INSUFICI

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• José Pimenta da Graça
• Chefe de Serviço
• (Director do Serviço de Medicina II)
• Hospital de Egas Moniz - CHLO
• Assistente Convidado de Propedêutica Médica
• FCMUNL

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OBJECTIVOS

• Definição
• Patogénese
• Clínica
• Avaliação Diagnóstica
• Tratamento

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DEFINIÇÃO

• Síndrome clínica complexa, que resulta de
  qualquer perturbação cardíaca, estrutural ou
  funcional, detectável ou não, que compromete o
  enchimento ventricular com sangue e/ou a função
  de bomba, a um ritmo adequado às necessidades
  tecidulares

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PATOGÉNESE

• Causas fundamentais
• Causas subjacentes
• Causas precipitantes

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CAUSAS FUNDAMENTAIS (Adaptação dos miócitos)

• Mecanismo de Frank-Starling
• Hipertrofia miocárdica
• Activação neurohumoral

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Mecanismo de Frank-StarlingHipertrofia miocárdica

• Mecanismo de FS aumento da pré-carga permite a
  manutenção do débito cardíaco
• Hipertrofia dos miócitos em resposta ao aumento
  da tensão na parede, condicionando remodeling

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ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL
Epinefrina e norepinefrina Endotelina-1 Vasopressi
na
Vasoconstrição
? cAMP
? Entrada de cálcionos miócitos
? Póscarga

• Contractilidade
• ?Relaxamento

• Gasto energético
• ?Débito cardíaco

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ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL

Activação SRAA
Retenção de águae sódio

• Renina
• b-adren

• Pré carga
• Gasto energético

• Angiotensina II
• Endotelina-1

? Aldosterona
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ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL

• Ang II também é mediador da hipertrofia
• Todos estes factores levam a hipertrofia dos
  miócitos e fibrose intersticial

? Volume e massa miocárdicos remodeling
? Volume de ejecção? Stress parede

• Necessidades miocárdicas
• Isquémia
• Contractilidade
• Arritmogénese

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ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL

• À medida que progride a Insuficiência Cardíaca
• Declínio progressivo dos efeitos
  contrarregulatórios dos vasodilatadores endógenos
• NO
• Prostaglandinas
• Bradikinina
• ANP
• BNP
• Aumento dos vasoconstritores do SRAA e sistema
  adrenérgico

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CAUSAS SUBJACENTES

• Disfunção sistólica (contráctil)
• Disfunção diastólica (relaxamento)
• Anomalias mecânicas
• Perturbações do ritmo
• Doença cardio-pulmonar
• Situações de alto débito

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• Frequentemente, as manifestações clínicas sãos
  vistas pela primeira vez no decurso de uma
  perturbação aguda que coloca uma carga adicional
  no miocardio que já está em sobrecarga crónica
• Deve ser feita uma procura sistemática em todo o
  doente com o aparecimento ou intensificação
  recente de IC

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• FORMAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
• (úteis em contexto clínico, particul/ no início)
• SISTÓLICA VERSUS DIASTÓLICA
• BAIXO DÉBITO VERSUS ALTO DÉBITO
• AGUDA VERSUS CRÓNICA
• DIREITA VERSUS ESQUERDA

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DIAGNÓSTICO

• O diagnóstico de insuficiência cardíaca pode ser
  estabelecido por observação de uma combinação de
  manifestações clínicas de falência cardíaca

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APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• Dispneia (de esforço, ortopneia, DPN, em repouso,
  trepopneia)
• Fadiga e intolerância ao esforço
• Noctúria
• Sintomas cerebrais
• Edemas (m. infs. e pré-sagrado - vespertinos,
  simétricos)
• Ascite, hepatomegalia, anasarca
• Respiração de Cheynes-Stokes
• Edema pulmonar agudo
• Depressão
• Disfunção sexual

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APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• Desconfortável em decúbito
• Pressão de pulso diminuída
• 3º e 4º sons cardíacos
• Pulso alternante
• Pressão diastólica aumentada
• Pressão sistólica diminuída
• Cianose
• Pele fria, pálida e suada (Extremidades)
• Distensão das v. jugulares

• Crepitações (ralas, fervores)
• (húmidas, inspiratórias, bibasais)
• Sibilos
• Diminuição da macicez basal
• Derrame pleural
• Refluxo abdominojugular
• Ascite
• Hepatomegalia
• Edemas
• Icterícia
• Caquexia

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APRESENTAÇÃO CLÍNICA classes da NYHA

• Classe I sintomas surgem apenas para esforços
  que limitariam indivíduos normais
• Classe II sintomas para médios esforços
• Classe III sintomas surgem para pequenos
  esforços
• Classe IV sintomas em repouso

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Critérios de FraminghamDiagnóstico de
Insuficiência Cardíaca

• MAJOR
• Dispneia paroxística nocturna Distensão das
  veias jugulares Ralas Cardiomegalia Edema
  pulmonar agudo S3 PVJ (gt16 cmH2O) RAJ
• MINOR
• Edemas dos MIs Tosse nocturna Dispneia de
  esforço Hepatomegalia Derrame pleural
  Capacidade Vital reduzida 1/3 do normal Taq
  (120 bpm)
• MAJOR OU MINOR
• Perda de peso 4.5 kg ao longo de 5 dias de
  tratamento
• --------------------------------------------------
  ----------------------------------------------
• Para estabelecer o diagnóstico de Insuficiência
  cardíaca
• congestiva por estes critérios, são necessários
  pelo menos
• um major e dois minor.

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CAUSAS PRECIPITANTES

• Infecção (orgânica ou sistémica)
• Enfarte do miocárdio
• Arritmias cardíacas
• Crises hipertensivas
• Tromboembolismo pulmonar
• Anemia
• Estados de alto débito (hipertiroidismo,
  gravidez, fístula A-V)
• Excessos físicos, ambientais e emocionais
• Excesso aporte hídrico /salino
• Endocardite infecciosa
• Miocardites (virais, reumatismal, etc)
• Incumprimento terapêutico
• Fármacos

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AVALIAÇÃO INICIAL

• Urina II
• Hemograma completo
• Electrólitos
• Ureia e creatinina
• Glicémia
• Col T, HDL, LDL, TG
• AST, ALT, LDH
• TSH

• ECG convencional (com tira de ritmo)
• RX tórax PA e perfil
• Ecocardiograma TT com Doppler
• Angiografia cardíaca em doentes com sintomas
  isquémic0s

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AVALIAÇÃO POSTERIOR

• Em casos seleccionados
• Avaliação não invasiva de isquémia coronária
• ECG c/ Prova de esforço
• Ecocardiograma TT com prova de sobrecarga
  (dobutamina)
• Cintigrafia miocárdica com Ta
• Angiografia coronária
• Rastreio de hemocromatose
• Rastreio VIH
• Rastreio de Síndrome de Apneia do Sono

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AVALIAÇÃO POSTERIOR

• Em casos seleccionados
• Doseamento do BNP
• Estudo de ECG de Holter
• Estudo imunológico
• Estudo de amiloidoses
• Despiste de estenose da artéria renal
• Rastreio de feocromocitoma
• Biópsia endomiocárdica

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BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (BNP)

• Pre pro-BNP forma-se nos ventrículos e, com a
  distensão dos miocitos, dá origem a
  N-terminal-pro-BNP (NT-pro-BNP) e BNP.
• Estas hormonas são muito precisas na
  identificação ou exclusão de insuficiência
  cardíaca com alta sensibilidade e especificidade
  e tem valor preditivo independente, quando aliado
  a outras características bioquímicas.
• BNP é particularmente valioso para diferenciar
  dispneia de causa cardíaca ou pulmonar.
• A existência de um simples teste de BNP é útil
  na avaliação de doentes no Serviço de Emergência.

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TRATAMENTO

• De acordo com as últimas guidelines americanas, a
  abordagem terapêutica dos doentes com IC é
  orientada por Estadios da Doença
• Estadio A - Em risco de IC, mas sem doença
  estrutural ou sintomas
• Estadio B - Doença estrutural, mas sem sinais ou
  sintomas
• Estadio C - Doença estrutural com sintomas
• Estadio D - IC refractária

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TRATAMENTO

• Estadio A
• Em risco de IC, mas sem doença estrutural ou
  sintomas

• Rx HTA
• Abstenção tabágica
• Rx dislipidémias
• Exercício regular
• Abstenção alcoólica e de outros tóxicos
• Controlo S. Metabólica
• IECA ou ARA para doença vascular ou diabetes

HTA Doença ateroesclerótica Diabetes Obesidade Sín
drome metabólica Cardiotoxinas HxF de
cardiomiopatias
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TRATAMENTO

• Estadio B
• Doença estrutural, mas sem sinais ou sintomas

• Rx HTA
• Abstenção tabágica
• Rx dislipidémias
• Exercício regular
• Abstenção alcoólicae de outros tóxicos
• Controlo S. Metabólica
• IECA ou ARA
• Beta-bloqueantes (em todos os doentes com Hx de
  EAM todos os doentes com FEj diminuída e sem
  sintomas de IC)

EAM prévio Remodeling ventricular Valvulopatia
assintomática
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TRATAMENTO

• Estadio C
• Doença estrutural com sintomas

• Medidas A e B
• Restrição de sal
• Diuréticos
• IECA
• Beta-bloqueantes
• Antagonistas da aldosterona
• ARA II
• Digitálico
• Hidralazina/nitratos
• Pacing biventricular
• CDI

Doença estrutural conhecida e Dispneia, fadiga,
intolerância ao esforço
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TRATAMENTO

• Estadio D
• IC refractária

• Medidas A, B e C
• Decisões de fimde vida
• Transplante cardíaco
• Inotrópicos
• Suporte mecânico
• Cirurgia ou fármacosexperimentais

Sintomas marcados em repouso, c/ Rx médica máxima
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Bibliografia

• ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis
  and Management of Chronic Heart Failure in the
  Adult - Summary Article A Report of the
  American College of Cardiology/American Heart
  Association Task Force on Practice Guidelines
  Circulation, 2005112
• Heart Failure Zevitz, ME et al emedicine.com
  07/07/2005
• Cecil Textbook of Internal Medicine Goldman and
  Ausiello 22nd edition