pour confirmer que la sonde trachéale est bien en
  place (PRN 2006).
• Le détecteur de CO2 devrait être la principale
  méthode pour confirmer que la sonde trachéale est
  bien en place (PRN canadien 2006).

20
PRN Confirmer linstallation de la sonde
trachéale
21
PRN Les pressions chez les prématurés

• Éviter la création dune excursion thoracique
  excessive (ILCOR 2005).
• Une pression ventilatoire initiale de 20 à 25 cm
  deau suffit pour la plupart des prématurés
  (ILCOR 2005).

22
PRN Dautres enjeux reliés au prématuré

• Utiliser la pression la plus basse possible pour
  obtenir une réponse adéquate.
• Envisager dadministrer une PPC (pas avec le
  ballon autogonflable).
• Envisager dadministrer un surfactant si le bébé
  est très prématuré.

23
La pointe de liceberg
24
Le processus de lILCOR pour atteindre un
consensusÉtape 1 Énoncer la proposition
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensus

• Étape 1A. Préciser les questions de recherche.
• Étape 1B. Colliger les données probantes.

25
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensusÉtape 2 Évaluer la qualité de chaque
étude

• Étape 2A. Déterminer la qualité des preuves
  (qualité de preuve 1 à 8).

26
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensusÉtape 2 Évaluer la qualité de chaque
étude

• Étape 2B. Procéder à lévaluation critique de
  chaque
• article pour ce qui est de la
  qualité de la
• conception et de la
  méthodologie.

27
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensusÉtape 2 Évaluer la qualité de chaque
étude

• Étape 2C. Déterminer lorientation des
• résultats et des statistiques.

Étape 2D. Procéder à des références croisées
selon la qualité des preuves, la
qualité et lorientation, combiner
et résumer.
28
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensus Étape 2 Exemple de résultat
29
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensusÉtape 2 Exemple de résultat
30
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensusÉtape 2 Exemple de résultat
31
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensusÉtape 2 Exemple de résultat (preuves
à lappui)
32
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensusÉtape 2 Exemple de résultat
33
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensusÉtape 2 Exemple de résultat (neutre
ou opposé)
34
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensusÉtape 3 Déterminer la catégorie de
recommandation
35
Le processus de l'ILCOR pour atteindre un
consensusDomaines importants de ventilation
assistée

• La ventilation initiale dun nouveau-né à terme
  asphyxié
• La distension pulmonaire initiale du prématuré
• Lutilisation de la PPC pendant la réanimation
  des très grands prématurés

36
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Étape 1. Énoncer la proposition
• 5 hypothèses
• La VPP seule est efficace.
• La fréquence cardiaque est le meilleur indicateur
  dune ventilation initiale suffisance.
• Lexcursion thoracique permet dévaluer la
  ventilation initiale une pression gt 30 cm deau
  peut simposer.
• Des distensions prolongées et soutenues sont
  nécessaires (gt 1 sec) pour la distension initiale
  du nourrisson asphyxié à terme.
• La VPP optimale est de 30 à 40 battements à la
  minute
• (728 articles analysés / 20 inclus)

37
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Étape 2. Évaluer la qualité de chaque étude
• 2A. Déterminer la qualité des preuves.
• 2B. Procéder à lévaluation critique de chaque
• article (conception et méthodologie de
  la
• recherche).
• 2C. Déterminer lorientation des statistiques
  des
• résultats (/- neutre).
• 2D. Procéder aux croisements.

38
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Étape 3. Déterminer la catégorie de
  recommandations
• Catégorie I
• Catégorie IIa
• Catégorie IIb
• Catégorie III
• Catégorie indéterminée

39
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Hypothèse I
• La pression positive seule est efficace pour
  réanimer les nouveau-nés asphyxiés.
• Études chez des animaux
• Agneaux et singes résus ftaux matures
• La ventilation artificielle seule est efficace
  pour réanimer la plupart des animaux après un
  dernier gasp spontané, pourvu que la TA moyenne
  soit supérieure à 15 mm Hg.
• (Dawes 1963)

40
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Chez toutes les espèces, la ventilation
  pulmonaire... assure un retour rapide et complet
  de létat cardiovasculaire à la normale.
• (Cross 1966)

41
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Critères de traitement efficace
• Les gasps ne recommencent quaprès la reprise de
  la circulation.
• Laugmentation de la fréquence cardiaque (si elle
  est maintenue à un rythme raisonnable) est un
  signe fiable de récupération.
• (Cross 1966)
• La VPP est beaucoup plus efficace que lO2
  hyperbare chez les lapins nouveau-nés 85
  récupèrent avec la CPP seule en 4 minutes... ou
  VPP et massage cardiaque.
• (Campbell 1966)

42
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• 12 singes rhésus ftaux asphyxiés dans des
  conditions contrôlées
• 6/12 réponse rapide à la VPP seulement
• 6 autres réponse rapide aux compressions
  thoraciques coordonnées à la VPP
• TA moyenne plus basse chez ceux qui ont eu besoin
  dune RCV
• (Adamsons 1964)
• Lapins ftaux et nouveau-nés en asphyxie
  contrôlée
• ...le meilleur moyen de sassurer dune bonne
  distension pulmonaire, cétait une augmentation
  de la fréquence cardiaque et de la TA.
• (Godfrey 1968)

43
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Hypothèse II
• La principale mesure dune ventilation initiale
  suffisante consiste à observer une augmentation
  de la fréquence cardiaque au bout de 30
  secondes.
• Études chez les humains
• 31 nourrissons à terme, nés par césarienne, ont
  dû être intubés et ventilés.
• La VPP par sonde trachéale est au moins aussi
  efficace pour lexpansion pulmonaire que la
  respiration spontanée.
• (Ditchburn 1966)
• Démontre quune augmentation rapide de la
  fréquence cardiaque 130 battements à la
  minute assure une ventilation suffisante.
• (Palme-Kilander 1993)

44
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Hypothèse III
• La présence dune excursion thoracique permet
  dévaluer la suffisance de la ventilation
  initiale. Des pressions supérieures à 30 cm
  deau peuvent être nécessaires.
• Hypothèse IV
• Des distensions prolongées ou soutenues (gt 1
  seconde) simposent pour la distension initiale
  des nouveau-nés asphyxiés à terme.

45
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Plusieurs études ont porté sur les changements de
  pression et de volume chez les nouveau-nés à
  terme et en santé à lapparition de la
  respiration spontanée
• Les bébés produisent dimportantes pressions
  intrathoraciques négatives, pouvant atteindre 50
  cm deau avant lapparition de lexpansion
  pulmonaire.
• 7/11 bébés avaient formé une CRF à la fin de la
  première respiration.
• (Karlberg 1960)

46
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• 20 nourrissons en santé immédiatement après un
  accouchement par césarienne
• Le mode respiratoire est très irrégulier
  immédiatement après laccouchement.
• La CRF obtenue à la première respiration est
  proportionnelle au volume inspiré antérieurement.
• (Mortola 1982)

47
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme
Étude de la première respiration de 50 bébés

• 15 bébés césarienne non urgente
• 5/11 avaient formé une CRF

• 35 bébés nés par voie vaginale
• 20/21 avaient formé une CRF.

• Explications possibles
• La filière pelvigénitale comprime.
• Voie vaginale les bébés font un grand effort
  respiratoire (pressions expiratoires 25 moins
  élevées dans le groupe ayant subi une césarienne)
• Équilibre de la dynamique des liquides dans les
  poumons
• - aucune pression douverture
• - pression et volume inspiratoires identiques
• - pression expiratoire plus faible dans le
  groupe ayant subi une
• césarienne
• (Vyas
  1981)

48
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Étude de létablissement de la CRF
• 34 bébés à terme nés par voie vaginale
  enregistrement les 30 premières secondes ( 3
  respirations)
• Examen
• de limportance de la compression de la filière
  pelvigénitale,
• de lintervalle entre laccouchement du thorax et
  lapparition de la première respiration,
• des modifications de la pression inspiratoire,
• des modifications de la pression expiratoire,
• de la CRF à la fin de la première respiration.

49
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Résultats
• Aucune preuve de pression douverture.
• Tous les bébés présentaient une pression positive
  marquée pendant lexpiration chez 13/16, cette
  pression était supérieure à 50 cm deau.
• Tous sauf 1 avaient formé une CRF après la
  première respiration.
• Corrélation importante entre le volume
  inspiratoire et la CRF
• a émergé plus que tous les autres facteurs dans
  la formation de la CRF.
• (Vyas 1986)

50
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Étude de la VPP chez les nouveau-nés à terme en
  détresse
• Des pressions ventilatoires de 30 cm deau
  assurent une ventilation suffisante des poumons
• Formation de la CFR

(Hull 1969)
51
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme
(Hull 1969)
52
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme
(Hull 1969)
53
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme
(Hull 1969)
54
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Réponses du réflexe respiratoire
• Solide effort expiratoire ( réponse de rejet )
• Efforts inspiratoires (réflexe paradoxal de la
  tête)
• (Hull 1969)

55
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Réponses à une distension prolongée et lente
  9 bébés étudiés

56
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Résultats
• Réponses physiologiques
• Distension moyenne de 33,6 mL (16,9 mL à 10 mL)
• Formation de la CFR les 9 bébés avaient formé
  une CFR à la fin de la première distension
• Pression douverture
• Un seul nourrisson avait une distension lente
• En onde carrée apparente entre 10 à 25 cm deau
• (Vyas 1981)

57
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme
(Milner 1982)
58
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme

• Sommaire
• Aucune étude aléatoire
• VPP chez les nouveau-nés à terme en détresse
• Nombre limité
• Césariennes pour la plupart
• Pressions respiratoires initiales hautement
  variables
• 18 à 60 cm deau (moyenne de 30 à 40 cm deau)
• Excursion thoracique soulignée dans Upton et
  coll.
• Indicateur dune ventilation adéquate
• Palme-Kilander
• 2/3 nourrissons ont eu besoin dune PIP gt 50 cm
  deau
• PIP des respirations subséquentes quelque peu
  moindre
• 29 (14 à 42 cm deau)
• Temps inspiratoire généralement variable
• 0,5 à 2 secondes
• Fondé sur des données disponibles limitées

59
La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés
à terme
60
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• Étape 1. Énoncer la proposition
• Hypothèse
• Les méthodes utilisées pour obtenir la distension
  pulmonaire initiale pendant la réanimation des
  nouveau-nés à terme ne conviennent pas aux
  prématurés.
• Colliger les données probantes
• 47 articles tirés détudes chez des humains
• 13 articles tirés détudes chez des animaux

61
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• Étape 2. Évaluer la qualité de chaque étude
• 2A. Déterminer la qualité des preuves.
• 2B. Procéder à lévaluation critique de chaque
• article (conception et méthodologie de la
• recherche).
• 2C. Déterminer lorientation des statistiques
• des résultats (/- neutre).
• 2D. Procéder aux croisements.
• divers points daboutissement

62
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• Étape 3. Déterminer la catégorie de
• recommandations
• Catégorie I
• Catégorie II
• IIa
• IIb
• Catégorie III
• Catégorie indéterminée

63
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• Études chez des animaux
• 44 lapins prématurés
• - ventilation avec un volume courant
  standardisé de
• 10mL/kg de pression de distension
  standardisée de 35 cm
• deau entre 10 et 30 minutes
• On a observé une nécrose et une dégénérescence de
  lépithélium
• bronchiolaire chez les animaux ventilés pendant
  au moins 5 min.
• (Nilsson 1980)
• 16 agneaux prématurés, 8 ont reçu 4 distensions
  soutenues pendant 5 secondes
• La distension standardisé na pas amélioré la
  fonction pulmonaire.
• (Klopping-Ketelaars 1994)

64
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• 5 paires dagneaux prématurés de la même portée
• - un agneau de chaque paire a reçu 6
  distensions
• manuelle de 35 à 40 mL/kg
  (masque et ballon)
• - tous les agneaux ont reçu un surfactant à 30
  min. de
• vie
• Lésion pulmonaire histologique
• Défaillance de la compliance
• Inhibition de la réponse au surfactant
• Pourquoi quelques grandes respirations ont-elles
  un effet si délétère sur la fonction pulmonaire?
• Forte pression des voies aériennes pendant la
  ventilation au ballon et masque
• Importance des respirations
• Moment de leur administration
• Anomalie du surfactant dans les poumons
• (Bjorklund 1997)

65
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• 21 agneaux prématurés
• - VPP pendant 30 min. après la naissance
• (volume courant de 5m L/kg, 10
  mL/kg et
• 20 mL/kg)
• - puis, à 30 min. administration dun
• surfactant et ventilation
  pendant 6 h
• Groupe ayant des volumes courants de 20 mL/kg
• Compliance plus basse
• Difficile à ventiler
• Altération de la récupération de surfactant
• Augmentation de la récupération des protéines
• (Wada 1997)

66
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• 10 agneaux prématurés
• - 2 ont reçu un surfactant avant la naissance
• - 2 avant la première respiration
• - 2 manuvres de recrutement 5 respirations, 8
  mL/kg
• - 2 manuvres de recrutement 5 respirations,
  16 mL/kg
• - 2 manuvres de recrutement 5 respirations,
  32 mL/kg
• suivi dun surfactant
• Capacité inspiratoire réduite
• Compliance réduite
• CRF réduite
• Réponse au surfactant réduite
• Lésion pulmonaire accrue
• (Bjorklund 2001)

67
Distension pulmonaire initiale des prématurés
(Bjorklund 2001)
68
Distension pulmonaire initiale des prématurés
(Bjorklund 2001)
69
Distension pulmonaire initiale des prématurés
(Bjorklund 2001)
70
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• Étude A. 12 agneaux prématurés
• Groupe 1 5 distensions pulmonaires à la
  naissance ? surfactant
• Groupe 2 surfactant suivi immédiatement de
  5 distensions
• Groupe 3 surfactant suivi de distensions au
  bout de 10 min.
• Groupe 4 surfactant suivi de distensions au
  bout de 60 min.
• Distensions de 16 mL/kg soutenues pendant 5
  secondes
• Étude B. 10 paires dagneaux prématurés jumeaux
• - Tous ont reçu un surfactant avant la première
  respiration
• - Un agneau de chaque paire a reçu 5
  distensions immédiatement
• après la première
  respiration
• - Lautre a reçu 5 distensions de 10 à 15 min.
  après la première
• respiration
• (Ingimarsson 2004)

71
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• Distensions tardives par rapport à précoces
  
• Production de pressions plus faibles
• Ventilation plus facile
• Meilleure capacité inspiratoire, compliance et
  CFR
• Histologie révélant une réponse satisfaisante
  au surfactant

(Ingimarsson 2004)
72
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• Indique
• Le surfactant précédent ne protège pas les
  poumons des effets délétères de grandes
  distensions
• La période sensible est probablement très
  courte ( 10 min.)

(Ingimarsson 2004)
73
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• Études chez les humains
• 21 prématurés, intubation et VPP à la naissance
  (pression ventilatoire moyenne de 27 cm deau)
• (Hoskyns 1987)
• 70 prématurés (pression médiane pour obtenir une
  excursion thoracique suffisante de 22,8 cm deau)
  
• - nont jamais requis gt 30 cm deau
• (Hird 1991)

74
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• 651 nourrissons essai aléatoire multicentre
• a) a comparé un bolus immédiat de surfactant
• b) stratégie aliquote postventilatoire 10
  min.
• Aucune différence en matière de survie
• Moins de maladies pulmonaires chroniques
  supplément dO2 à 36 semaines en b)
• Est-ce que ce pourrait être causé par la
  vigoureuse ventilation au ballon et masque dans
  le groupe immédiat ?
• (Kendig 1998)

75
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• 123 prématurés (étude de cohorte rétrospective)
  
• 2 politiques différentes à lunité
  daccouchement - 1994 et 1996
• 1994 - nourrissons de très petit poids à la
  naissance immédiatement intubés par suite dune
  détresse respiratoire
• 1996 - insertion dune sonde nasopharyngée
  distension continue de 20 à 25 cm deau (15 à 20
  sec.) ? PPC de 4 à 6 cm
• Pression initiale moyenne nécessaire 25 cm
  deau
• Plus de nourrissons non intubés en 1996 (25 par
  rapport à 7 )
• Même mortalité et même morbidité
• (Lindner 1999)

76
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• Élément humain
• Médecins incapables de déceler un blocage de la
  sonde trachéale
• Infirmières expérimentées se fiant moins aux
  manomètres mais contrôlant également la PIP avec
  moins de précision sans lappareil
• Jeunes médecins incapables dévaluer le volume
  courant visuellement par rapport à la pression de
  distension
• Appareil NEOPUFF plus constant
• (Spears 1991)
• (Howard-Glenn 1990)
• (Stenson 1995)
• (Finer 2001)

77
Distension pulmonaire initiale des prématurés

• Sommaire
• Plus demphase sur lamélioration de la fréquence
  cardiaque
• Moins demphase sur une bonne excursion
  thoracique
• Encourage de grosses distensions potentiellement
  néfastes chez les prématurés à un moment ou leurs
  poumons sont les plus vulnérables aux lésions

78
Distension pulmonaire initiale des prématurés
79
L'utilisation de la PPC à l'unité d'accouchement

• Étape 1. Énoncer la proposition
• Hypothèse
• La PPC est une intervention sécuritaire et
  efficace pendant la réanimation néonatale par
  rapport à lintubation trachéale.
• La PPC pendant la réanimation des très grands
  prématurés réduit les besoins en oxygène et le
  besoin de ventilation.
• Lutilisation de la PPC réduit la dépendance à
  loxygène à 36 semaines dâge gestationnel.
• Colliger les données probantes
• 27 articles tirés détudes chez les humains
• 3 articles tirés détudes chez les animaux

80
L'utilisation de la PPC à l'unité d'accouchement

• Étape 2. Évaluer la qualité de chaque étude
• 2A. Déterminer la qualité des preuves.
• 2B. Procéder à lévaluation critique de chaque
• article (conception et méthodologie de la
• recherche).
• 2C. Déterminer lorientation des statistiques
• des résultats (/- neutre).
• 2D. Procéder aux croisements.
• divers points daboutissement

81
L'utilisation de la PPC à l'unité d'accouchement

• Étape 3. Déterminer la catégorie de
  recommandation
• Catégorie I
• Catégorie II
• IIa
• IIb
• Catégorie III
• Catégorie indéterminée

82
L'utilisation de la PPC à l'unité d'accouchement
(Finer 2004))
83
Lutilisation de la PPC à lunité daccouchement

• Recommandation Catégorie B
• Acceptable et utile
• Preuves acceptables

84
(No Transcript)