Prise en charge des dermatoses tropicales

1
Prise en charge des dermatoses tropicales

• Eric Caumes,
• Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
• Hopital Pitié Salpêtrière
• Paris, France

2
Dermatoses sous les Tropiques(centres de
référence cas dermatologiques)
3
Dermatoses sous les Tropiques(études de
prévalence en milieu rural /- urbain)
4
Maladie de Hansen (lèpre)

• 1982 12 Millions de cas
• 2000 600.000 patients traités
• gt1990 700.000 cas détectés par an
• PCT, OMS, 1982 lt 1 rechutes/an
• Clofazimine, Rifampicine, Disulone
• Ofloxacine, Minocycline, Clarithromycine

5
Evaluation classification clinique lèpre à Bamako

• Classification Classification
  bacilloscopique
• Clinique MB PB
• 126 MB (gt 5 LC nerfs) 61
  65
• 74 PB (1 - 5 LC 1 nerf) 2
  72
• Total 63 137
• degré de concordance très moyen kappa 0,40
• p lt 10-8

(Keita S et al Ann Dermatol Venereol
2003130184-186)
6
Lèpre PCT- OMS (1998)
7
Lèpre PCT quotidienne
8
Dépigmentants en Afrique

• Prévalence importante
• Sénégal (Dakar) 67
• Mali (Bamako) 25
• Femmes jeunes, urbaines et actives
• Dermocorticoides et hydroquinones
• Complications cutanées
• Complications viscérales (freinage de laxe
  hypothalamo hypophysaire, HTA, diabète)

9
 Raissal  (blanchiement de la peau) à Dakar

• 425 utilisatrices de  blanchissants 
• Substance active Nb d utilisatrice ()
• Hydroquinone 378 (89 )
• Corticoides 297 (70 )
• Mercuriels 43 (10 )
• Agent caustiques 72 (17 )
• Inconnu 55 (13 )

(Mahe et al. Br J Dermatol 2003148493-500)
10
Dermatoses observées chez 425 utilisatrices
dépigmentant à Dakar

• Dermatoses Nb ptes ()
• Dermatophytie 128 (30 )
• Gale 69 (15 )
• Acné 123 (29 )
• Hyperchromie 154 (36 )
• Vergetures 169 (40 )
• Hypertrichose 43 (10 )
• Eczéma 43 (10 )

(Mahe et al. Br J Dermatol 2003148493-500)
11
Skin diseases diagnosed with telemedecine in
Burkina Faso

• 124 patients (M/F ratio 1.17 80.6
  Westerners).
• 130 dermatoses
• 73 (56.2 ) infections,
• 19 (14.6 ) eczematous dermatitis.
• Skin infections bacteria (18.5 ), fungi (13.9
  ) or arthropods (13.1 ).
• (Caumes et al. Br J Dermatol 2004 sous
  presse)

12
106 dermatoses observed in 100 Westerners in
Burkina Faso

• 1. Pyoderma 13 (12 )
• 2. Contact dermatitis 12 (11 )
• 3. Atopic dermatitis 9 (8 )
• 4. Tinea versicolor 7 (6.6 )
• 5. Papular urticaria 7 (6.6 )
• 6. Prurigo 6 (5.6 )

13
Dermatologic diagnostic categories between
African (n24) and Westerners (n100) in
Ouagadougou

• Westerners African
• n106 () n24 () P
• Bacterial 19 (17.9) 5 (20.8) 0.77
• Viral 9 (8.5) 3 (12.5) 0.46
• Fungal 14 (13.2) 4 (16.7) 0.74
• Parasitic 0 (0) 2 (8.3) 0.03
• Arthropod induced 16 (15.1) 1 (4.2) 0.20
• Other than infection 41 (38.7) 7 (29.2) 0.48
• Various 7 (6.6) 2 (8.3) 0.67

14
Dermatologic diagnostic categories between
western tourists and western residents in
Ouagadougou

• Residents Tourists
• n99 () n7 () P
• Bacterial 17 (17.2) 2 (28.6) 0.45
• Viral 7 (7.1) 2 (28.6) 0.11
• Fungal 14 (14.1) 0 (0) 0.59
• Arthropod induced 14 (14.1) 2 (28.6) 0.28
• Other than infection 40 (40.4) 1 (14.3) 0.24
• Various 7 (7.1) 0 (0) 0.99

15
Dg agreement results

• Diagnostic agreement between GP and
  dermatologists was 49.2 (95 CI 41 - 58 )
  overall
• It ranged from 33 to 78 according to the
  diagnostic category
• Agreement between GP and dermatologists improved
  over time

16
Evolution of agreement between the GP and the
dermatologist regarding dermatologic categories
as a function of time
(p0,025)
100,0
90,0
80,0
70,0
68,2
60,0
55,8
agreement ()
50,0
44,2
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1
2
3
Groups of consecutive patients

17
Travel associated dermatoses

• 269 pts 137 M, 132 F
• Age 30 1-73
• 76 tourists 15 field workers
• 38 Africa 18 West Indies
• Duration of stay 21 days 2-306

Caumes et al Clin Inf Dis 199520542-548
18
Travel associated dermatoses (269 pts)

• Appearance of cutaneous lesions
• - on site 61
• - after return 39
• - lag time 7 days 0-52
• Time to consultation 10 days 0-220 days
• Tropical (imported) dermatoses 50
• Hospitalisation 10

Caumes et al Clin Inf Dis 199520542-548
19
The top nine travel associated dermatoses (224
pts)

• Cutaneous larva migrans 67 (25)
• Pyoderma 48 (17)
• Pruritic arthrop. Reaction 26 (9)
• Myiasis 25 (9)
• Tungiasis 17 (6)
• Urticaria 16 (6)
• febrile rash 11 (4)
• Leishmaniasis 8 (3)
• Scabies 6 (2)
• Account for 83 of the diagnosis in 269
  pts Caumes et al, Clin Inf Dis
  199520542-548

20
Neuf dermatoses chez 114/149 voyageurs

• Cellulite infectieuse 21 (14)
• Gale 17 (11)
• Reaction prurit arthropode 15 (10 )
• Pyodermites 14 (9)
• Myiases 12 (8)
• Dermatophyties 10 (6)
• Filarioses 9 (6)
• Larva migrans cutanée 8 (5)
• Urticaire 8 (5)
• 76 des diagnostics dermatologiques
• Ansart S et al. Bientôt sous presse, inch
  Allah

21
Limited knowledge of tropical dermatosesdelay
diagnosis and treatment

• Cutaneous leishmaniasis median time
• between appearance of lesions and treatment
• 112 d (0-1032d)
• (Herwaldt et al, Ann Int Med 1993
  118779-784)
• Cutaneous larva migrans 55 of 64 pts had
  already consulted (2 consultations 1-6/pt)
• (Bouchaud et al Clin Infect Dis
  200031493498)

22
Larva migrans cutdeux épidémies

• 13/16 (87 ) militaires britanniques au Belize
• (Green et al. J Travel Med 2001 8 267-269)
• 32/128 (25 ) touristes canadiens aux Barbades
  (90 ont vu des chats et 5 des chiens)
• (Tremblay et al. Trop Med Intern Health 2000
  5 330-334))

23
Histoire naturelle de la larva migrans cutanée

• Guérison spontanée chez 25 (placebo) pts
• . fin 1ère sem. 12
• . fin 4ème sem. 36
• . durée la plus longue 11.2 sem
• Katz et al Arch Dermatol 1965 91
  420-424
• Durée de la maladie avant présentation clinique
• (1) 28.9 symptômes gt 1 mois
• moy 5.6 sem. (range 1-36 sem)
• Jelinek et al - CID 1994 19 1062 1066
• (2) moy 8 sem (range 1-104 sem)
• Blackwell et al,BJD 2001145434-437

24
Complications de la larva migrans cutanée

• . Impétiginisation
• 17 de 60 patients canadiens
• 6 de 67 patients français
• . Allergie locale (vésicule, bulles)
• 10 de 60 patients canadiens
• 9 de 67 patients français
• . Allergie générale (hypereosinophile, IgE)
• Eosinophile 5 (range 0-37 ) (n40)
• Moy IgE 539 UI/ml (range 13-4000) (n13)

Davies et al - Arch dermatol 1993 Caumes et
al - CID 1995 Jelinek et al - CID 1994
25
22 traitements différents chez 12 patients avec
larva migrans cutanée

• Thiabendazole pommade 4
• Savon 1
• Cognac 1
• Chirurgie 3
• Azote liquide 6
• Pommade div. 13
• Antihistaminiques (oral) 3
• Antibiotiques (oral) 6

Jelinek et al - CID 1994 19 1062-1066
26
Traitement de larva migrans cutanée

• Local
• thiabendazole
• flubendazole
• Général
• thiabendazole 50 mg/kg/jr x2-4 jrs
• albendazole 400-800 mg/jr x 3 jrs
• ivermectine 12 mg dose unique (adultes)

27
Traitement de la larva migrans cuta née (98
voyageurs allemands)

• Thiabendazole (15 pommade) 98 (96/98) dans
  les 10 jours
• Albendazole 1
• Thiabendazole 1

Jelinek et al- CID 1994 19 1062-1066
28
Traitement de la larva migrans cutanée chez 60
voyageurs canadiens

• Thiabendazole (15 solution x 3/jr x 5 jr)
• 98 (52/53)
• Albendazole (400 mg/jr ou 200 mg x2/jr x 3 jr)
• 6/7 (85 )
• Freezing 0/7 (0 )

Davies et al - Arch Dermatol 1993 129 588-591
29
Traitement de la larva migrans cutanée
thiabendazole (50 mg/kg/jr)

• Auteur (année) Patients Durée de traitement
  Guérisons ()
• Stone 17 2 jours 13 (77 )
• (1965)
• Jacksonville 51 3-4 jours 44 (87 )
• (1965)
• Katz 28 1ère dose 19 (68 )
• (1965) 2nd dose 21 (75 )
• 3ème dose 22 (79 )
• 4ème dose 24 (89 )
• Thomas 25 1ère dose 21 (84 )
• (1969) 2nd dose 21 (92 )
• une dose (50 mg/kg) par semaine

30
Traitement de la larva migrans cutanée
albendazole

• Auteur Patients Dose/jr
  Durée de Guérison
• (année) traitement
  ( )
• Orihuela 8 400 mg 1
  jours 8 (100 )
• (1990)
• Jones 6 400 mg 3
  jours 6 (100 )
• (1990) 2 800 mg
  3 jours 2 (100 )
• Williams 4 800 mg
  3 jours 4 (100 )
• (1989)
• Coulaud 18 400 mg 5
  jours 18 (100 )
• (1982)
• Sanguigni 26 400 mg 5
  jours 24 (92 )
• (1990)
• Caumes 11 400 mg 1 jour 5
  (46 )

31
Traitement de la larva migrans cutanée
ivermectine 12 mg

• Auteur Patients
  Guérison ()
• (année)
• Louis 8 8 (100 )
• (1992)
• Caumes 12 12 (100 )
• (1992)
• Caumes 10 10 (100 )
• (1993)
• Caumes 57 56 (98 )
• (1995)
• Van den Enden 51 48 (94 )
• (1998)
• Bouchaud 64 48 (77 )

32
Traitement de la larva migrans cutanée
ivermectine, 12 mg

• 51 patients (28 H, 23 F)
• Age médian 30 ans (1-69 ans)
• Succès 50/51 (98 )
• Guérison dans les 5 jrs (n 48)
• Guérison après 7 et 10 jrs (n 2)
• Rechute 2/50
• Echec (ID) 1/51

Van den Enden et al - NEJM 1998 339 1246-1247
33
Traitement de la larva migrans cutanée
ivermectine

• 64 patients avec LMC traités par ivermectine (200
  µg/kg)
• Guérison initiale 48/64 (77 )
• disparition prurit 3 jrs (1-7 jrs)
• disparition lésions 9 jrs (4-30 jrs)
• Rechute 14 pts/64 2 nd et 3ème cure
• Taux de guérison 97
• Echecs 2 pts/64

Bouchaud et al - Clin Infect Dis 200031493-498
34
Essai comparatif, ivermectine vs albendazole,
dans le traitement de la larva migrans cutanée

• Ivermectin Albendazole
  Statistical
• 12 mg 400 mg
  significance
• n 10 11
• Réponse 10 (100 ) 10 (91 ) p
  0.96
• Rechute 0 (0 ) 5 (50
  ) p 0.032
• Guérison 10 (100 ) 5 (46 ) p
  0.017

Caumes et al - Am J Trop Med Hyg 1993 49
641-644
35
LMC et folliculite 7 cas

• 4 H, 3 F, age 31 ans
• Retour de voyage tropical
• 20-100 papulo-pustules folliculaires, prurit
• 2-10 sillons serpigineux emergence foll
• ivermectine 5/7 (1 n2 2 n2 3 n1)
• albendazole (800 mg/jrx3 jrs) 2/7

(Caumes E Br J Dermatol 2002146314-316)
36
Larva migrans cutané

• sillon serpigineux sous cutané mobile
• - LMC ankylostomienne
• - anguillulose (larva currens)
• - gnathostomose
• loase (Loa loa) (filaire adulte)
• myiase rampante (asticot de mouche)
• gale (sarcopte adulte)

37
Gnathostomose à suspecter devant

• Un voyageur, un migrant
• ayant séjourné en zone d endémie.
• Ayant consommé des plats traditionnels
• Présentant des signes cutanés
• ( viscéraux)
• Avec (ou sans) hyperéosinophilie

38
Risque de Gnathostomose

• Bangladesh, banquet diplomatique
• Pâté de poissons crus
• 12 diplomates consommateurs
• 2/12 gnathostomose aigue
• 6/12 gnathostomose cutanée chronique
• 4/12 assymptomatiques

(Dow et al. J Infect 1988 17147-9)
39
Gnathostomoses importées 1980 1999

• N 10 cas
• Gn cutanée (7) pulm (2) OPH (1)
• Thaïlande (6) ASE (2) Sc cont Inde (2)
• PE 4 64 540/mm3 15.500/mm3
• Tt chirurgie ( 1986)
• DEC, PRAZ, THIA ( 1994)
• ALB (1994 1999)

40
Gnathostomoses importées 2000 - 2003

• N 32 - 16 (Moore et al) 16
• Gn cutanée (13) neuro (2) OPH (1)
• Asie (), Am. Latine (4) Zambie (2)
• PE N 55 0 11.083/mm3
• Tt ALB
• IVE

41
Gnathostomoses cutanées n 5 cas (clinique)

• 4 F, 1 H âge 28-54 ans
• Durée voyage 15-90 jrs
• App signes/retour 10-150 jrs
• Cs/app signes 20 - 730 jrs
• 3ème reccur 2 pts (échec IVE)
• S. cutanés LMC (3), PANN (2)
• S. extra cutanés (3) Fièvre (2), AEG (3)

(Menard et al Trans R Soc Trop Med Hyg
200397200-202)
42
Gnathostomoses cutanées n 5 (dg, traitement)

• PE 4 37 398/mm3 3245/mm3
• Serodg (3/5) séroconversion (2/5)
• Tt ALB 800 mg/jr x 3 jrs x 21 jrs
• Guérison 2/5
• Rechutes 3/5
• 2ème cure M2, M2 et M20
• 3ème cure M9, M16
• 4ème cure M24

(Menard et al Trans R Soc Trop Med Hyg
200397200-202)
43
Gnathostomose diagnostic positif

• Examen parasitologique direct
• . Biopsie cutanée 34 (Diaz - Camacho,
  1998) 16 (5/30) (Kurokawa, 1998)
• . Extraction cut après Tt 5 (ivermectine) et
  6 (albendazole) (Nontasut, 2000)
• Sérodiagnostic (Bangkok, Thailande)
• . Elisa seuil gt 1/400
• . Western Blot

44
Gnathostomose traitement

• Thaïlande
• - albendazole 400 mg/jr x 21 jrs 400 mg
  x2/jr x 21 jrs
• (Tx guérison à M6 94 ) (Kraivichian, 1992)
• - ivermectine 12 mg x2 jrs albendazole 400
  mg/jr x 21 jr
• (Tx guérison à M6 95 vs 94 )
  (Nontasut,2000)
• Europe
• - albendazole (800 mg/j,21 jrs),1 à 2 cures
  (Moore, 2003)
• - échec ivermectine, albendazole 1 à 4 cures
  (Ménard, 2003)

45
Pyoderma (n 48)

• Impétigo 19 (39) - S aureus (40)
• 12 (63) related to - Streptococcus sp (20)
• arthropod bite or sting - S. aureus st
  (20)
• - négative (20)
• Erysipela 9 (18)
• Ecthyma 8 (16)
• Abcess 4 (8)
• Carbuncle 4 (8)
• Intertrigo 2 (4)
• Folliculitis 1 (2)
• Necrotizing cellulitis 1 (2)

Caumes et al - Clin Inf Dis 199520542-548
46
Imported cutaneous leishmaniasis in USA

• N 59 cases NIH, 1973-1991
• 42 LCL (23 OW, 19 NW)
• 4 RCL
• 2 ML immigrants to USA
• 10 DCL (? travelers)

(Herwaldt et al. Ann Int Med 1993 118 779-784)
47
New world cutaneous leishmaniasis imported in USA

• 59 American travelers, 1985-1990
• 46 expatriates, 39 tourists
• small outbreaks attack rates 17-42
• (Guatemala - Belize),15-23 (Peru)
• incidence 1 per thousand trav (Surinam), 1 per
  million travelers (Mexico)

(Melby et al. Clin Infect Dis 1992 15924-937)
48
LCL importées à Paris 13ème épidémiologie

• 1992 - 2000 Paris 13ème
• 39 cas (25H, 14F, 38 ans, 24 touristes, 11
  professionnel, 4 immigrés)
• 24 Nouveau Monde, 15 Ancien Monde
• Délai cut/ret 22 (1-150) délai ret/Cs 60
  jrs
• 13 cas 5 diagnostic - (38 )
• 5 épidémies

(El Hajj et al. Int J Dermatol 2003 42 sous
presse)
49
Diagnostic positif LCL importée
(Faber et al. J Am Acad Dermatol 2003 4970-4)
50
LCL importées à Paris 13ème AM vs NM
(El hajj et al. Int J Dermatol 2003 42 sous
presse)
51
LCL Importées à Paris 13ème Traitement
(El Hajj et al. Int J Dermatol 2003 42 sous
presse)
52
LCL pourquoi traiter ?

• AM pas de complications viscérales très rares
  atteintes CM et CD (L. aethiopica ID).
• NM pas de complications viscérales fréquence
  atteintes CM (L. braziliensis)
• 10 patients initialement
• lt3 actuellement
• Taux guérison stade nasal 75
• Indication thérapeutique esthétique!

53
LCL indications thérapeutiques

• Évolution spontanée favorable Taux de guérison
  à 3 mois (placebo) 5 - 75
• Évolution variable selon lespèce kétoconazole
  au Guatemala guérit L. mexicana mais inefficace
  sur L. braziliensis.
• Indications thérapeutique parasitologique
  géographique

54
Tt LCL par le fluconazole 200 mg/jr x 6 sem

• Fluco Placebo
• n (L. major) 106 103
• suivi 80 65
• guérison (M3) 63 (79) 22 (34)
• tps de guérison 8.5 sem 11.2 sem
• OR 2.33 (1.63-3.33) p lt 0.001

(Alrajhi et al NEJM 2002346891-895)
55
LCL Ancien Monde Traitement

• Antimoines pentavalents (Glucantime) IL (L.
  tropica), 4-8 injections/lésion
• Fluconazole PO (L. major), 200 mg/jr pdt 6
  semaines 79 vs 34 à M3
• Aminosidine sulfate, imiquimod, Topique
• Antimoines pentavalents IM pdt 10 à 21 jrs
• Pentamidine (Pentacarinat) 1-2 injections

56
Tt LCL par DPA 10 jrs vs 20 jrs

• - 38 US Military personel
• - 18/38 L. panamensis 6/38 L. major
• SGS 20 mg SbV/kg/jr 20 jr 10 jr
• n 19 19
• Guérison (M1) 100 100
• une rechute (M5 L. braziliensis)

( Wortmann G CID 200235261-267)
57
Imiquimod 5 DPA p/o LCL-AM-R

• 12 pts, Perou, LCL (L. peruviana)
• Echec DPA 20 mg SbV/kg/jr x 20 jr
• imiquimod 5 , 1 jr/2, 20 jours
• DPA 20 mg SbV/kg/jr x 20 jr
• Guérison 6/12 pts (50 ) 12/21 lésions (57 )
• amélioration 6/12 échec 0/12

(Arevalo I CID 2001331847-1851)
58
LCL Nouveau Monde Traitement

• Antimoines pentavalents (Glucantime), 20mg/kg
  SbV/j, IM, pendant (10 à 21 jrs) (L.
  braziliensis)
• Pentamidine isethionate (Pentacarinat), 4mg/kg,
  IM, 2 à 4 injections (L. guyanensis, L.
  panamensis, L. shawi)
• Ketoconazole, 400 mg/jr, 28 jrs (L. mexicana)
• Miltefosine PO, 150 mg/jr, 3-4 semaine 80

59
Urticaire aiguë

• Helminthiases (PE)
• - en phase invasive ascaris, Epidémiologie
  (contamination)
• ankylostomose, anguillulose, Clinique
• distomatoses, bilharzioses Serodiagnostics
• hydatydose, fissuraire Ex parasitologique
  direct lt 0
• - en impasse parasitaire Tt d épreuve
  antiparasitaire
• gnathostomose, anisakiase,
• toxocarose, trichinose

60
Exanthème

• Infections Toxidermie
• Prurit
• Polymorphisme
• Enanthème
• Fièvre
• Hyper EO

NFS, plaquettes, Transaminases Sérodiagnostics
61
(No Transcript)
62
Exanthèmes  classiques  étiologies (1)

• rougeole
• rubéole
• exanthème subit
• roséole infantile
• varicelle
• scarlatine

(Drago F, Br J Dermatol 2002147255-260)
63
Etiologies infect (45 ) Exanthèmes atypiques
(3)

• Virus (63 infections) Bactéries (31 )
• Picornavirus (coxsackie, S. pyogenes
• écho, enterovirus) S. aureus
• Herpès virus A. haemophilus
• (EBV, CMV, HHV6, HHV7) Parasites (2,7)
• HAV, parvovirus B19, rotavirus, T. gondii
• adenovirus E. vermicularis
• A. lumbricoides

(Drago F, Br J dermatol 2002147255-260)
64
Lepre
65
Larva migrans
66
Urticaire
Leishmaniose
exantheme