INSUFICI

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

• Cláudia Janaína
• R1 em Pediatria
• Orientadora
• Dra. Antonella Albuquerque
• 4 de Julho de 2008
• www.paulomargotto.com.br
• Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

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DEFINIÇÃO

• Condição fisiopatológica em que o coração é
  incapaz de atender às necessidades metabólicas do
  organismo.

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• Vamos relembrar alguns conceitos!

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DC VS x FC

• Determinantes do VS
• Pré-carga
• Contratilidade
• Pós-carga

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Pré-carga

• Corresponde ao volume diastólico final.
• É função do retorno venoso e da complacência
  ventricular.
• Pode ser inferida pelas pressões de AD (PVC) e
  de AE (PCP).

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Contratilidade

• Função intrínseca do miocárdio.
• É influenciada pela disponibilidade de íons
  cálcio intracelulares para interagir com as
  miofibrilas.
• Pode ser inferida pela ausculta e palpação de
  pulsos, além da Ecocardiografia e do Mapeamento
  com radioisótopos.

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Pós-carga

• Corresponde a todos os fatores que se opõem à
  ejeção ventricular.
• Pode ser inferida pela pressão arterial pulmonar
  (VD) e pela pressão arterial sistêmica (VE)?.

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Freqüência cardíaca

• Número de sístoles/diástoles por minuto.
• Afeta a quantidade de trabalho por sístole e o
  tempo disponível para o enchimento diastólico.
• Pode ser obtida diretamente pela ausculta ou
  palpação, bem como através de monitores cardíacos
  e ECG.

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Princípio de FRANK-STARLING

• Quanto maior o estiramento da fibra
  miocárdica, maior a força de contração resultante
  (maior volume de sangue ejetado).

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Mecanismos da ICC

• SOBRECARGA VOLUMÉTRICA (aumento da
  pré-carga)?
• Aumento da oferta hídrica
• Diminuição da excreção renal
• Cardiopatias congênitas com shunt E-D e
  hiperfluxo pulmonar
• Fístulas artério-venosas

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Mecanismos da ICC

• SOBRECARGA PRESSÓRICA
• (AUMENTO DA PÓS-CARGA)?
• Cardiopatias com obstrução em via de saída
  ventricular
• Hipertensão arterial pulmonar
• Hipertensão arterial sistêmica
• Policitemia

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Mecanismos da ICC

• COMPROMETIMENTO SISTÓLICO
• (DIMINUIÇÃO DA CONTRATILIDADE)?
• - Hipoxemia
• - Distúrbios metabólicos hipoglicemia,
  hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
  acidose metabólica
• - Processo inflamatório
• - Processo infeccioso
• - Processo tóxico

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Mecanismos da ICC

• COPROMETIMENTO DIASTÓLICO
• (DIMINUIÇÃO DA PRÉ-CARGA)
• Miocardiopatia hipertrófica
• Doença de depósito
• Fibroelastose endocárdica

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Mecanismos da ICC

• DISTÚRBIO DO RITMO CARDÍACO
• Pode ser causa ou estar associado
• - bradiarritmias
• - taquiarritmias

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Mecanismos da ICC

• SITUAÇÕES COM DC NORMAL OU AUMENTADO
• Diminuição do transporte de oxigênio
  (DO2)?
• Aumento do consumo de oxigênio (VO2)?

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Mecanismos da ICC

• DO2 DC x CaO2
• CaO2 (1,36 x Hb x SaO2)(0,003 x PaO2)?
• (conteúdo arterial de O2)?
• Logo
• - Diminuição nos níveis de Hb (anemia)?
• - Diminuição na oxigenação (hipoxemia)?
• levam a diminuição no transporte de O2, mesmo
  com o DC inalterado, inicialmente.

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Mecanismos da ICC

• VO2 DC x ( Dif A-V O2)?
• Dif A-V O2 SaO2 SvO2
  
• (extração de O2)?
• Logo
• situações que aumentam a extração de O2 (estados
  hipermetabólicos) podem determinar um não
  atendimento das demandas metabólicas mesmo com um
  DC preservado.

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Mecanismos compensatórios

• AUMENTO DO TÔNUS SIMPÁTICO
• - Aumento da secreção adrenal de epinefrina
• aumento da contratilidade
• aumento da FC
• - Aumento da liberação neural de norepinefrina
• vasoconstricção de pele, vísceras e
  rim para preservação do fluxo cardíaco e cerebral

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Efeitos deletérios dos mecanismos compensatórios

• Aumento do consumo de O2 pelo miocárdio
• Aumento da pós-carga levando a diminuição do
  fluxo renal e, conseqüentemente, a um estímulo ao
  SRAA e à liberação de vasopressina determinando
  maior vasoconstricção, retenção hídrica e
  reabsorção tubular de sódio.

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Limitações da reserva cardíaca em recém-nascidos
e lactentes

• Grande quantidade de elementos não contráteis no
  coração menor complacência e menor capacidade
  contrátil.
• Freqüência cardíaca basal já elevada sua
  elevação pode comprometer o enchimento diastólico.

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História ClínicaRN e lactentes

• Dispnéia
• Dificuldade de sucção
• Irritabilidade
• Baixo ganho ponderal
• Sudorese excessiva (alimentação)?
• Predisposição às infecções pulmonares

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História clínicaCrianças maiores

• Adnamia
• Anorexia
• Náuseas e vômitos
• Dor abdominal
• Rápido ganho ponderal
• Tosse, dispnéia, ortopnéia
• Intolerância aos exercícios
• Sudorese excessiva

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Exame Físico

• SINAIS DE CONGESTÃO PULMONAR
• - taquipnéia
• - dispnéia
• - creptos
• - sibilância

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Exame Físico

• SINAIS DE CONGESTÃO SISTÊMICA
• - edema
• facial
• periférico
• - hepatomegalia
• - turgência jugular

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Exame Físico

• SINAIS DE BAIXO DÉBITO
• - extremidades frias
• - enchimento capilar lentificado
• - pulso diminuído ou alternante

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Exame Físico

• AUSCULTA CARDÍACA
• - taquicardia
• - ritmo de galope
• - hipofonese seletiva de B1

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Exames Complementares

• Objetivos
• Elaboração diagnóstica específica
• Identificação de agravos associados
• Estratégia terapêutica resolutiva

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Exames Complementares

• LABORATÓRIO
• - Hemograma completo
• - Eletrólitos
• - Glicemia
• - Uréia, creatinina
• - Gasometria

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Exames complementares

• RADIOGRAFIA DE TÓRAX
• Aumento da
  área cardíaca
  (1º sinal)?
• Cefalização da
  trama vascular
• Edema pulmonar

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Exames complementares

• ELETROCARDIOGRAMA
• Sem alteração específica
• Distúrbios do ritmo
• Sobrecarga cavitárias
• Comprometimento miocárdico

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Exames complementares

• ECOCARDIOGRAMA
• Avalia eficiência de VE
• Integridade das válvulas
• Diâmetro das câmaras
• Mobilidade das paredes
• Grau de hipertrofia ventricular
• Função diastólica e sistólica ventricular

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Exames complementares

• MAPEAMENTO COM RADIOISÓTOPO
• Avaliar a contratilidade
• Pode documentar a presença de cicatriz miocárdica
  ou isquemia reversível
• RNM
• Também pode ser usada
• Muitas vezes mais acessível

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TRATAMENTO

• Objetivos
• Melhorar o desempenho cardíaco
• Aumentar a perfusão periférica
• Diminuir a congestão pulmonar e periférica

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TRATAMENTOMedidas Gerais

• Cabeceira elevada
• Oxigênio suplementar
• Manter normotermia
• Corrigir anemia ou policitemia
• não cardiopatas Hcto gt ou 30
• cardiopatas acianóticos Hcto gt ou 35
• cardiopatas cianóticos Hcto 45-65

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TRATAMENTOMedidas Gerais

• Corrigir distúrbios metabólicos
• Tratar infecção
• Restrição hídrica 60 necessidades basais
• Restrição de sódio 2g/dia
• Dieta hipercalórica
• Sedação
• sulfato de morfina 0,05mg/Kg/dose IM ou EV

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Tratamento MedicamentosoDiuréticos

• FUROSEMIDA
• - Atua na Alça de Henle
• - Diminui pré e pós-carga
• - Droga de escolha na fase aguda
• - Efeitos colaterais hipocalemia,
  hiponatremia, alcalose metabólica
• - Dose 1 a 6 mg/Kg/dia EV ou VO em doses
  fracionadas ou contínua

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Tratamento MedicamentosoDiuréticos

• ÁCIDO ETACRÍNICO
• - Atua na Alça de Henle
• - Associado a efeitos colaterais
  gastrintestinais
• - Dose 0,5 a 1mg/Kg/dose 6/6horas VO
• BUMETANIDE
• - Atua na Alça de Henle
• - Dose 0,015 a 0,1mg/Kg/dose 1x ao dia VO,
  IM, EV

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Tratamento MedicamentosoDiuréticos

• ESPIRONOLACTONA
• - Atua no túbulo coletor
• - Efeito diurético fugaz quando isolada
• - Potencializa o efeito da furosemida
• - Poupa potássio
• - Indicada no hiperaldosteronismo
• - Dose 1 a 3 mg/Kg/dia 8/8 ou 12/12h VO

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Tratamento MedicamentosoDiuréticos

• HIDROCLOROTIAZIDA
• - Atua no túbulo contornado distal
• - Efeito gradual mas constante
• - Indicada para manutenção
• - Efeitos colaterais hiponatremia e
  hipocalemia
• - Dose 2 mg/Kg/dia VO 12/12h (máx. 25mg/dia)

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Tratamento MedicamentosoVasodilatadores

• CAPTOPRIL
• - Inibidor da ECA
• - Vasodilatador misto
• - Poupa potássio
• - Efeitos colaterais neutropenia,
  proteinúria, tosse seca
• - Dose 0,5 a 6 mg/Kg/dia 6/6 a 12/12 h VO

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Tratamento MedicamentosoVasodilatadores

• NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
• - Vasodilatador misto
• - Não deve ser usado por mais de 48 - 72h pelo
  risco de intoxicação pelo tiocianato
• - Sinais de intoxicação dispnéia, rigidez
  muscular, convulsões, náusea e vômitos, cefaléia,
  desorientação
• - Dose 0,5 a 10 mcg/Kg/min EV

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Tratamento MedicamentosoDrogas
InotrópicasCatecolaminas

• Aumentam a contratilidade através de estímulo de
  grau variado aos receptores ß adrenérgicos
• Devem ser administradas de forma contínua
  endovenosa
• Podem ser associadas
• A longo prazo ocorre dessensibilização dos
  receptores ß

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RECEPTORES

• ß1 aumenta a FC e a contratilidade cardíaca
• ß2 broncodilatação, vasodilatação coronária e de
  músculo esquelético
• ? broncoconstricção e vasoconstricção de pele,
  mucosas e coronárias
• ? vasodilatação esplâncnica e renal

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Tratamento MedicamentosoDrogas
InotrópicasCatecolaminas

• DOBUTAMINA
• - Aumenta o consumo de O2
• - Efeito predominante sobre a contratilidade
• - Afeta pouco a FC
• - Discreto efeito vasodilatador pulmonar
• - Melhora função renal e perfusão coronariana
• - Dose 5 a 20 mcg/Kg/min

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Tratamento MedicamentosoDrogas
InotrópicasCatecolaminas

• EPINEFRINA
• - Efeitos ß e ? dependentes da dose
• - Aumenta o consumo de oxigênio
• - Doses
• 0,05 a 0,1 mcg/Kg/min efeito ß
• 0,1 a 0,5 mcg/Kg/min efeito misto ß e ?
• 0,5 a 1 mcg/Kg/min efeito ?

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Tratamento MedicamentosoDrogas
InotrópicasCatecolaminas

• DOPAMINA
• - Efeitos ?, ? e ? dependentes da dose
• - Depende das reservas de noradrenalina
• - Aumenta o consumo de oxigênio
• - Pode diminuir perfusão coronariana
• - Potencial arritmogênico

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Tratamento MedicamentosoDrogas
InotrópicasCatecolaminas

• DOPAMINA
• - Doses
• 2,5 a 5 mcg/Kg/min efeito ?
• 5 a 10 mcg/Kg/min efeito ß
• gt 10 mcg/Kg/min efeito ?

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Tratamento MedicamentosoDrogas
InotrópicasInibidores da fosfodiesterase

• Inibem a degradação do AMPc, o que leva a um
  aumento na concentração de íons cálcio
  intracelular, aumentando a contratilidade
• Vasodilatação sistêmica e pulmonar
• Independem de receptores ß adrenérgicos
• Afetam pouco a FC e o consumo de O2.

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Tratamento MedicamentosoDrogas
InotrópicasInibidores da fosfodiesterase

• MILRINONA
• - Mais potente que a amrinona
• - Apresenta menos efeitos colaterais
• - Aumenta contratilidade e diminui pós-carga
• - Dose
• ataque 50mcg/Kg/min
• manutenção 0,5 a 1mcg/Kg/min

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Tratamento MedicamentosoDrogas
InotrópicasDrogas sensibilizadoras ao cálcio

• Levosimedam
• - aumenta a sensibilidade das miofibrilas a
  qualquer concentração intracelular de Ca
• - Inotrópico com efeito vasodilatador
• - usado principalmente em pacientes
  pré-transplante

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Tratamento MedicamentosoDrogas
InotrópicasGlicosídeos digitálicos

• Aumentam a contratilidade por inibição da bomba
  de sódio
• Aumentam o consumo de oxigênio
• Diminuem a FC por ação vagal e ação direta no nó
  sinusal
• Diminuem a velocidade de condução do impulso
  nervoso
• Ativam focos ectópicos potencial arritmogênico

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Tratamento MedicamentosoDrogas
InotrópicasGlicosídeos digitálicos

• Diminuem estímulo ao SRAA
• Não são indicados nos casos agudos graves
• Dose tóxica muito próxima da terapêutica
• Dose 0,01mg/Kg/dia 12/12 horas
• A impregnação ocorre em 3 a 7 dias

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Tratamento MedicamentosoDrogas
InotrópicasGlicosídeos digitálicos

• Sinais de intoxicação náusea, vômitos, diarréia,
  convulsões, visão colorida, bradicardia sinusal,
  arritmias.
• Tratamento suspender o digital, antiarrítmicos,
  anticonvulsivantes e nos casos graves anticorpos
  específicos antidigoxina.

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Tratamento MedicamentosoOutras drogas

• Beta-bloqueadores
• Antiarrítmicos
• Indometacina-Ibuprofeno
• Prostaglandina

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Tratamento da ICC

• SUPORTE MECÂNICO
• - Balão aórtico (adultos)?
• - ECMO RN e lactentes (melhorar O2)?
• pós-operatório
• CORREÇÃO CIRÚRGICA
• Cada vez mais precoce
• Corretiva ou paliativa

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BIBLIOGRAFIA

• Condutas de urgência em pediatria
• Emergências em cardiologia pediátrica
• Nelson Tratado de Pediatria
• Marcondes tomo II
• www.emedicine.com/ped/topic2636.htm
• www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pedtext/pedtext
  .htm

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Sylvinha, feliz aniversário!!!!!!!!