Syndromes myloprolifratifs

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Syndromes myéloprolifératifs

• UE 9
• 8 novembre 2007

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SMP définition

• Pathologies CLONALES, touchant une cellule souche
  ou un progéniteur myéloïde multipotent
  Hyperproduction dune lignée sanguine en
  labsence de stimulus évident (approprié ou non)
• Moelle hypercellulaire. Hématopoïèse exubérante
  peut toucher sites extra médullaires
• Complications hémorragie, thromboses,
  transformation en LA (bcp fréquente que pour
  LMC)
• Diagnostic difficile

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SMPdéfinition, caractéristiques

• pathologies CLONALES, progéniteurs myéloïdes
• hyperproduction dune lignée sanguine en
  labsence de stimulus évident (approprié ou non)

Inhibiteur spécifique Glivec
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SMPcaractéristiques

• Syndrome tumoral fréquent (SMG, HMG)
• Hypercellularité médullaire due à la
  prolifération dune ou plusieurs lignées
  myéloides
• Maturation conservée des éléments myéloides
• Atteinte fréquente de plusieurs lignées

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SMP  classiques  aspects moléculaires ?

• absence danomalie cytogénétique récurrente et
  unique
• indépendance / hypersensibilité aux CK
• Vaquez caractéristique principale EEC
• EEC endogenous eryythroid colony
• Pousse spontanée des progéniteurs ds milieu
  sérum en absence de F croissance exogènes
• Hypersensibilité à lEPO, IL-3, SCF, GM-CSF,
  IGF-1, TPO
• un des critères diagnostiques. non spécifique de
  PV. aussiTE, SMM?
• Thrombocytémie essentielle EMC, également non
  spécifique

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dans la LMC

Mutation JAK2
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(No Transcript)
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Syndromes myéloprolifératifsclassification
Glivec
SMP chroniques Bcr/Abl-
LMC Bcr/Abl
SMP  classiques 
SMP  atypiques 
Définition MOLECULAIRE

• Thrombocytémie essentielle
• PV (maladie de Vaquez)
• Splénomégalie myéloïde

• Sd hyperéosinophilique FIP1L1-PDGFRA
• Mastocytose systémique cKIT

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Orientation daprès la NFS vers un sous type de
SMP

• prédominance de PN neutrophiles et de cellules
  myéloïdes immatures dans le sang
• Leucémie myéloide chronique
• prédominance de globules rouges
• polyglobulies
• primitives maldie de Vaquez
• ? polyglobulies secondaires
• prédominance de plaquettes
• thrombocytémie essentielle
• fibrose et hématopoïèse extra-médullaire
• splénomégalie myéloïde
• prédominance de monocytes
• leucémie myélomonocytaire chronique

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• Démarche diagnostique classique avant la
  découverte de la mutation de JAK2

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Suspicion dun SMP

• caractère chronique de laugmentation des GB ou
  des GR ou des plaquettes
• éliminer un processus réactionnel responsable de
  cette augmentation
• confirmer le SMP en le différenciant des autres
  hémopathies
• préciser sa classification exacte

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Examens complémentaires non spécifiques
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Leucémie myéloide chronique

• NFS hyperleucocytose à polynucléaires
  neutrophiles et myélémie avec tous les stades de
  différenciation

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Leucémie myéloide chronique

• Définition
• Syndrome myéloprolifératif associée à un anomalie
  cytogénétique acquise chromosome Philadelphie et
  son géne de fusion bcr-abl
• Rare 1à 2 cas/100 000 Hab/an
• Évolution en 3 phases distinctes
• Chronique durée médiane de 3-4 ans
• Accélération durée médiane de 3 à 9 mois
• Blastique durée médiane de 3 à 6 mois

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Leucémie myéloide chroniquephysiopathologie

• Hémopathie maligne de la cellule souche
• rare
• Anomalie cytogénétique acquise Le chromosome
  philadelphie résultant de la translocation
  réciproque entre les chromosomes 9 et 22
  t(922)(q34q11)

Transcrit
Protéine bcr-abl de type p210
Gène de fusion bcrabl
Activité tyrosine kinase de la protéine bcr-abl
essentielle pour la transformation cellulaire
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Leucémie myéloide chronique

• Diagnostic
• Circonstances de découverte
• Asymptomatique 30- 40 cas
• AEG
• Splénomégalie
• Biologie
• Hémogramme
• Hyperleucocytose gt100 G/l dans 50 cas
• Polynucléose neutrophile
• Myélémie (30-60) myélocyes, métamyélocytes
• Excès PN basophiles, hypereosinophilie fréquentes
  
• Blastes myéloblastes lt 3
• Thrombocytose fréquente 40
• Anémie 20
• Pas danomaies morphologiques de lignées
• Myélogramme
• Hyperplaisie granulocytaire
• BOM
• diminution des adipocytes

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LMC sang
Myélémie importante
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Leucémie myéloide chronique
Diagnostic

• Caryotype
• dans 90 des cas
• chromosome Ph1
• déétecte dautres anomalies associées
• Biologie moléculaire
• très sensible
• spécifique
• met en évidence en trancrit bcr-abl (Southern
  Blot, RT-PCR)
• permet le suivi en quantifiant ce trancrit en PCR
  quantitative en temps réél
• dans la majorité des cas trancript de type
  b3-a2, plus rarement de type b2-a2

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Critères diagnostiques de la Phase blastique
(WHO/OMS)

• Blastes gt 20 des leucocytes périphériques ou des
  cellules nucléées médullaires
• Prolifération blastique extramédullaire
• Larges foyers de blastes dans la BOM
• 70 LAM. 30LAL

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Apport de lhémogramme dans les SMP autres que
la LMC

• POLYCYTHEMIA VERA (PV) VAQUEZ
• Hémoglobine gt 18.5 g/dl Ht gt54 (Homme) gt
  16.5 g/dl Ht gt47 (Femme)
• Critère majeur (A1, PVSG) avec le VGI (25)
• SUR FROTTIS SANGUIN MORPHOLOGIE DES HEMATIES N
• Leucocytose gt12G/l 2/3 des cas
• POLYNUCLEOSE MYELEMIE DISCRETE OU ABSENTE lt5
• Thrombocytose gt 400 G/l 1/2 des cas

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Apport de lhémogramme dans les SMP autres que la
LMC
HEMOGRAMME THROMBOCYTHEMIE ESSENTIELLE (TE)

• Hémoglobine Normale
• Thrombocytose persistante gt 600 1000 G/l ½
  des cas
• Critère majeur PVSG
• SUR FROTTIS SANGUIN ANISOCYTOSE PLAQUETTAIRE
  PRESENCE DE PLAQUETTES GEANTES PEU GRANULEUSES
• Leucocytose jusquà 20 G/l ½ des cas
• POLYNUCLEOSE MYELEMIE lt5

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Apport du myélogramme dans les SMPautres que la
LMC

• PV
• Peu dintérêt riche polymorphe, pas danomalie
  de lignées décompte normal
• Prélèvement réalisé lors de létude des colonies
  érythroïdes in vitro CFU-E
• TE
• Riche polymorphe, décompte normal.
  Mégacaryocytes nombreux , souvent polyploïdes.
  Volumineux amas plaquettaires.
• Surtout réalisé pour cytogénétique et
  progéniteurs. Eliminer dautres diagnostics.
• SM
• Aspiration difficile
• Souvent peu riche, mégacaryocytes nombreux
  dysmorphiques. Micromégas.
• Elimine d autres diagnostics
• BOM indispensable.

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BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE

• Arguments en faveur dun SMP
• - Diminution des logettes graisseuses
• Augmentation de la cellularité hématopoïétique
• Mégacaryocytes regroupés, noyaux plurilobés ou
  étirés, chromatine condensée
• Degré de fibrose myélofibrose,
  osteomyelosclérose

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Mutation V617F de JAK2 et SMP
Lancet, 29 mars 2005
Cancer cell, avril 2005
NEJM, 26 avril 2005
Nature, avril 2005
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Superfamille des Hématopoïétines
Caractéristiques IL-2R, IL-3R, -4R, -5R, -7R,
-9R, -12R, G-CSFR, GM-CSFR , TPOR , EPO R

• Domaine extracellulaire
• lie le ligand
• 4 cystéines conservées
• motif WSXWS Tryptophane-serine-X-tryptophane-seri
  n

Glycoprotéines transmembranaires

• Domaine transmembranaire
• Domaine cytoplasmique
• Box1 et Box2 (motifs riches en proline)
• Box3 site de liaison aux Stat

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(No Transcript)
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Transduction du signal voie de signalisation
JAK-STAT
Association à des tyrosines kinases
cytoplasmiques JAK (Janus kinase)
JAK1, JAK2, JAK3, TYK2
STAT Signal transducer and activators of
transcription Stat 1 à 6 Famille de facteurs de
transcription Protéines latentes dans
cytoplasme Activées par phosphorylation des
tyrosines (JAK) Translocation dans noyau et
activation de transcription
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Mécanisme de transduction du signal
Récepteur de Cytokine avec une seule chaîne
JAK kinase
3- Phosphorylation des résidus tyrosine
(Y) ancrage pour molécules de signalisation
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Exemple de l EPO

• EPO -R

• 2 domaines
• 4 résidus cystéine
• motif W-S-X-W-Sfixation ligand

STAT5

• Fixation du ligand
• Formation d'un homodimère
• juxtaposition des JAK2 (Janus kinase),
  autophosphorylation
• Phosphorylation des tyrosines de la partie
  cytoplasmique des récepteurs
• Phosphorylation de STAT5, facteur de
  transcription cytoplasmique
• Dimérisation des STAT et translocation dans le
  noyau

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Mutation V617F de JAK2 aspects moléculaires et
fonctionnels

• JAK2 famille des Janus-Kinases (JAK1,2,3, Tyk1)
• 2 domaines JH1 activité TK
• JH2 acté auto-inhibitrice

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Fréquence de JAK2 V617Fdans les SMP
Jones, Blood 2005

• n480
• V617F ds SMP classiques
• 81 PV
• 41 TE
• 43 splénomégalie myeloide
• 20 SMP atypiques

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Orientation vers une polyglobulie

• confirmer une polyglobulie
• éliminer une polyglobulie secondaire
• affirmer le SMP maladie de Vaquez

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Critères de polyglobulie vraie

• masse globulaire totale gt125 de la masse
  théorique (GR au chrome 51)
• éliminer les fausses polygobulies
• hémoconcentrations
• thalassémie mineure association dune
  pseodopolyglobulie et dune microcytose
• nouveau-né

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(No Transcript)
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Polyglobulies secondaires

• secondaires à une hypoxie tissulaire chronique
• tabagisme
• broncopneumopathie chronique obstructive
• intoxication au mnoxyde de carbone
• cardiopathie cyanigène
• altitude
• methémoglobinémie
• secondaires à une secrétion inappropriée
  derythropoiétine (EPO)
• tumeur du rein
• cancer du foie, cu cervelet, de lovaire
• sténose des atères rénales

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Critères WHO de diagnostic de polyglobulie
primitive ou polycythemia vera

• le diagnostic requiert la présence des deux
  critères majeurs associé à un des trois critères
  mineurs ou la présence du premier critère majeur
  avec au moins deux critères mineurs
• critères majeurs
• présence dune hémoglobine gt18.5g/ dl (homme) ou
  gt16.5 gdl chez la femme ou de tout paramètre
  témoin de laugmentation de la masse
  érythrocytaire gt25
• présence de JAK2 V617 ou autre mutation
  fonctionnellement similaire comme la mutation de
  lexon 12 de JAK2
• critères mineurs
• présence dune hyperplasie des 3 lignées
  hématopoïétiques sur la BOM
• une baisse de lEPO sérique
• la capacité in vitro de former des colonies
  endogènes

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(No Transcript)
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(No Transcript)
39
Critères WHO de diagnostic de thrombocytémie
essentielle

• le diagnostic asocie la présence de 4 critères
  majeurs
• un chiffre de plaquettes gt450G/l
• une hyperplasie de la lignée mégacaryocytaire
  (mégacaryocytes mûrs, de grande taille, très
  lobés, parfois regroupés en clusters ) sans
  hyperplasie de la lignée granuleuse et érythroide
  et sans signe de dysplasie
• une absence de critères WHO entrant dans le
  diagnostic des autres SMP
• la démonstration dune mutation de JAK 2 ou autre
  marqueur clonal ou en leur absence une absence
  darguments pour une thrombocytose réactionnelle

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Critères WHO de diagnostic de myélofibrose
primitive ou splénomégalie myéloide

• Dg les 3 critères majeurs doivent être associés
  à 2 critères mineurs
• critères majeurs
• la BOM avec une fibrose inconstante sutout au
  début mais la présence dune hyperplasie de la
  lignée mégacaryocytaire et granuleuse associé à
  une diminution de la lignee érythroïde
• une absence de critères WHO entrant dans le
  diagnostic des autres SMP
• la démonstration dune mutation de JAK 2 ou de
  tout autre marqueur clonal ou en leur absence une
  absence de fibrose expliquée par un processus
  inflammatoire ou néoplasique
• critères mineurs
• présence dérythroblastes dans le sang
• augmentation des LDHprésence dune anémie
• la présence dune splénomégalie clinique

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Mutation JAK2 Conclusions- Perspectives
Glivec
SMP chroniques Bcr/Abl-
LMC Bcr/Abl
SMP  atypiques 
SMP  classiques 
SMP JAK2 V617F
Définition MOLECULAIRE

• Sd hyperéosinophilique FIP1L1-PDGFRA
• Mastocytose systémique cKIT

• Thrombocytémie essentielle
• PV (maladie de Vaquez)
• Splénomégalie myéloïde

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Mutation JAK2 Conclusions- Perspectives

• mutation V617F de JAK2 ds SMP classiques
• mutation unique, 4 équipes indépendantes
• activation constitutive de JAK2, impliqué ds
  signalisation EPO, SCF, GM-CSF, TPO
• cohérente avec lhypersensibilité aux CK décrite
  ds SMP
• essentiellement dans PV, TE, SM
• rare mais pas inexistant ds SMP atypiques
• mutation acquise,
• - hétéroZ ou homoZ