Prvention du cancer dans les milieux dshrits

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Prévention du cancer dans les milieux déshérités
Nathalie Broutet WHO/RHR
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Résolution sur la Prévention et le Contrôle du
Cancer (AMS 2005)

• Aprouvée en Mai 2005
• Exprime le fort engagement de l'OMS et de ses
  Etats Membres
• Pour intensifier l'action contre le cancer
• Pour donner prorité au contrôle des tumeurs
• qui sont importantes en terme de santé publique
• pour lesquelles des techniques de détection
  précoce et traitement efficace existent comme
  pour les cancers du col et du sein

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Cancer du Col de l'Utérus 493,000 cas en 2002
(4.5 total)
Incidence du cancer du col de l'utérus ASR
(monde)(tout âges)
pour 100,000 femmes
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Le cancer du col dans le monde A peu près 1350
nvx cas par jour

• 493,000 nouveaux cas annuellement
• 274,000 morts annuellement
• 1.4 million cas prévalent
• Plus de 80 dans les pays en dévelopement

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Cancer du colTaux de survie ajusté sur l'âge ()

• USA 70
• Europe Ouest 66
• Japon 65
• Europe Est 51
• Pays developpés 61

• Thailand 58
• Amérique Sud 55
• Inde 42
• Afrique du Sub S. 21
• Pays en développement 41

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Survie á 5 ans du cancer du col dans des pays en
développement sélectionnés (1992-2000)
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Facteurs de risque du cancer du col

• Age au premier rapport sexuel
• Parité
• Statut socio-économique
• Fumeur
• Autres infections

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Le cancer du col est un évenement rare et tardif
dans la vie, conséquence d'une infection
persistante avec une ou plusieurs souches de VPH
á haut risque (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)
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Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer
du col?

• - Problème de santé publique importance
• Guides et outils disponibles pour renforcer les
  compétences de professionels de la santé
• Validation de méthodes de dépistage
• - Mise en oeuvre des interventions pour la
  prévention secondaire
• - A venir nouvelles stratégies?

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Planification pour le contrôle du cancer
Un guide pratique sur comment planifier un
programme pour le contrôle du cancer, de manière
efficace
Tools and country examples are available at
http//www.who.int/cancer/ http//www.who.int/repr
oductive-health/
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Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer
du col?

• - Problème de santé publique importance
• Guides et outils disponibles pour renforcer les
  compétences de professionels de la santé
• Validation de méthodes de dépistage
• - Mise en oeuvre des interventions pour la
  prévention secondaire
• - A venir nouvelles stratégies?

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Un bon test de dépistage doit être

• Sûr Sans effet sur la personne
• Acceptable
• Exact Donner un résulat permettant de
  différencier entre un état malade et sain
• Recevable On peut agir á partir des résultats
• Á bas coût Peut-être inclue dans le budget du
  secteur public
• Accessible Un bon taux de couverture doit être
  possible même dans les lieux difficiles
  d'accès
• Pratique Possibilité de l'utiliser á tous les
  niveaux du système de santé pour pouvoir
  communiquer, rapporter et surveiller les
  résultats des tests

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Histoire naturelle du cancer du col
Source Sherris 1998 Bishop et al 1995.
14
Prévention du cancer du col

• Prévention primaire
• Education pour réduire les comportements sexuels
  á haut risque
• Utilisation des préservatifs, limitation du
  nombre de partenaire, changement dans les
  comportements sexuels
• Vaccins
• Prévention secondaire
• Identifier et traiter les lésions précancereuses
  avant qu'elles ne progressent vers un cancer du
  col
• Identifier et traiter les cancers précoces quand
  les chances de guérisons sont encore bonnes
  (prévention de la mort par cancer)

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La prévention secondaire pourquoi de nouvelles
approches sont nécessaires

• Les méthodes de dépistage disponibles et
  acceptées ne sont ni pratiques ni accessibles á
  la majorité des femmes vivant dans de nombreux
  pays

Source Blumenthal 1994 Gaffikin 1997.
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La prévention secondairele frottis

• Test de dépistage le plus commun
• Examen microscopique
• Nécessite des infrastructure coûteuses
• Sensibilité varie de manière importante
• Les résulats ne sont pas disponible immédiatement
• Perte dans le suivi des femmes
• Assurance qualité est difficile

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Limitations de la cytologie cervicale

• Test de laboratoire complex
• (collecte d'echantillon, lames, fixateurs,
  réagents, lamelles, équipement, microscopes,)
• Requiert un cyto technicien formé á la lecture
  des lames et un pathologiste pour la revue
• Surveillance continue est nécessaire pour
  maintenir des résultats de qualité
• Les rapports peuvent prendre des mois avant
  d'être obtenus
• Le suivi des femmes est difficile
• En géneral disponible seulement dans les grandes
  villes de la plupart des pays

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Autres approches

• Stratégies de dépistage qui préservent la
  sensibilité et la spécificité des tests mais
  diminuent les barrières structurelles
• IVA tests VPH plus simples traitement par
  cryothérapie
• Approche "dépister et traiter"
• Infrastructure moindre un grand nombre de
  professionels de santé peuvent les utiliser
  
• Auto prélévement pour les tests VPH

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Les méthodes de l'inspection visuelle

• IVA - inspection visuelle avec de l'acide
  acétique et á l'oeil nu
• IVAM - inspection visuelle avec de l'acide
  acétique et faible agrandissement
• IVLI - inspection visuelle avec une solution de
  Lugol á base d'iode

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Charactéristiques des tests de dépistage
Source Sankaranarayan et al. Int J Obstet
Gynaecol, 2005.
Cytologie conventionelle
HPV DNA tests
Inspection visuelle
Characteristiques
VIA
VILI
Sensibilité
47-62
66-100
78-98
67-79
Specificité
60-95
62-96
49-86
73-91
(pour des lésions de haut grade et des cancers
invasifs)
Evalué pendant les dernières 50 années dans des
milieus trÈs différents dans les pays développés
et en développement
Evalués au cours des dix dernières années dans
des milieux très différents, mais principalement
dans les pays développés
Evalués au cours des dix dernières années dans de
nombreux endroits dans les pays en développement
Evalués par les CIRC au cours des six dernières
années en Inde et dans 3 pays d'Afrique
Commentaires
Nombre de visites requises pour le dépistage et
le traitement
Peut-être sous la forme de "visite unique" or
"voire et traiter"
2 visites ou plus
2 visites ou plus
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Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer
du col?

• - Problème de santé publique importance
• Guides et outils disponibles pour renforcer les
  compétences de professionels de la santé
• Validation de méthodes de dépistage
• - Mise en oeuvre des interventions pour la
  prévention secondaire
• - A venir nouvelles stratégies?

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Des programmes de prévention de qualité doivent
être capable de

• Atteindre une proportion signifiante de femme á
  risque (opportuniste vs systématique)
• Tester ces femmes
• Traiter/Prendre en charge les femmes avec un test
  positif et assurer un suivi effectif
• Surveiller et évaluer l'impact du programme

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Renforcer les prgrammes de prévention du cancer
du col
Conscience, Communication
Soin palliatif
Niveau communautaire
...
Niveau de SSP
IVA
IVA
IVA
IVA
Niveau secondaire
Formation
IVA et cryothérapie
Traitement
Niveau tertiaire
Surveillance et évaluation
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Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer
du col?

• - Problème de santé publique importance
• Guides et outils disponibles pour renforcer les
  compétences de professionels de la santé
• Validation de méthodes de dépistage
• - Mise en oeuvre des interventions pour la
  prévention secondaire
• - A venir nouvelles stratégies?

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Les prochaines méthodes

• Test rapides pour VPH
• Basé sur l'identifiction du DNA
• Identification d'une protéine anormale
• Test moléculaire similaire a un test de grosess
• Sang
• Mucus
• Salive
• Vaccins VPH

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Prophylactic HPV VLP Vaccines
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Efficacité contre les maladies liées au type de
VPH inclu dans le vaccin chez les femmes non
infectées par le VPH âge 15-26 ans

• Les femmes inclues dans les essais l'étaient
  indépendemment de leur statut HPV
• Les résultats pour les deux vaccins étaient très
  similaires
• Les données des grands essais de phase III sont
  publiés pour le vaccin quadrivalent
• Chez les femmes non infectées par le VPH (16 ou
  18)
• Efficacité contres les infections persistentes
  dues a ce type était de plus de 90 chez les
  femmes ayant eu les 3 doses
• Efficacité contre les CIN 2 (bivalent) ou CIN
  2/3/AIS (quadrivalent) due aux types 16 ou 18
  était de presque 100

28
Quel est la réponse immune aux vaccins VPH?

• La base majeure de protection sont les anticorps
  neutralisants
• Les données robustes n'existent qu'après
  l'injection de trois doses
• Les vaccins VPH induisent des anticorps
  sérologiques chez tous les individus vaccinés, et
  persitent pendant 5 ans
• Les niveaux d'anticorps sont plusieurs fois plus
  hauts chez les individus vaccinés que chez les
  individus ayant été infectés naturellement
• Les niveaux d'anticorps sont plus élevé après
  vaccination chez les adolescents de moins de 15
  ans que chez les femmes plus âgées
• Le niveau minimun protecteur d'anticorps n'est
  pas connu

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Quel est l'efficacité vaccinale contre les
maladies/infections liés aux souches incluses
dans le vaccin chez les femmes VPH naïve á
l'inclusion?

• Les résultats pour les deux vaccins sont très
  comparables, mais les données d'essai de phase
  III ne sont disponibles que pour le vaccin
  quadrivalent
• Efficacité contre les infections persistantes
  dues aux souches 16 et 18 est de plus de 90 chez
  les femmes qui ont reçu les trois doses
• L'efficacité contre CIN 2 (bivalent), ou contre
  CIN 2/3/AIS (quadrivalent), dues aux souches 16
  et 18 est proche de 100 avec un haut degré de
  certitude pour le vaccin quadrivalent.

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Résumé, efficacité, et inocuité

• Efficacité très élevée pour les deux vaccins
  contre les maladies liées aux types VPH du vaccin
  et non infectée par le VPH (/-100)
• Les vaccins ne présentent pas d'effet
  thérapeutiques chez les femmes déjà exposée aux
  types VPH du vaccin
• Persistance des anticorps jusqu'á 5 ans
• Profil d'inoccuité acceptable