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Cours d'Hémato-cytologie DUT ABB
6- physiopathologie des leucocytes
Auteur Bruno Flamand, IUT de Dijon
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• PHYSIOPATHOLOGIE DES LEUCOCYTES
• 1- GRANULOCYTOPOÏESE
• cf cours généralités sur Hématopoïèse, et
  Immunologie
• cf TP morphologie Précurseurs
• Régulation 1 myéloblaste 8 polynucléaires en
  6/7 jours
• Séjour sanguin 10-20H, puis migration, séjour
  tissulaire 2-3j
• Sang secteur circulant secteur marginé
  ( réserve ) granulocytes accolés à
  endothélium vaisseaux (remise en circulation
  corticoïdes, stress, exercice physique)
• Facteurs de régulation
• IL 3, GM-CSF, et G-CSF agissent du stade cellule
  souche myéloïde au stade promyélocytaire, mais le
  G-CSF est plus spécifique à la lignée
  granulocytaire, en augmentant le nombre de
  progéniteurs et de PN
• IL1, IL4, IL6 agissent sur progéniteurs myéloïdes
  (CFU-GEMM, CFU-G, CFU-M)
• IL5 agit préférentiellement sur la
  différenciation des précurseurs des PE et sur la
  fonction des PE matures

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• 2- MONOCYTOPOÏESE
• Cf Hématopoïèse, et Immunologie
• Monocytopoïèse rapide 48H
• Progéniteur commun CFU-GM à la lignée
  granulocytaire neutrophile
• passage sanguin rapide, transformation en
  macrophage
• différenciation selon les tissus (migroglie,
  cellule de Küpffer, m. alvéolaires, m.
  ganglionnaires)
• durée de vie tissulaire qq semaines à qq mois
• Facteurs de régulation identique à la lignée
  granulocytaire, mais M-CSF plus spécifique
• 3- LYMPHOPOÏESE
• Cf Immunologie

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• 4- QUELQUES ANOMALIES CELLULAIRES
• Granulocytes
• Hyposegmentation diminution du nb de lobes ou
  noyau peu à asegmenté (band cell), phénomène non
  pathologique observé lors dune augmentation de
  lactivité granulocytopoïétique de la moelle
  (infections ou dhémorragies)
• Pelger-Huet noyau en il de chouette
• Hypersegmentation anémie mégaloblastique,
  carence martiale
• Grosses granulations, associés à des vacuoles
  syndromes infectieux sévères
• Hypogranulation syndromes myélodysplasiques
• Corps de Döhle inclusion bleutée, infections,
  médicaments
• Corps dAuer blastes de LAM

• Lymphocytes
• Lymphocytes hyperbasophiles syndromes
  mononucléosiques infections virales surtout
  MNI-EBV, CMV,varicelle, rubéole, hépatite,
  VIH,mais aussi Toxoplasma, Plasmodium

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Anomalie de Pelger Huet
Corps de Döhle
Corps dAuer
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• 5- LEUCOPENIES
• 5.1 Neutropénies leucopénie la plus fréquente
  
• (Rq neutropénie ethnique isolée physiologique
  chez les Noirs)
• Origine insuffisance centrale de production, ou
  atteinte périphérique.
• Centrales -très rarement isolées dorigine
  congénitale, parfois dorigine acquise
  (toxique, immuno-allergique)
• -en général neutropénie centrale par
  insuffisance médullaire, accompagnée de
  thrombopénie et danémie arégénérative
• Périphériques
• -auto-immunes
• -infectieuses septicémies bactériennes,
  infections virales ou parasitaires
• -par séquestration hypersplénique
• -Agranulocytose neutropénie très sévère (lt
  0,3.103/mm3) due à un médicament très souvent
• 5.2 Autres leucopénies rares et peu évocatrices

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6- HYPERLEUCOCYTOSES 6.1 Polynucléoses
neutrophiles -primitives elles accompagnent les
Syndromes Myéloprolifératifs -réactionnelles
augmentation PN, PN peu segmentés, métamyélocytes
-physiologiques exercice physique, grossesse,
menstruations -infections bactériennes
localisées ou généralisées -syndromes
inflammatoires, cancers, nécroses (infarctus),
maladies métaboliques (diabète) -traitements
médicamenteux (corticoïdes), intoxications -hémo
rragies, hyper-hémolyses -tabagisme (PN parfois
gt 20 norme, proport. Nb cigarette/j) 6.2
Hyperéosinophilies -infections parasitaires à
vers Helminthes -allergies, dermatoses,
MAI -médicaments (pénicilline),
toxiques -hémopathies malignes syndromes
Myéloprolifératifs, LAM4var.éo
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• 6.3 Basocytoses
• -syndrômes myéloprolifératifs et parfois dans
  les hypothyroïdies
• 6.4 Monocytoses
• -fréquentes car svt réactionnelles infections
• -LA Myélomonocytaire
• 6.5 Hyperlymphocytoses
• à L daspect normal infections virales et
  autres, post-infections
• à L hyperbasophiles syndromes mononucléosiques
  MNI, .
• 7- APLASIES MEDULLAIRES
• Absence ou destruction du tissu hématopoïétique,
  se traduisant par une pancytopénie anémie
  arégénérative normochrome normocytaire
  neutropénie thrombopénie
• -50 dorigine toxique radiations, benzène,
  anticancéreux, sulfamides
• -origine infectieuse hépatite, tuberculose,
• -origines génétiques très rares
• - sinon, origine idiopathique

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• 8- HEMOPATHIES MALIGNES
• Ensemble des proliférations tumorales des
  cellules (progéniteurs, précurseurs, cellules
  matures) dune lignée à partir dune cellule
  souche mutée maladies clonales
• Plusieurs Classifications
• selon la capacité de différenciation et de
  maturation
• Syndromes prolifératifs prolifération et
  persistance de maturation
• Syndromes aigüs prolifération et blocage de
  maturation
• selon la lignée
• -Hémopathies myéloïdes prolifération cellules
  dune ou plusieurs lignées granulocytaires,
  monocytaires, érythrocytaires, thrombocytaires
• -Hémopathies lymphoïdes prolifération cellules
  lignée lymphoïde
• selon la localisation primaire et principale de
  la prolifération
• leucémies moelle et sang
• myélomes moelle
• lymphomes organes lymphoïdes secondaires

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• 8.1 SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS (SMP)
• Proliférations des myéloïdes précurseurs des
  lignées Erythrocytaires, Granulo-Moncytaires, et
  Thrombocytaires
• Anomalie de prolifération au moins dune lignée
  hyperplasie médullaire de la lignée
• Le risque principal de ces maladies est la
  thrombose vasculaire, et souvent se développe une
  myélofibrose, et lévolution fréquente des SMP se
  fait vers une transformation en Leucémie Aigüe
  (acutisation)
• Les différents SMP
• -Leucémie Myéloïde Chronique LMC
• -Polyglobulie primitive (maladie de Vaquez)
• -Thrombocytémie essentielle
• -Splénomégalie Myéloïde

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• 8.1.1 Leucémie Myéloïde Chronique LMC
• Hyperplasie médullaire avec prolifération
  prédominante de la lignée granulocytaire
• Anomalie chromosomique acquise Chromosome
  Philadelphie
• Évolution en phases, toujours vers LA
• ?Clinique adulte jeune, HF, 1/100 000 h,
  découverte fortuite, symptômes non spécifiques
  (asthénie, splénomégalie 85 des cas)
• ?Hémato
• Hyperleucocytose importante (gt 50 000/mm3) avec
  formule évocatrice polynucléose,
  hyperéosinophilie, basocytose, Myélémie
  équilibrée Métamylocytes, Myélocytes,
  Promyélocytes, rarement Myéloblastes
• Hyperthrombocytose avec anisocytose PLT
• Anémie arégénérative normochrome normocytaire
• Myélogramme riche, hyperplasie lignée
  granulocytaire (90 des ) mais maturation
  équilibrée, lignée érythroblastique rare,
  hyperplasie mégacaryocytaire
• Biopsie moelle augmentation fibroblastique

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• Cytogénétique Le Caryotype des médullaires
  proliférantes montre lexistence du Chromosome
  Philadelphie (Ph1) Translocation réciproque t
  (922) (portions distales bras longs) et
  apparition chr 22 raccourci

Technique FISH (Fluorescence In Situ Hybridation)
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Translocation induit nouveau gène sur chr 22
gène fusion BCR-ABL, produisant une protéine
210kDa forte activité Tyrosine Kinase, à
lorigine probablement de la dérégulation du
cycle cellulaire
? Evolution même après traitement (INFa) et
obtention dune ou plusieurs rémissions (10 à 20
des cas), conduit à phase de transformation en
LA, hyperleucocytose et blastose sanguine
(myéloblastes gt10 et promyélo.) et médullaire
(myéloblastes gt 30), amaigrissement, fièvre
persistante, douleurs osseuses, fatale en qq mois
surtout si chimiorésistance. Guérison (60 à 5
ans) si allogreffe. (Nouveau traitement
Inhibiteur Tyrosine Kinase prometteur)
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• 8.1.2 Polyglobulie primitive (Maladie de Vaquez)
• Hyperplasie myéloïde, mais lignée
  érythroblastique prédominante
• Indépendance des progéniteurs et des précurseurs
  érythroblastiques à Epo
• ?Clinique adulte gt 60 ans, HgtF, splénomégalie
  70, érythrose cutanée, bourdonnements
  doreilles, céphalées, points lumineux, sueurs
  nocturnes, prurit à leau
• ?Hémato augmentation Hb, Hte, GR,
  hyperleucocytose et hyperthrombocytose modérée
• Examens de confirmation
• -mesure du volume globulaire total par dilution
  isotopique de GR marqués au Cr51, montrant en
  général une augmentation de 20
• -culture des érythroblastes in vitro,
  indépendants présence Epo
• ?Evolution le risque principal est la thrombose,
  maladie dévolution lente, transformation en LA
  (15 des cas). Traitement par saignées, et
  radiothérapie myélosuppressive par injection de
  P32.

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8.2 LES SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS et les
lymphomes malins 8.2.1 Leucémie Lymphoïde
Chronique LLC (25 de toutes les
Leucémies) Prolifération de LB morphologiquement
matures mais immunologiquement immatures.
Clinique Adultegt50 ans, souvent
asymptomatique(gt50), adénopathies superficielles
multiples, pneumopathie, splénomégalie modérée.
Souvent diagnostiqué fortuitement. Hémato
Hyperleucocytose modérée à très importante (20 à
300 000/mm3), petits Lymphocytes (gt 80 de la FL)
le plus svt (parfois gds Lymphos, ou mixte),
nombreuses cellules lysées sur les frottis.
Souvent anémie hémolytique et thrombopénie
auto-immunes associées. Myélogramme Moelle
riche, infiltrée de petits lymphocytes normaux,
30 à 40 du myélogramme. Cytométrie LB CD19,
CD20, CD5, et à chaînes légères membranaires k
ou l Bilan protéique souvent hypogammaglobulinémi
e (lt 10g/l), parfois gammaglobulinémie
monoclonale. Evolution lente, 2 à 10 ans. Plus
de 50 des décès sont dus aux infections. Traiteme
nts symptomatiques utiles transfusions GR,
antibiotiques, corticoïdes. Traitement
chimiothérapeutique et allogreffe uniquement si
maladie symptomatique, (insuffisance médullaire,
organomégalie).
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8.2.2 Maladie (ou macroglobulinémie) de
Waldenström Appelé aussi lymphome
lymphoplasmocytaire Clinique Adulte gt 50 ans,
HgtF, parfois asymptomatique, adénopathies,
vertiges, céphalées, splénomégalie, infections
pulmonaires. Hémato hyperleucocytose modérée due
à Hyperlymphocytose polymorphe (lymphocytes
normaux, cellules lympho-plasmocytaires,
plasmocytes), lègère myélémie. Anémie
arégénérative avec hématies en rouleaux,
thrombopénie. Myélogramme Infiltration
lympho-plasmocytaire polymorphe, hypoplasie
myéloïde, myélofibrose Bilan protéique VS très
augmentée (gt100mm à 1ère Heure), car
Hyper-Protéinémie gt 80g/l, avec pic monoclonal à
l'Immunoélectrophorèse sérique IgM monoclonale gt
5g/l. Immunoélectrophorèse des urines révèle une
protéinurie de Bence-Jones Evolution diminution
acuité visuelle, céphalées, hémorragies
cutanéo-muqueuses, insuffisance rénale,
infections. Plasmaphérèse et antibiothérapie,
chimiothérapie si insuffisance médullaire
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8.2.3 Myélome (ou maladie de Kahler) Prolifération
plasmocytaire à localisation osseuse
prédominante Clinique Adulte gt 50ans,
Infections, Douleurs osseuses insensibles aux
antalgiques, fractures (bassin, rachis, côtes,
fémur), insuffisance rénale Radiologie signes
d'ostéolyse (lacunes, géodes, fractures) Hémato
svt Leucopénie mais quelques plasmocytes
circulants, anémie arégénérative avec hématies en
rouleaux, thrombopénie Myélogramme Prolifération
plasmocytaire (gt 15), à plasmocytes souvent
anormaux, plurinuclées, nucléolés, bourrés de
vacuole et à cytoplasme  flammé  (cellules de
Mott). Bilan protéique VS très augmentée (gt100mm
à 1ère Heure), car Protéinémie gt 100g/l, avec pic
monoclonal à l'immunoélectrophorèse sérique 65
de cas à IgG monoclonale, 35 de cas à IgA
monoclonale. Immunoélectrophorèse des urines
révèle une protéinurie de Bence-Jones. Bioch
Hypercalcémie et Hypercalciurie (résultant de
l'ostéolyse) Evolution les infections sont la
première cause de mortalité (car pas dimmunité
humorale efficace), hémorragies, insuffisance
rénale (due à protéinurie et calculs rénaux
calciques).Traitement symptomatique
(antibiothérapie, transfusion, plasmaphérèse,
diurétique) et chimiothérapie agressive.
Autogreffe de cellules souches prometteuse.
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8.2.4 Autres syndromes lymphoprolifératifs a-Leucé
mie à Tricholeucocytes prolifération de LB de
grande taille à cytoplasme possédant de fins et
longs prolongements b-Leucémie à Prolymphocytes
grandes cellules (gt50 de la FL), noyau
volumineux, nucléole. Maladie fatale rapidement
malgré traitement c-Syndrome de Sézary
infiltration lymphoïde de lépiderme, caractérisé
dans le sang par des LTCD4 à morphologie proche
du monocyte, en particulier le noyau parcouru des
sillons blancs (cellules à noyau  cérébriforme )
Tricholeucocytes
Cellules de Sézary
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• 8.2.5 Lymphomes malins
• Proliférations lymphocytaires, de maturité
  diverse, mais localisées préférentiellement dans
  organes lymphoïdes secondaires, ganglions
  lymphatique surtout.
• Diagnostic dalerte éventuellement en
  Hématologie, diagnostic de certitude après
  biopsie ganglionnaire par le laboratoire
  dAnatomocytopathologie
• a-Maladie de Hodgkin
• Clinique Adulte jeune 20-40 ans, H gtgt F,
  adénopathies superficielles ou profondes
  persistantes, fièvres-sueurs nocturnes sans
  causes infectieuses, amaigrissement, prurit,
  douleurs lombaires, diagnostic souvent fortuit.
  (maladie fréquente chez HIV stade terminal).
• Hémogramme normal ou profil d'une anémie
  inflammatoire avec polynucléose et thrombopénie,
  VS augmentée et protéines de l'inflammation
  élevées.
• Diagnostic réalisée sur biopsie ganglionnaire
  prolifération ganglionnaire lympho-monocytaire,
  avec cellules de Reed-Sternberg caractéristiques.
  Classification histologique en 4 types.
• Evolution spontanément mortelle, mais
  traitement chimiothérapeutique
  et radiothérapeutique donnant de bons
  résultats, Taux de survie à 10 ans 50 à
  90.

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B-Lymphomes Malins Non Hodgkiniens -Lymphome de
Burkitt responsabilité de lEBV -Lymphome
leucémique T de ladulte responsabilité de HTLV
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• 9- LES LEUCEMIES AIGÜES
• Expansion clonale de précurseurs (et
  progéniteurs) myéloïdes ou lymphoïdes
• Localisation moelle, puis envahissement du sang,
  puis tous les organes
• Prolifération avec blocage de maturation, donc
  faible degré de différenciation, et quasi-absence
  déléments matures dans le sang
• Toujours mortelles sans traitement en qq mois
• Maladies non rares 5 cas / an / 100 000 h, 50
  de toutes les Leucémies
• Aucun facteur prédisposant dans 95 des cas
• 2 types de LA
• - Leucémies Aigües Myéloblastiques LAM 90 des
  cas gt 20 ans 50 des cas gt 60 ans
• - Leucémies Aigües Lymphoblastiques LAL 60
  des cas lt 20 ans

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• Clinique parfois asymptomatique au début,
• -signes dinsuffisance médullaire anémie,
  hémorragie ou CIVD, infections
• -signes dinfiltration tumorale adénopathies,
  splénomégalie, hépatomégalie, douleurs osseuses,
  convulsions, paralysies, atteinte testiculaire
• ?Hémogramme
• -anémie normochrome normocytaire arégénérative
• -thrombopénie
• -hyperleucocytose variable avec neutropénie mais
  présence de Blastes gdes immatures, N/C 9/10,
  chromatine lâche, nucléolée, rosée, cytoplasme
  basophile sans ou avec qqs granulations
  azurophiles
• ?Myélogramme Obligatoire au diagnostic
• Moelle riche, envahissement massif par blastes gt
  30 des médullaires, peu de maturation des
  différentes lignées.
• Parfois moelle pauvre due à myélofibrose,
  biopsie nécessaire

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Corps dAuer
Blastes des Leucémies aiguës
24

• La distinction entre LAL et LAM, et donc la
  classification des LA, est nécessaire pour le
  diagnostic, et le pronostic médical
  (efficacité-rechute traitement, chimiorésistance,
  guérison, réussite de greffe), elle repose sur
  des critères danalyses
• -analyses cytologiques état de maturation,
  présence de granulations cytoplasmiques, de
  vacuoles, taille, rapport N/C, morphologie du
  noyau (encoche, présence de nucléole)

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-analyses cytochimiques recherche dactivités
enzymatiques cellulaires (avec substrats
chromogènes) sur frottis médullaire pour
différencier origine myéloïde ou lymphoïde, ou
origine granulocytaire ou monocytaire -Recherche
de la Myéloperoxydase,- MPO- activité présente
dans tous les granulations primaires des blastes
myéloïdes (précurseurs granulo- ou moncytaires),
négative dans blastes lymphoïdes
-Recherche de la Naphtol ASD Estérase,- NASDA-
activité présente dans tous les blastes
myéloïdes, mais pouvant être inhibée par NaF dans
précurseurs monoblastiques
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-analyses cytogénétiques mise en évidence
danomalies acquises du caryotype des cellules
blastiques médullaires dans 80 des LAL et 70
des LAM . Ces anomalies sont reliées
statistiquement à une entité particulière de LA,
au bon ou au mauvais pronostic, et à la décision
thérapeutique -hyper (51-103 chr) ou hypo
(30-45) diploïdie -Monosomie (chr 5, 7),
Trisomie (chr 8), perte du chr Y -Délétion (chr
9, 6, 12, 11), Inversion (chr 16,
8) -Translocations (t 922, t 814, t 821, t
822 t 1517, t 1114)
Translocations fusions gènes t1517 PML/RARa
gène récepteur nucléaire anormal à lacide
rétinoïque, inhibant la différenciation
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-analyses cytogénétiques en FISH
t 821
Trisomie 8
Inversion 16
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-immunophénotypages recherche de marqueurs les
plus spécifiques de la lignée proliférante,
dexpression membranaire, molécules CD, ou
cytoplasmique, par cytométrie de
flux Exemple CD79a, CD19 LB CD3, CD7
LT CD13, CD33 lignée myéloïde sub-phénotypage C
D14 monocyte CD36 précurseurs
érythroblastiques CD41, CD42 précurseurs
thrombocytaires CD34 myéloblaste et
lymphoblaste très immatures CD115
myéloblastes très immatures chaîne µ cyto LB
matures Attention pas de spécificité absolue des
marqueurs (certains marqueurs Lympho sont
positifs dans LAM), et pas de marqueurs à
diagnostic absolu (certains marqueurs
caractéristiques ne se retrouvent pas dans 100
des cas) Seule une COMBINAISON de Marqueurs
(40) permet le diagnostic
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Classification des LAM (selon classification
FAB) LAM 0 Leucémie myéloblastique très
indifférenciée LAM 1 Leucémie myéloblastique peu
différenciée LAM 2 Leucémie myéloblastique avec
différenciation granuleuse LAM 3 Leucémie
myéloblastique promyélocytaire LAM 4 Leucémie
myélomonocytaire LAM 5 Leucémie monocytaire LAM
6 Erythroleucémie LAM 7 Leucémie
mégacaryocytaire Classification des LAL (selon
FAB) LAL type 1 LAL type 2 LAL type 3
Classification FAB critères cytologiques et
cytochimiques, autres techniques pour confirmer,
mais obligatoires car FAB difficile
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LAM 0 Blastes médullaires gt90, absence de
maturation granuleuse, CD34, CD33, CD13, CD115,
MPO négative LAM 1 Blastes médullaires gt90,
parfois faiblement granuleux, CD34, CD33, CD13,
CD115, MPO positive, translocation t922
parfois LAM 2 Blastes médullaires gt30-90,
corps Auer, qq Promyélo-Myélo-Métamyélo,
CD33,CD13,CD15, CD16,CD65, translocation t821
fréquente LAM 3 Blastes gt30-100 tendance
promyélocytaires , corps dAuer en fagot, CD33,
CD13, CD15, CD65, translocation t1517 quasi
constante
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LAM 4 blastes gt30-80 type LAM2 associés à
monoblastes, promonocytes, monocytes, NASDA
estérase positive, et inhibée par NaF, CD33,
CD13, CD15, CD65, CD11, CD14, t 911, t1119 LAM
4 Eo LAM 4 avec en maturation éosinophile,
Inversion chromosome16 très fréquente LAM 5
blastes de type monocytaire et monocytes, NASDA
estérase positive, et inhibée par NaF, CD33,
CD13, CD15, CD65, CD11, CD14 LAM 6 blastes
myéloïdes gt30,et précurseurs érythroblastiques gt
50, CD11, CD13,CD14,CD36, glycophorine A LAM 7
précurseurs mégacaryocytaires gt30, MPO positive,
CD11, CD13 CD33, CD41,CD42,CD61
32
LAL 1 blastes petite taille, N/C élevé, noyau
régulier rond, nucléole peu visible, cytoplasme
basophile LAL 2 blastes plus grands, mais
souvent population mixte, N/C moyen, noyau
irrégulier encoché, nucléoles volumineux,
cytoplasme basophile LAL 3 blastes taille
moyenne, noyau régulier arrondi ou ovale,
nucléoles visibles, cytoplasme abondant et
basophile intense, nombreuses vacuoles
LAL 1 LAL2 LAL3
33
Sous-Classification LAL (EGIL) Différenciation
LAL B et LAL T et classification de 1 à 4 en
fonction de la maturité des LB ou LT, par
immunophénotypage B1 CD79, CD19, CD22 B2
CD79, CD19, CD22, CD10 B3 CD79, CD19, CD22,
CD10, chaîne µ cyto B4 CD79, CD19, CD22, CD10,
chaîne µ cyto, Ig cyto T1 CD3,CD7 T2
CD3,CD7,CD2,CD5,CD8 T3 CD3,CD7,CD2,CD5,CD8,CD1a

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• Cytogénétique des LAL
• Hyperploïdies fréquentes (gt50 chr)
• Translocations t(411), t(922),
• t(1221) LAL B CD10
• t(814) LAL 3 , LAL B
• t(1114) LAL T

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Fréquences LAM (Dijon) LAM 012 50 LAM 3
16 LAM 4 16 LAM 5 15 LAM 6 3 LAM 7 lt1
Fréquences LAL (Dijon) 83 LAL B (B2 plus
fréquent) 17 LAL T (T3 plus fréquent)
Existence LA biphénotypique LAM et LAL Existence
LA inclassables ni LAM, ni LAL
Survie à 5 ans dans hémopathies
malignes(Dijon) LAL 50 LAM 12 Polyglobulie
primitive 100 LMC 43 LLC 79 Myélome
31 Hodgkin 79 Waldenström 64