Insufici

1
Insuficiência Respiratória Aguda
Eduardo Juan Troster
2

• Definição e Epidemiologia

• Fisiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico

• Tratamento

3
Insuficiência Respiratória AgudaDEFINIÇÃO

• É uma incapacidade súbita do sistema respiratório
  em suprir as demandas metabólicas do organismo no
  que se refere à oxigenação e eliminação de gás
  carbônico

4
É uma doença frequente em UTI
pediátrica?

• 50 das internações em UTI pediátrica nos EUA são
  decorrentes de insuficiência respiratória aguda
• 65 das crianças internadas na UTI ICr necessitam
  de ventilação mecânica durante a internação

5

• Definição e Epidemiologia

• Fisiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico

• Tratamento

6
Diferenças anatômicas e fisiológicas que
predispõe a criança a Insuficiência Respiratória
Aguda
7
Via aérea de menor calibre
? Resistência da via aérea

• RN 30 a 50 cmH2O/l/seg (intubado- 100 a 150
  cmH2O/l/seg)
• Adulto- 1,5 cmH2O/l/seg
  (intubado- 4,5 a 6 cmH2O/l/seg)

Via aérea em menor número
8

• ? Número de alvéolos
• Paredes espessadas
• Menos elastina no parênquima pulmonar
• Menor volume de pulmão
• Menor ventilação colateral

Complacência de parênquima pulmonar

• RN 0,003 a 0,005 l/ cmH2O
• Adulto 0,1 a 0,2 l/ cmH2O
• Complacência específica 1,1
  ml/cmH2O/Kg

9
Menor ventilação colateral
Interbronquiolar
Bronquíolo-alveolar
Inter-alveolar
10

• Esterno menos calcificado
• Costelas mais maleáveis
• Musculatura menos desenvolvida

? complacência de caixa torácica
Maior tendência à colapso na expiração
11
Criança
Adulto
63mls/kg
82mls/kg
100
80
Capacidade pulmonar total
CV
CV
60
Volume corrente
Volume Fecha/o
Volume corrente
Volume de reserva expirat.
40
Capacidade de fechamento
CRF
CRF
20
CC
Volume residual
Volume residual
0
12
PEEP x VOLUME CRÍTICO DE FECHAMENTO
CRF
Volume Crítico Fechamento
Normal
SDRA
PEEP
SDRA com PEEP
13
PEEP 10 FiO2 21
PEEP 10 FiO2 100
14
O2 100
3 a 5 min
O2
O2
O2
CO2
O2
O2
N
O2
H2O
15
Constante De Tempo

• Resistência X Complacência
• RN nl (1 CT 0,15 seg)
• resistência 30-50 cmH2O/l/seg
• complacência 0.003 a 0.005 l/cmH2O

100 80 60 40 20
Alteração na Pressão
1 2 3 4 5
Constante de Tempo
16
Volume
Tempo
Volume
Tempo
Volume
Tempo
17

• Definição e Epidemiologia

• Fisiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico

• Tratamento

18
Respiração normal

• Oferta de O2 adequada precisa chegar ao alvéolo
• O O2 precisa ser exposto ao sangue capilar
  pulmonar
• Esta interface alvéolo-capilar precisa ocorrer
  por tempo suficiente

19
Mecanismos Fisiopatológicos que Levam à
Insuficiência Respiratória

• HIPOVENTILAÇÃO
• DISTÚRBIOS VENTILAÇÃO/PERFUSÃO
• ESPAÇO MORTO
• SHUNT
• DISTÚRBIO DE DIFUSÃO

V
Q
20
Hipoventilação

• ? VOLUME MINUTO VC x FR
• ? VM ? ELIMINAÇÃO DE CO2

? CO2 ALVEOLAR ? O2 ALVEOLAR ? CO2 ARTERIAL ? O2
ARTERIAL
O2
CO2
H2O
N
CO2
21
Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória
AgudaVentilação

• Corresponde ao movimento de ar para dentro e para
  fora dos pulmões
• Monitorada minuto a minuto pelo nível arterial de
  CO2
• Quimiorreceptores carotídeos e SNC

22
Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória
AgudaHipoventilação

• Ocorre quando a ventilação minuto ou o volume
  minuto é incapaz de manter a PaCO2 normal para
  uma determinada demanda metabólica

Ventilação Alveolar
Ventilação Minuto
VM VC x FR
VA (VC VEM) x FR
VC VEM VA
23
Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória
AgudaHipoventilação

• O aumento da PACO2 leva a uma queda secundária da
  PAO2

Equação do gás alveolar
PAO2 PiO2 - PACO2 R

• PiO2 pressão inspirada de oxigênio
• R coeficiente respiratório 0,8

PiO2 (PB PH2O ) x FiO2
24
Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória
AgudaHipoventilação
Diferença Alvéolo-arterial de O2
AaDO2 PAO2 - Pa O2
Normal na Hipoventilação
AaD O2 Normal FiO2 21 515
mmHg FiO2 100 50-100 mmHg
25
Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória
AgudaHipoventilação - Causas

• Doenças neuromusculares
• Aumento do trabalho respiratório
• aumento da resistência nas VA
  (asma, bronquiolite)
• aumento da resistência tecidual
  (fibrose pulmonar)
• diminuição da complacência pulmonar e da parede
  torácica

26
Distúrbios ventilação/perfusãoEfeito Shunt

• Redução da ventilação em relação à perfusão
• Ex pneumonias, SDRA, atelectasias
• Mecanismo fisiopatológico mais comum

PvO235
PvO235
PcO235
PcO2105
? PaO2
27
Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória
Aguda Relação V/Q

• Determina a composição de O2 e CO2 no final de
  cada capilar pulmonar
• Causa mais comum de hipoxemia
• Milhões de unidades de troca

Rel V / Q 0,8
28

• Reflexos pulmonares
• Vasoconstricção hipóxica
• Broncoconstrição
• Shunt
• diferença alvéolo-arterial de O2 aumentada
• Sem repercussão na PaCO2

29
Reflexos Pulmonares
?PACO2
30
Diagrama do shunt
Linhas virtuais de shunt
10
5
0
60
mm Hg
kPa
Hb 10-14g/100ml 3,3-5,3 kPa PaCO2 (25-40mmHg) A-v
O2 dif. conteúdo 5ml/ 100ml
15
400
50
40
300
20
30
PO2 Arterial
200
25
20
30
100
10
50
0
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Concentração de oxigênio inspirado ()
31
Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória
Aguda Baixa Relação V/Q

• Redução na ventilação
• doenças obstrutivas
  (asma, bronquiolite)
• Diminuição do volume alveolar
• pneumonia, edema, SDRA
• Excesso de perfusão
• tromboembolismo pulmonar, desvio da perfusão
  (SHUNT RELATIVO)

32
Distúrbios ventilação/perfusão Efeito espaço
morto

• Redução da perfusão em relação à ventilação
• Ex tep, hipertensão pulmonar primária

33
Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória
Aguda Alta Relação V/Q
ESPAÇO MORTO Vd / Vt PaCO2 EtCO2 / PaCO2
PaCO2 pressão arterial de CO2 Et CO2 CO2
medido por capnografia
34
Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória
Aguda Alteração V/Q
AaDO2 aumentada
35
Distúrbio de Difusão

• Dificuldade em se manter as trocas gasosas entre
  o alvéolo e o capilar pulmonar por deposição de
  líquido ou outras substâncias na membrana alveólo
  capilar

36
Distúrbio de Difusão
PvO2 PcO2
105

• Difusão depende
• ÁREA DE TROCA
• ESPESSURA DA MEMBRANA
• GRADIENTE DE PRESSÃO PARCIAL ENTRE O ALVÉOLO E O
  CAPILAR

40
0,25s 0,25s 0,25s
Tempo de trânsito do sangue no capilar pulm.
37
Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória
AgudaTransporte gasoso
DO2 CaO2 x DC x 10
DO2 Oferta de oxigênio CaO2 conteúdo arterial
de oxigênio DC débito cardíaco
CaO2 1,34 x Hb X SaO2 0,0031 x PaO2
38
Fatores que afetam a curva de dissociação da Hb

• Fatores que desviam a curva para a direita
  diminuem a afinidade do O2 pela Hb
• ? temperatura
• ? pH / ? da pCO2
• ? 2,3 DPG

• Fatores que desviam a curva para esquerda
  aumentam a afinidade do O2 pela Hb
• ? temperatura
• ? pH / diminuição da pCO2
• ? 2,3 DPG
• Hemoglobina fetal

39
Respiração Interna
Capilares sistêmicos Células
40
Tipos de Hipóxia

• hipoxêmica
• anêmica
• isquêmica
• histotóxica

41

• Definição e Epidemiologia

• Fisiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico

• Tratamento

42
Insuficiência Respiratória Aguda
muitas causas
falência respiratória
choque
falência cardiopulmonar
parada cardiorrespiratória
43
Insuficiência Respiratória AgudaEtiologia

• SNC meningoencefalites, edema cerebral,
  depressão do centro respiratório, trauma
• N. PERIFÉRICOS PRN, tétano
• J. NEUROMUSCULAR miastenia gravis,
  organofosforados
• VIA SUPERIOR CE, paralisia de cordas vocais,
• VIA INFERIOR asma, bronquiolite
• ALVÉOLO pneumonia, SDRA, edema agudo de pulmão
• INTERSTÍCIO pneumonia intersticial
• PLEURA derrame pleural, pneumotórax
• CIRCULAÇÃO PULMONAR TEP, choque, hipertensão
  pulmonar
• HEMÁCIA anemias, metahemoglobinemia
• ABDÔMEN hérnia diafragmática, distensões
  abdominais

44
Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da
função respiratória

• Freqüência respiratória
• Mecânica respiratória
• Entrada de ar
• Cor e temperatura da pele

45
Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da
função respiratória

• Freqüência respiratória
• neonato 40 a 60
• 1 ano 24
• 18 anos 12
• Interferência ansiedade, exercício, dor, febre

46
Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da
função respiratória

• Ventilação espontânea
• normal
• Respiração anormal
• taquipnéia
• bradipnéia
• apnéia
• ? trabalho respiratório

47
Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da
função respiratória

• Mecânica respiratória
• ?trabalho respiratório
• batimentos asas de nariz
• retrações
• balancim
• respiração abdominal
• gemido
• estridor
• expiração prolongada

48
Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da
função respiratória

• Mecânica respiratória
• Gemido aumento da pressão na via aérea
  capacidade residual funcional
• Edema pulmonar
• Pneumonia
• Atelectasia

49
Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da
função respiratória

• Mecânica respiratória
• Estridor obstrução extra-torácica
• Anomalias congênitas
• Infecção
• Edema
• Aspiração corpo estranho

50
Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da
função respiratória

• Mecânica respiratória
• Sibilos obstrução intra-torácica
• Bronquiolite
• Asma
• Edema
• Aspiração corpo estranho

51
Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da
função respiratória

• Entrada de ar
• Volume corrente volume/Kg
• Expansibilidade torácica
• Ausculta pulmonar
• Volume minuto VC x Fr

52
Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da
função respiratória

• ? Entrada de ar Expansibilidade
• Hipoventilação
• Obstrução de vias aéreas
• Atelectasia
• Pneumotórax
• Hemotórax
• Efusão pleural
• Rolha de secreção
• Aspiração CE

53
Insuficiência Respiratória Aguda Avaliação da
função respiratória

• Cor e temperatura da pele
  (ambiente ameno)
• Hipoxemia
• marmórea
• pálida
• frias
• cianose

54

• Definição e Epidemiologia

• Fisiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico

• Tratamento

55
Tratamento

• Indicação de assistência respiratória
• Quadro clínico
• Taquidispnéia
• Critérios laboratoriais
• HipoxemiaRN PaO2 lt 50 mmhgAté 1
  ano PaO2 lt 60 mmhgApós 1 Ano PaO2 lt 80
  mmhg
• HipercarbiaPaCO2 gt 50 mmHg

56
Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento
Acessórios para fornecimento de O2

• Cateter nasal

• Tenda de O2
• FiO2 30-50
• Capuz de O2
• fluxo 10-15 L/min
• FiO2 80-90

57
Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento
Acessórios para fornecimento de O2

• Tenda facial
• fluxo 10-15L
• FiO2 lt40
• Máscara tipo Venturi
• fluxo variável
• FiO2 25-60

58
Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento
Acessórios para fornecimento de O2

• Máscara com reservatório sem reinalação
• fluxo 10-12 L/min
• FiO2 95

59
Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento
Ventilação assistida
60
Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento
Ventilação assistida
61
Insuficiência Respiratória Aguda
Bolsa-valva-máscara

O2 100
pop-off
O2 100
ar ambiente O2 21
reservatório
O2 40 paciente
O2 90 -100
62
Insuficiência Respiratória Aguda Tratamento
Intubação
Valécula
A
Epiglote
B
Epiglote
63
Suporte Ventilatório Invasivo
Tubo de insuflação
Adaptador
Balão
Válvula
Balão insuflável
Linha radiopaco
Marcadores de profundidade

• Intubação
• Cânula
• sem cuff
• lt 8a
• com cuff
• gt 8a

Olho do Murphy
Marcador das cordas vocais
64
(No Transcript)
65
Incidência e características endoscópicas de
lesões das vias aéreas associadas à intubação
traqueal em crianças
Andréa Maria Gomes Cordeiro, Shieh Huei Shin,
Iracema de Cássia Oliveira Ferreira Fernandes,
Albert Bousso, Eduardo Juan Troster
Rev Ass Med Bras. 2004 50(1)87-92.
66

• Possible risk factors associated with moderate or
  severe airway injuries in children who underwent
  endotracheal intubation

Andrea Maria Gomes Cordeiro
Jose Carlos Fernandes Eduardo
Juan Troster
Ped Crit Care Med. 2004 5(4)364-8.
67
(No Transcript)
68
Suporte Ventilatório

• Não invasiva

69
Ventilação não invasiva em PediatriaNoninvasive
ventilation in pediatrics
Dafne Cardoso Bourguignon da Silva,
Flavia Andrea Krepel
Foronda, Eduardo J. Troster
Publicado em J Pediatr. 2003 79(Suppl
2)S161-8.
70
(No Transcript)
71
Ventilação não invasiva
72
Insuficiência Respiratória Aguda
Tratamento
Ventilação mecânica indicação

• Clínicas
• PCR
• apnéia
• fadiga
• Glasgow lt8
• Gasométricas
• PaO2lt50 mmHg em FiO2 gt 60
• PaCO2gt60 mmHg ou 5 a 10mmHg/h

73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
BASES FÍSICAS
76
CICLO RESPIRATÓRIO

• 4 FASES
• INSPIRATÓRIA
• CICLAGEM Mudança da fase inspiratória para a
  fase expiratória.
• EXPIRATÓRIA
• DISPARO ou TRIGGER Mudança da fase expiratória
  para inspiratória

77

• O aparelho pode interagir ou não com a criança
  determinando 3 tipos de respiração
• Mandatória- O aparelho mantém e termina a
  inspiração.
• Controlada O aparelho começa mantém e termina a
  respiração
• Assistida - A criança inicia a inspiração, o
  aparelho a auxilia na manutenção da inspiração e
  o aparelho termina a inspiração.
• Espontânea - A criança começa e termina a
  inspiração, ou a interação entre criança e
  aparelho termina a inspiração (espontânea com
  suporte).

• O ventilador fornecerá à criança os seguintes
  parâmetros
• Pressão
• Volume Corrente
• Fluxo Inspiratório
• Por um tempo
• Em uma Fração Inspirada de Oxigênio
• Com uma freqüência respiratória
• Determinando um Volume Minuto
• Manterá um fluxo e pressão durante a expiração

• Controle
• (variável que é controlada na inspiração para
  fornecer os parâmetros acima)
• Volume (Ex Volume Controlado)
• Pressão (Ex Pressão Controlada)
• Fluxo (Ex Volume Controlado)
• Tempo (Ex Ventilação de Alta Freqüência
  Oscilatória)
• Controle Duplo (Ex Pressão regulada com Volume
  Controlado neste tipo de controle o ventilador
  tenta ofertar o volume pré-estabelecido desde que
  a pressão limite não seja atingida)

• Disparo
• (variável que quando atingida leva ao início da
  inspiração)
• Pressão
• Fluxo
• Volume
• Movimento abdominal
• Impedância torácica
• mais comuns

• Ciclo
• (variável que determina o término da inspiração e
  início da expiração)
• Tempo
• Volume
• Fluxo
• Pressão

• Linha de Base
• (variável mantida durante a expiração, mantém
• a CRF
• Pressão
• Fluxo

• Limite
• (variável mantida na inspiração, se ultrapassada
  aciona um alarme e/ou termina a inspiração)
• Pressão
• Volume
• Fluxo

78
(No Transcript)
79
Interação

• O aparelho pode interagir ou não com a criança
  determinando 3 tipos de respiração
• Mandatória- O aparelho mantém e termina a
  inspiração.
• Controlada O aparelho começa mantém e termina a
  respiração
• Assistida - A criança inicia a inspiração, o
  aparelho a auxilia na manutenção da inspiração e
  o aparelho termina a inspiração.
• Espontânea - A criança começa e termina a
  inspiração, ou a interação entre criança e
  aparelho termina a inspiração (espontânea com
  suporte).

• O ventilador fornecerá à criança os seguintes
  parâmetros
• Pressão
• Volume Corrente
• Fluxo Inspiratório
• Por um tempo
• Com uma Fração Inspirada de Oxigênio
• Com uma freqüência respiratória
• Determinando um Volume Minuto
• Manterá um fluxo e pressão durante a expiração

80
I E I
E
I E I
E
Pressão
Volume
Espontânea Pressão Positiva
81
Controlada
Pressão
Fluxo
Volume
82
Assistida
Pressão
Fluxo
Volume
83
Espontânea
Pressão
Fluxo
84

• O ventilador fornecerá à criança os seguintes
  parâmetros
• Pressão
• Volume Corrente
• Fluxo Inspiratório
• Por um tempo
• Com uma Fração Inspirada de Oxigênio
• Com uma freqüência respiratória
• Determinando um Volume Minuto
• Manterá um fluxo e pressão durante a expiração

• Controle
• (variável que é controlada na inspiração para
  fornecer os parâmetros acima)
• Volume (Ex Volume Controlado)
• Pressão (Ex Pressão Controlada)
• Fluxo (Ex Volume Controlado)
• Tempo (Ex Ventilação de Alta Freqüência
  Oscilatória)
• Controle Duplo (Ex Pressão regulada com Volume
  Controlado neste tipo de controle o ventilador
  tenta ofertar o volume pré-estabelecido desde que
  a pressão limite não seja atingida)

85
Volume Controlado X Pressão Controlado
Volume controlado
Pressão controlada
Airway pressure
Alveolar pressure
Flow
Exp
86

• O aparelho pode interagir ou não com a criança
  determinando 4 tipos de respiração
• Mandatória- O aparelho mantém e termina a
  inspiração.
• Controlada O aparelho começa mantém e termina a
  respiração
• Assistida - A criança inicia a inspiração, o
  aparelho a auxilia na manutenção da inspiração e
  o aparelho termina a inspiração.
• Espontânea - A criança começa e termina a
  inspiração, ou a interação entre criança e
  aparelho termina a inspiração (espontânea com
  suporte).

• O ventilador fornecerá à criança os seguintes
  parâmetros
• Pressão
• Volume Corrente
• Fluxo Inspiratório
• Por um tempo
• Em uma Fração Inspirada de Oxigênio
• Com uma freqüência respiratória
• Determinando um Volume Minuto
• Manterá um fluxo e pressão durante a expiração

• Disparo
• (variável que quando atingida leva ao início da
  inspiração)
• Pressão
• Fluxo
• Volume
• Movimento abdominal
• Impedância torácica
• mais comuns

87
Disparo

• TEMPO
• PRESSÃO
• FLUXO
• IMPEDÂNCIA TORÁCICA
• MOVIMENTAÇÃO ABDOMINAL

88
Limite

• O ventilador fornecerá à criança os seguintes
  parâmetros
• Pressão
• Volume Corrente
• Fluxo Inspiratório
• Por um tempo
• Em uma Fração Inspirada de Oxigênio
• Com uma freqüência respiratória
• Determinando um Volume Minuto
• Manterá um fluxo e pressão durante a expiração

• Limite
• (variável mantida na inspiração, se ultrapassada
  aciona um alarme e/ou termina a inspiração)
• Pressão
• Volume
• Fluxo

89
Ciclagem

• O ventilador fornecerá à criança os seguintes
  parâmetros
• Pressão
• Volume Corrente
• Fluxo Inspiratório
• Por um tempo
• Em uma Fração Inspirada de Oxigênio
• Com uma freqüência respiratória
• Determinando um Volume Minuto
• Manterá um fluxo e pressão durante a expiração

• Ciclo
• (variável que determina o término da inspiração e
  início da expiração)
• Tempo
• Volume
• Fluxo
• Pressão

90
Linha de Base

• O ventilador fornecerá à criança os seguintes
  parâmetros
• Pressão
• Volume Corrente
• Fluxo Inspiratório
• Por um tempo
• Em uma Fração Inspirada de Oxigênio
• Com uma freqüência respiratória
• Determinando um Volume Minuto
• Manterá um fluxo e pressão durante a expiração

• Linha de Base
• (variável mantida durante a expiração, mantém a
  CRF
• Pressão
• Fluxo

91
Posição Prona
92
Perspectivas

• Ventilação de alta freqüência
• Ventilação líquida
• ECMO

93
Ventilação Líquida

• O papel da Ventilação Líquida no Tratamento da
  Insuficiência Respiratória Aguda em Crianças -
  Uma Revisão Sistemática
• The role of liquid ventilation in the treatment
  of acute respiratory insufficiency in children -
  A systematic review
• Patrícia Freitas Góes, Eduardo Juan Troster

Rev Ass Med Bras. 2006 52(2)103-7.
94
Ventilação de alta freqüência

• Ventilação de alta freqüência em crianças e
  adolescentes com Síndrome do Desconforto
  Respiratório Agudo
• Trabalho submetido para RAMB

95
ECMO
DINIZ, EMA et al, 2001