RESEAU GERONTOLOGIQUE DE HAUTE-SAINTONGE

1
RESEAU GERONTOLOGIQUE DE HAUTE-SAINTONGE

• 4 place Fillaudeau, BP 144, 17504 JONZAC
• tél. [phone] / fax [phone]
• E-mail coordsantesocial.hs_at_wanadoo.fr

2
Le secteur géographique
Part en pourcentage des personnes âgées de plus
de 60 ans.

• 133 communes concernées en Charente-Maritime par
  le réseau gérontologique de Haute-Saintonge.

3
Le constat
Une augmentation prévisible des personnes âgées
dépendantes. une population rurale âgée.
Les facteurs du développement
Une action gérontologique déjà engagée sur le
pays de Haute-Saintonge. Une structure
associative existante correspondant à un besoin
local avec deux dispositifs synergiques le
réseau et un CLIC de niveau 1. La volonté et la
forte implication des professionnels réunis
autour de cette association. Une étroite
collaboration entre les médecins libéraux et les
praticiens hospitaliers de lhôpital de Jonzac.
4
Les objectifs du réseau gérontologique
Maintenir les personnes âgées fragiles et
dépendantes (GIR 1 à 4) à domicile dans des
conditions sanitaires et sociales
optimales. Améliorer la qualité des
soins. Retarder ou éviter lentrée en
établissement dhébergement pour personnes âgées
dépendantes. Maîtriser les coûts ambulatoires et
hospitaliers dans la prise en charge de la
dépendance.
5
Maîtriser les coûts ambulatoires et hospitaliers
MAÎTRISE DES COÛTS ACTUELS
- éviter les actes ou les examens inutiles,
- éviter des déplacements à
répétition pour la personne âgée,
- diminuer les hospitalisations de longue
durée, - pratiquer des soins
de proximité, moins coûteux que les soins
en centre hospitalier
spécialisé ANTICIPATION SUR LES COÛTS FUTURS
- éviter la création de
structures et l'augmentation du nombre
de places d'hébergement
6
Les moyens
Une meilleure organisation des soins et des
structures
Trois points forts
Rôle pivot du médecin généraliste coordonnateur
du réseau pour les prestations sanitaires de ses
patients. Coopération ville/hôpital pour
favoriser le maintien à domicile, symbolisée par
l'ouverture de l'hôpital au médecin
généraliste. Articulation entre le sanitaire et
le social, rôle pivot de l'assistante sociale
pour les prestations sociales.
7
Le réseau gérontologique
MAINTIEN A DOMICILE
1
Médecin généraliste coordonnateur (
pour ses patients )
Bilan
2
initial
3
Réunion de

coordination
Médical
Plan
Hôpital de proximité
d'intervention
Social

Infirmière libérale ou SSIAD
Assistante sociale


8
Le réseau gérontologique
Secrétaires de lassociation
SANITAIRE
SOCIAL
Médecins spécialistes
Assistante sociale
Médecin généraliste coordonnateur

Collectivités locales
Hôpital de proximité
Associations
Auxiliaires médicaux SSIAD

Maison de retraite
Autres établissements de soins


9
Le bilan initial
1/ LES CONSTATATIONS MEDICALES
Antécédents Séquelles de pathologies
antérieures Evolution récente Pathologies en
cours
hôpital de proximité
médecin coordonnateur
10
Le bilan initial
2/ LÉvaluation GERIATRIQUE
Un examen comportant au moins les évaluations
suivantes
Sensorielle Nutritionnelle et du comportement
alimentaire De la douleur De la continence
sphinctérienne Du risque d'escarre Cognitive et
de l'humeur De l'autonomie
hôpital de proximité
11
Le bilan initial
3/ LE BILAN SOCIAL
Un questionnaire renseignant sur
Le milieu de vie de la personne âgée. Le type de
prise en charge actuel. Le désir du malade. La
motivation de l'entourage. Les ressources
financières. Les difficultés rencontrées.
assistante sociale
12
Le réseau gérontologique
LASSISTANTE SOCIALE
PIVOT DU RESEAU (pour les prestations sociales)
Elle assure la
coordination du réseau pour les prestations
sociales. Elle
effectue le bilan social initial.
Elle élabore le volet social du plan
d'intervention. Elle assure, pour
chaque patient, le suivi des prestations
attribuées et en comptabilise les coûts. Elle
participe à l'évaluation.
13
Le réseau gérontologique
LE MEDECIN GENERALISTE
PIVOT DU RESEAU (pour les prestations sanitaires)
Il assure la
coordination du réseau pour ses patients.
Il tient le dossier
médical du patient.
Il respecte le plan de soins et
d'intervention. Il a signé un acte dengagement
avec le réseau. Il participe à l'évaluation.
14
La réunion de coordination
Ladmission de la personne âgée est décidée à
lissue de la réunion de coordination. La
réunion de coordination est organisée au domicile
de la personne. Elle permet alors dorienter et
dorganiser les interventions et de prévoir les
aides techniques. Les professionnels de santé
perçoivent une rémunération spécifique
forfaitaire pour leur participation à la réunion
de coordination.
15
La réunion de réévaluation
Elle est organisée annuellement au domicile de la
personne âgée, dans le but de prendre en compte
les nouvelles données médicales et/ou sociales
susceptibles de modifier le plan
dintervention. Les professionnels de santé
perçoivent une rémunération spécifique
forfaitaire pour leur participation à la réunion
de réévaluation.
16
Les avantages du réseau gérontologique
La prise en charge à 100 des dépenses des frais
remboursés par lassurance maladie à hauteur des
tarifs de responsabilité. Le forfait
complémentaire mensuel prise en charge de
produits, matériel et accessoires utilisés dans
le cadre du maintien à domicile (selon une liste
préétablie) La dispense davance de frais
auprès des professionnels adhérents au réseau.
17
La liste du forfait complémentaire
Une liste a été créée à partir des actes de la
vie quotidienne de base, classant les fournitures
en 5 catégories correspondant respectivement 
      - à la mobilité et au transfert
- à lalimentation - à lhabillement
- à la continence et WC - aux soins
personnels et à la toilette Enfin, un certain
nombre daccessoires et produits auxiliaires des
soins médicaux viennent compléter cette liste.
18
Le réseau gérontologique en chiffres
Depuis novembre 2000, début de lexpérimentation
du réseau gérontologique, 355 personnes âgées ont
été évaluées. A 1er avril 2005, 209 patients sont
adhérents.
19
Répartition des bénéficiaires du réseau
gérontologique
REPARTITION DE LA FILE ACTIVE
PAR REGIME
PAR CANTON
MSA 108
CPAM 76
CMR 18
GAMEX 7
TOTAL 209
ARCHIAC 23
JONZAC 23
MONTGUYON 24
MONTLIEU LA GARDE 43
MONTENDRE 55
MIRAMBEAU 30
St GENIS SAINTONGE 6
PONS 6
CUMUL DES PERSONNES ADMISES DANS LE RESEAU DEPUIS
LE DEBUT DE LEXPERIMENTATION
LES SORTIES DU RESEAU
MSA 197
CPAM 124
CMR 21
GAMEX 13
TOTAL 355
54 MEDECINS SONT CONCERNES
Décès 100
Hébergement longue durée 39
Autres 7
TOTAL 146
7 personnes nont pas été admises à lissue de la
réunion de coordination
20
Le réseau gérontologique
LES CARACTERISTIQUES DES PERSONNES AGEES PRISES
EN CHARGE
Le niveau de dépendance des personnes adhérentes
en Haute-Saintonge GIR 3 et 4 48
GIR 1 et 2 52 Lâge moyen est élevé 82
ans 25 ont entre 80 et 84 ans
65 ont entre 75 et 89 ans 66 sont des
femmes. Poly pathologies ¼ des patients
évalués ont une démence
GIR 1 2
3 4
9 43
14 34
21
Le rapport final dévaluation (données Ariane
Santé)
Le niveau de satisfaction est élevé pour
lensemble des intervenants. Le réseau
gérontologique apporte un plus dans la prise en
charge de la personne âgée pour 90 des
personnes âgées et/ou leurs proches. 79 des
professionnels de santé. 80 des assistants
sociaux.
22
Le rapport final dévaluation (données Ariane
Santé)
LA SATISFACTION DES PROFESSIONNELS

• Les intervenants saccordent sur les
  caractéristiques du réseau
• Il propose une coordination médicale et sociale.
• Il facilite les relations entre les
  professionnels de santé et les assistants
  sociaux.
• Il rassemble les moyens du maintien à domicile.
• Il contribue à lamélioration de la qualité de
  vie des personnes âgées et de leur entourage.

23
Le rapport final dévaluation (données Ariane
Santé)
ENQUETE QUANTITATIVE
OBJECTIF 1 retarder le placement en
EHPAD. OBJECTIF 2 le maintien à domicile des
Personnes Âgées. Lindicateur défini par les
professionnels de santé et leur famille
 la possibilité de mourir chez soi 
LES MOTIFS DE SORTIE DU RESEAU - décès à
domicile 71 - placement en
institution 27 - autre 2
24
Le rapport final dévaluation (données Ariane
Santé)
Performance du dispositif réseau par comparaison
avec le groupe témoin.
Patients GROUPE RESEAU
Patients GROUPE TEMOIN
mortalité 14,3 20,8
hospitalisation 13,8 jours
11,8 jours Bien que le nombre de
jours dhospitalisation est plus important pour
le groupe réseau, les dépenses hospitalières
rapportées au mois par patients sont moins
élevées. Dans le groupe réseau, les médecins
recourent à des hospitalisations de  répit  en
moyen séjour (donc moins coûteux) Pour le groupe
témoin les courts séjours sont plus nombreux.
25
La demande de financement
LURCAM et lARH ont accordé un financement dans
le cadre de la Dotation Régionale de
Développement des Réseaux de Santé. DEPUIS LE
1er JANVIER 2005, LE RESEAU GERONTOLOGIQUE EST UN
RESEAU DE SANTE
26
Le fonctionnement après la pérennisation
Les patients peuvent bénéficier du réseau
gérontologique quelque soit ? Le degré de
dépendance (de GIR 1 à 6) ? Le régime
dassurance maladie Le forfait complémentaire
est désormais trimestriel. Son montant sélève à
170 euros. Une infirmière a été recrutée afin
daméliorer laccompagnement des plans de soins.
Elle assure le volet sanitaire en collaboration
avec lassistante sociale et les sorties
dhospitalisation. Un ergothérapeute devrait
intervenir à domicile afin de proposer les
solutions techniques nécessaires à une meilleure
autonomie.
27
Nous vous remercions de votre attention.
Réseau gérontologique de Haute-Saintonge