Prsentation PowerPoint

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QUELLE STRATEGIE POUR AUGMENTER LES
PRELEVEMENTS
ALAIN TENAILLON 2007

2
POURQUOI AUGMENTER LES PRELEVEMENTS ?
3
AMELIORATION DU RESULTATS DES GREFFES AMELIORATIO
N DE LA SECURITE AMELIORATION DU
SUIVI AMELIORATION DE LIMMUNOSUPPRESSION THERAP
EUTIQUE COMME UNE AUTRE ELARGISSEMENT DES
INDICATIONS TRAITEMENT AU QUEL ON A DROIT ,
SANS PREJUGE DU DON LIMITATION CORPS
HUMAIN MEDICAMENT ?
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Influence du contexte épidémiologique sur loffre
de greffons et la demande de greffe

• Donneurs
• Diminution des décès liés aux AVP
• (7242 en 2002, 4990 en 2005 -31)
• Diminution des décès par AVC avant 60 ans
• (25 300 en 1998, 20 000 en 2000 -21)
• Receveurs
• Vieillissement de la population augmentation de
  la prévalence de lIRCT 600 pmh début 1990, 866
  pmh dont 513 pmh en dialyse 2003
•  Estimation de 400-500 000 personnes avec une
  infection chronique VHC en France avec un impact
  probable sur lincidence des cirrhoses post
  hépatite-virale avec infection dans les années
  1970 et 80 (délai?)
• Augmentation de la demande de greffe de poumon
  pour les malades avec une mucoviscidose effet
  cohorte lié avec allongement de leur survie (215
  en 2001 pour 245 en 2005)

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La pénurie absolue, relative et diverse
UNOS 2000
Liste dattente
80
60
n x 1000
40
Reins de cadavre
20
Reins de donneurs vivants

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La demande de greffon et loffre de greffe Rein
7
La demande de greffon et loffre de greffe Foie
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PENURIE DORGANE COMMENT Y FAIRE FACE ?
MORT ENCEPHALIQUE CRITERES ELARGIS
DONNEURS VIVANTS UN MESSAGE A DEVELOPPER
CUR ARRETE UN NOUVEAU DEFI
XENOGREFFE UN FUTURE PROCHE OU LOINTAIN CELLULES
SOUCHES ?
ORGANES ARTIFICIELS UNE PROMESSE LIMITEE
PREVENTION UNVRAI DEFI
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DONNEURS VIVANTS
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Pourquoi développer la greffe de donneur vivant?

• Meilleure méthode de greffe pour certains malades
• Meilleurs résultats (rein)
• Meilleures conditions dorganisation

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Evolution de lactivité de greffe de rein en
France
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Evolution de la greffe de rein à partir de
donneur vivant
13
Activité de transplantation rénale et proportion
de donneurs vivants en Europe en 2004
14
Evolution de la greffe de foie à partir de
donneur vivant
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Pratiques se développant dans les pays
développés

• Extension DV non apparenté
• Dons  croisés  entre couples donneurs/receveurs
• Pools de donneurs/receveurs
• Rémunération officielle du don ?
• Tourisme vers des pays en développement

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Atteinte au principe de bienfaisance

• Intervention sans bénéfice direct pour donneur
• Intervention sur un sujet sain
• Atteinte à son intégrité corporelle
• Morbidité/mortalité selon le type de prélèvement

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Garde-fous

• Encadrement/contrôle
• Consentement éclairé/droit de changer davis
• Expression devant une instance indépendante
• Sélection donneur vivant
• Equipes indépendantes donneur/receveur
• Suivi donneur vivant
• Importance du suivi et de lévaluation des
  nouvelles dispositions dans lannée qui vient

18
LOI BIOETHIQUE de 2004 Rappel

19
LOI BIOETHIQUE de 2004 Rappel

• Article L 1231 1 (suite)
•  Par dérogation, peuvent être autorisés à se
  prêter à un prélèvement dorgane dans lintérêt
  thérapeutique direct dun receveur
• Son conjoint
• Ses frères ou surs
• Ses fils ou filles
• Ses grands parents
• Ses oncles ou tantes
• Ses cousins germains ou cousines germaines
• Le conjoint de son père ou de sa mère
• Toute personne apportant la preuve dune vie
  commune dau moins deux ans avec le receveur.

20
Evolution des liens entre le donneur et le
receveur dun rein de donneur vivant
21
LOI BIOETHIQUE de 2004 Rappel

• Article L 1231 1 (suite)
•  Le donneur préalablement informé par le comité
  dexperts
• doit exprimer son consentement devant le
  président du TGI 
• Le magistrat doit sassurer que
• Le consentement est libre et éclairé
• Le don est conforme aux conditions prévues (lien
  de parenté)
•  En cas durgence vitale, le consentement est
  recueilli,
• par tout moyen, par le Procureur de la
  République .
• Le consentement est révocable sans forme et à
  tout moment

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LOI BIOETHIQUE de 2004 Rappel

• Article L 1231 1 (suite)
•  Le Comité dExperts donne une autorisation de
  prélèvement postérieurement à lexpression du
  consentement
• Lorsque le magistrat lestime nécessaire, les
  prélèvements sur le père ou la mère du receveur
  peuvent être également soumis à autorisation du
  Comité dExperts, sauf en cas durgence vitale

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DONNEURS A CUR ARRETE
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CUR ARRETE QUEL TYPE ?
CATEGORIES DE MAASTRICHT
I MORT A LARRIVEE
NON CONTROLE
II ECHEC DE LA RESUSCITATION
III ARRET DE SOINS
IV ARRET CARDIAQUE SUR MORT ENCEPHALIQUE
V ARRET CARDIAQUE INOPINEE EN REANIMATION
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QUEL POTENTIEL ?

HOLLANDE II et III 30 à 40 des donneurs E
SPAGNE I et II Madrid 45 des donneurs
SUISSE III 4 en cours darrêt ANGLETERE II
et III en cours de redémarrage USA 2






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Survie à long terme après transplantation rénal
des greffons rénaux issus de donneurs à cur
arrêté (avec et sans censure des décès).
Weber, NEJM, 2002
27
Impact du prélèvement à cur arrêté
Mizutani, Transplantation, 2 001
28
Impact du prélèvement à cur arrêtéAnalyse du
registre UNOS
P0.02
Cho YW et al, NEJM, 1998
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FRANCE ASPECT REGLEMENTAIRE
DECRET N 2005-49 du 2 août 2005 relatif aux
conditions de prélèvement des organes , des
tissus et des cellules
Art. R. 1232-4-1.  Le prélèvements dorganes (
de tissus et de cellules) sur personne DCD ne
peuvent être effectués que si celle-ci est
assistée par ventilation mécanique et conserve
une fonction hémodynamique. Toutefois , les
prélèvements des organes ( de tissus et de
cellules) figurant sur une liste fixée par
arrêté du ministre chargé de la santé, pris sur
proposition de lAgence de la biomédecine,
peuvent être pratiqués sur une personne DCD
présentant un arrêt cardiaque et respiratoire
persistant 
30
FRANCE ASPECT REGLEMENTAIRE
ART. R. 1233-11.  Indépendamment de
lautorisation prévue à larticle R. 1232-2, les
établissements de santé qui souhaitent effectuer
les prélèvements dorganes mentionnés au
deuxième alinéa de larticle R1232-4-1,
définissent par voie de convention avec lAgence
de la biomédecine les moyens quils sengagent à
mettre au service de cette activité. Cette
convention définit également le contenu et la
périodicité des informations quils doivent
transmettre à cette agence pour lui permettre
dévaluer cette activité. 
31
FRANCE ASPECT REGLEMENTAIRE
ART. R. 1232-4-2.  Les prélèvements mentionnés
à larticle R. 1232-4-1 sont réalisés dans le
respect des protocoles édictés par lAgence de la
biomédecine 
ART.R.1232-4-3.  Il est mis fin aux mesures
médicales prises avant le prélèvement pour
assurer la conservation des organes dune
personne dont la mort a été dûment constatée
sil apparaît, au vue du témoignage des proches
de cette personne recueilli en application de
larticle L 1232-1, quelle avait manifesté de
son vivant une opposition au don dorgane 
32

QUEL ENJEUX EN FRANCE ?
DONNEURS CLASSE MAASTRICHT I , II ,
IV CENTRES VOLONTAIRES ET UNIVERSITAIRES ORGANIS
ATION LOCALE ET SAMU EVOLUTION
PROGRESSIVE ESPOIR 5 à 10 DANS DEUX A TROIS
ANS REINS 250 PAR AN FOIES ?







33
PROCEDURE
90
120
34
PRISE EN CHARGE DU DONNEUR
PRE ALERTE DE LA COORDINATION HOSPITALIERE
PREVIENT LE SERVICE DACCUEIL, LES CHIRURGIENS
ET LE SRA
MOBILISE LES DIFFERENTS INTERVENANTS POUR
- LIBERER UN BLOC - ASSURER LA
PREPARATION DU MATERIEL - FAIRE LES
VERIFICATION DES CRITERES DU
DONNEUR - REMPLIR LE DOSSIER
SPECIFIQUE - TROUVER LES PROCHES
35
PROCEDURE
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Pose du cathéter à double ballonnet triple
lumière ou sonde de Gillot
37
PROCEDURE
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PROTEGER ET CONTROLER LES REINS
AVANT 55 DGF APRES 8 DGF
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SANS CROSS MATCH
PROTOCOLE PRELEVEMENT RENAL A CA
CRITERE DE SELECTION DU DONNEUR
SECURITE SANITAIRE
CLINIQUE 18 ANS lt DONNEUR lt 55 ANS
CAUSE DE DECES (TRAUMA THORAX ,ABDO ? CANCER)
MALADIE RENALE, HTA, DIABETE, SEPSIS GRAVE
ISCHEMIE CHAUDE lt 30 Min ASYSTOLIE SANS
REA
CRITERES DE SELECTION DU RECEVEUR
AGE lt 60 ANS
STRICTEMENT NON IMMUNISE
CONSENTEMENT
ATTRIBUTION LOCALE
40
Phases in NHBK programmeSaint Georges Hospital
88-93 (63) No selection criteria A
E Ward ICU Hospice
94-2000 (80) Selection criteria A
E ICU Viability Delayed Graft Function
2001 (93) Selection criteria ICU Machine
perfusion Delayed Graft Function
41
DONNEUR A CUR BATTANTMORT ENCEPHALIQUE
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Epidémiologie de la mort encéphalique
Estimation du  pool national de donneurs
potentiels

• A partir des taux pmh détudes exhaustives
• Sans critères dexclusions
• ? Madrid 57 pmh
• ? Ile de France 62 pmh ? France 3763 donneurs
• Avec critères dexclusions et âge lt70 ans
• USA 55 pmh ?France 3300 donneurs
• 3300lt Francelt3763
• 2005 Donneurs recensés 2774 (45,8 pmh),
• Donneurs prélevés 1365 (22,1 pmh)

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Le recensement et le prélèvement
2006 23,2 donneurs prélevés pmh, Espagne 33,6
pmh en 2005
44
Evolution de la répartition des causes de décès
des donneurs recensés
45
Evolution des causes de non-prélèvement
46
Critères de rein " marginal "

• Age
• Donneur âgé (gt 55 ans ?)
• État  vasculaire  du donneur
• Décès d'origine "vasculaire Hypertension
  Diabète
• Aspect athéromateux des vaisseaux
• Ischémie froide prolongée (gt 24 heures)
• Insuffisance rénale avant prélèvement
• Prélèvement de donneurs HCV , HBV , etc
• Cancers Hémopathies

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Evolution de la répartition de lâge des donneurs
recensés
En nombre absolu, les 16-45 ans sont stables
48
STRATEGIE ME

• AMELIORER LE RECENSEMENT
• REPERAGE DES COMA GRAVES
• ROLE SAMU , URGENCES, REA, NEURO
• ACCEPTER LE TEMPS DE PASSAGE EN MORT
• ENCEPHALIQUE
• ACCEPTER DELARGIR LES CRITERES
  
• DENTREE EN REA

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Le recensement et le prélèvementDisparités
régionales 2005
50
STRATEGIE ME

• AMELIORER LE PRELEVEMENENT (DONNEUR)
• LE PRELEVEMENT EST UN SOIN
• RELATIONS ENTRE TOUS LES INTERVENANTS
• REDUIRE LES CAUSES DE NON PRELEVEMENT
• - REFUS DES FAMILLES
• - REFUS DE JUSTICE
• - CONTRE-INDICATIONS MEDICALES
• - MAUVAISE PRISE EN CHARGE DU DONNEUR
• - PROBLEMES LOGISTIQUES

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STRATEGIE ME

• AMELIORER LE PRELEVEMENENT (ORGANES)
• ELARGIR LES CRITERES DE PRELEVABILITE
• POUR CHAQUE DONNEUR ETRE LE PLUS LARGE
• REDUIRE LE TEMPS DISCHEMEIE FROIDE
• DIVERSIFIER LOFFRE DE RECEVEURS
• - AGE POUR AGE
• - BI-GREFFES
• - DEROGATIONS VIRALES

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STRATEGIE GLOBALE

• FORMATION DES PROFESSIONNELS DU PRELEVEMENT
• COORDINATIONS DIPLÔME SPECIFIQUE
• CHIRURGIENS PRELEVEURS FORMATION, BONNES
  PRATIQUES
• AUGMENTATION DES PROFESSIONNELS
• COORDINATIONS
• CHIRURGIENS
• MISE EN PLACE DE PROCESSUS QUALITE ET EVALUATION

53
centres autorisés au prélèvement dorganes et de
tissus en 2004.
54
Evolution du nombre ETP dédiés
au prélèvement
55
Nombre déquivalents temps plein de coordination
dédiés au prélèvement estimé par lapplication
de la T2A à lactivité 2004.
56
Facteurs prédictifs du nombre de donneurs
recensés dans les établissements
57
(No Transcript)
58
Répartition des ETP dans les différents types de
centres en 2004
Neurochirurgie
Pas de neurochirurgie
France
59
STRATEGIE GLOBALE

• FORMATION ET MOTIVATION DES PROFESSIONNELS DE
• LA CHAINE DUPRELEVEMENT
• EDHEP OU FORMATIONS SPECIFIQUES
• REANIMATEURS, URGENTISTES, IADE, IBODE
• DONOR ACTION
• ENQUÊTES COMA
• TECHNIQUES INDIVIDUELLES DE RECENSEMENT
• INFORMATION DE TOUS LES PERSONNELS HOSPITALIERS
• JOURNEES DINFORMATION HOSPITALIERE
• QUESTIONNAIRES DINTENTION

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STRATEGIE GLOBALE

• INFORMATION DU GRAND PUBLIC
• JOURNEE NATIONALE
• CAMPAGNES CIBLEES
• LYCEES
• MINORITES ETHNIQUES OU RELIGIEUSES
• COLLECTIVITES LOCALES
• METHODOLOGIE STRICTE AVEC EVALUATION

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STRATEGIE GLOBALE

• FINANCEMENT ADAPTE
• COORDINATIONS FORFAIT T2A ( 5 NIVEAUX
  31000 484000 E)
• PRESTATION DE PRELEVEMENT ( 3 NIVEAUX 7900
  12000 E )
• JOURNEE RECENSEMENT
• GREFFES FORFAIT GREFFE ( 6 NIVEAUX 210000
  620000 E )
• PRESTATION PAR ORGANE ( GHS REIN , FOIE
  648000- 844000 E )

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CONCLUSIONS
PROFESSIONALISATION DES ACTEURS AUGMENTATION DU
NOMBRE DES ACTEURS ET DES MOYENS
ALOUES DEMARCHE DEVALUATION ET DE
QUALITE INFORMATION DU PUBLIC PLUS
DIVERSIFIEE ACTION SUR LES TROIS SOURCES DE
PRELEVEMENTS
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LES ÉVALUATIONS TARIFAIRES DES COORDINATIONS
Circulaire DHOS-F2-O/DSS-1A-2004/ N 36 du 2
février 2004
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FORFAIT ANNUEL GREFFE
65
TARIFS PAR GHS EN 2005
Journées de Réanimation facturées en sus
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PRESTATIONS DE PRELEVEMENT
LOI n 2004-1370 du 20 décembre 2004, circulaire
budgétaire du 4 mars 2005
Trois niveaux de tarifs pour les PMO Niveau 1
Prélèvement rein(s) et ou foie 7 900 Niveau 2
Tous les autres cas 9 500 Niveau
3 Prélèvement rein(s), foie, pancréas,cur,
poumons et le cas échéant intestins 12 000
Pour les prélèvements de TISSUS, factures
inter-établissements entre les établissements et
les banques