Cas%20clinique

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Cas clinique

• Un patient de 42 ans, VIH positif connu depuis 7
  ans, adressé en consultation dhépatologie pour
  une élévation des transaminases à 5 fois la
  normale

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Antécédents

• - Infection VIH non compliquée traitée depuis 2
  ans par abacavir, nelfinavir et nevirapine.
• ---gt CD4 352/ml et charge virale négative.
• - Lipodystrophie (anomalie de la répartition des
  graisses) apparue depuis 1 an, avec augmentation
  des triglycérides dans le sang et diabète latent.
• - Alcool 0

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Histoire récente

• Depuis 6 mois, augmentation progressive des taux
  sanguins de transaminases
• SGPT (nle lt 30) 32 UI/l ---gt 52 UI/l ---gt 93
  UI/l ---gt 142 UI/l
• SGOT (nle lt 32) 25 UI/l ---gt 39 UI/l ---gt 61
  UI/l ---gt 84 UI/l
• Le patient na aucune plainte, en particulier pas
  de douleur dans la région du foie, pas de
  jaunisse ni fièvre.
• Le médecin traitant a demandé une sérologie des
  virus des hépatites A, B et C qui sont négatives
  (patient vacciné contre lhépatite A et B)

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Examen clinique

• - Lipodystrophie
• TA 13/8
• Le foie nest pas augmenté
• de taille
• - Il ny a aucun signe de maladie
• chronique du foie

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Examens sanguins

• SGPT 134, SGOT 78, GGT 43, PhAlc 67 UI/l
• TP 98, Bilirubine 10µmol/l, albumine 40g/l
• Hb 14g/dl, GB 4500/ml, plaquette 143000/ml
• TG 2,5g/l, CT 2,3g/l, glycémie 1,2g/l
• Insulinémie 17 mU/l
• Acide urique 360 mm/l
• Autres causes de maladie chronique du foie non

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Echographie hépatique
- Foie brillant, dallure stéatosique, légèrement
augmenté de taille. - Vésicule, voies
biliaires normales - Rate de taille normale
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Biopsie du foie
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Stéatohépatite non alcoolique

• Stéatose hépatique accumulation
  intrahépatocytaire de triglycérides
• Stéato-hépatite Non Alcoolique (NASH)
• Stéatose lésions nécrotico-inflammatoires
• ? fibrose (50 ) ? cirrhose (15 )
• 1ère cause obésité
• Elément du syndrome dinsulino-résistance

Marchesini Hepatology 2003
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Stéatohépatite

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Risque cumulatif de stéatopathie non alcoolique
et de carcinome hépatocellulaire chez les
diabétiques
n173,643 VA diabetics n650,620 VA non-diabetics
El-Serag, Gastroenterology 2004
Diabetes
Diabetes
CLD
No diabetes
No diabetes
Chronic non-alcoholic liver disease
Hepatocellular carcinoma
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Durée du diabète et complications hépatiques
2.03 (1.6-2.6)
NAFLD
1.55 (1.2-2)
LIVER CANCER
Hazard ratio
1.96 (1.8-2.2)
1.3 (1.2-1.4)
lt 5 yrs
gt 10 yrs
El-Serag, Gastroenterology 2004 in press
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Syndrome de lipodystrophie

• Anomalie de répartition du tissu adipeux viscéral
  et/ou sous-cutané
• 64 des patients VIH traités par HAART
• Hyperlipidémie 74
• Insulinorésistance 60
• DNID 7

Carr et al AIDS 1998
13
Syndrome de lipodystrophie acquis du patient
VIH et anomalies hépatiques

• 25 patients non alcoolique, non coinfectés
• Hypertransaminasémie (2N) 50 des patients
• Stéatose hépatique évaluée radiologiquement
• Corrélée à la lipodystrophie
• Corrélée au degré dinsulinorésistance
• Pas dévaluation histologique

Sutinen et al AIDS 2002
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9 patients VIH lipodystrophiques biopsiés pour
élévation inexpliquée des transaminases
n 9

• Age (y) 43 (36-58)
• Sex (M/F) 8/1
• BMI 22.5 (18.6-33.2)
• CD4/ CV (cop/ml) 355 (72-453) / 50 (50-10000)
• ALT (IU/l) 91 (75-230)
• GGT (IU/l) 343 (66-3994)
• ART PI 7 3 NFV, 2 LPV/r, 1 SQV/r, 1APV/r
• NRTI 9 4 AZT, 3 d4T, 1 ABC, 1 TDF,
• NNTRI 4 2 EFV, 2 NVP

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Caractéristiques des patients et des témoins
HIV-LD NAFLD Controls n 9 n 9 n10 Age
(years) 43 42 59 Sex (M/F) 8/1 5/4 8/2 ALT
(UI/l) 91 59 34 BMI (kg/m2) 22.5 24.2 23.6 TG
(mM/l) 1.4 1.6 0.9 Glucose (mM/l) 5.1 5.5 5.2 Insu
lin (mU/l) 6.9 15.7 2.8 Leptin
(ng/ml) 1.4 9 3.8 Adiponectin (mg/ml) 5.2 6.4 1
2
Vs controls, Plt0,05
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Lésions hépatiques

• HIV
  NAFLD
• Simple steatosis 0
  6
• Steatohepatitis 4
  3
• Steatosisgt10 4
  9
• Lobular necrosis 8
  3
• Portal Fibrosis 2
  1
• Perisinusoidal fibr 4
  3

n 9
n 9
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Causes de stéatose chez les patients
lipodystrophiques
STÉATOSE
Dyslipidémie - hypertriglycéridémie -
hypercholestérolémie
Antirétroviraux - IP - INTR - INNTR (?)
Lipodystrophie
Insulinorésistance
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La stéatose est un facteur de risque de
progression de la fibrose chez les patients ayant
une hépatite C
- n135 hépatites minimes (A1F1) - 2ème biopsie
à 61 mois (18-151) - progression fibrose F3/F4
1
.8
Steatosis gt 30
.6
Steatosis 10-30
.4
between paired liver biopsies
Probability of fibrosis progression
Steatosis 5-10
.2
Steatosis lt 5
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Months
Fartoux et al. Hepatology 20052005
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Traitements

• Modification traitement antirétroviral
• Antioxydants acide ursodésoxycholique, Vitamine
  E,
• Insulinosensibilisants metformine, agonistes
  PPAR (pioglitazone, rosiglitazone)