LA PATHOLOGIE BORDERLINE EST-ELLE UNE CIBLE D

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LA PATHOLOGIE BORDERLINEEST-ELLE UNE CIBLE
DAPPROCHES THERAPEUTIQUES SPECIFIQUES?

• John F. Clarkin, Ph.D.
• Weill Medical College of Cornell University

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Institut des troubles de la personnalité

• Psychanalystes/Cliniciens experts
• O. KERNBERG M. STONE
• E. CALIGOR F. YEOMANS
• Chercheurs en psychothérapie
• J. CLARKIN M. LENZENWEGER
• K. LEVY
• Spécialistes en neurocognition
• M. POSNER D. SILBERSWEIG

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Propres expériences et biais

• Chercheur trouble bipolaire et trouble de la
  personnalité borderline
• Clinicien
• Lapproche du thérapeute vers les pathologies
  spécifiques du patient
• La recherche psychothérapeutique sest trop
  concentrée sur les orientations thérapeutiques et
  pas assez sur les spécificités pathologiques
• Le thérapeute est tout aussi important que
  lorientation thérapeutique

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Agenda

• Psychothérapie spécifique des troubles une
  option de traitement ne convient pas à tous
• Nature de la pathologie borderline
• Comportement interpersonnel observable
• Représentations internes de soi et dautrui
• Fonctions cognitives et émotionnelles
• Propriétés communes dapproches de traite-ment de
  pathologies borderline empiriquement étayées et
  adaptées
• Approche TFP de pathologies limites
• Résumé et conclusions

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Modifications de traitement des TPB (troubles de
la personnalité borderline)

• Les thérapeutes tant cognitivo-comportementaux
  que psychodynamiques voient la nécessité de
  modifier le traitement de pathologie borderline
• DBT est un traitement cognitivo-comportemental
  spécifique de la pathologie borderline efficace
  comparé au TAU (Linehan et al, 1991)
• Le MBT (Mentalization Based Treatment) et la
  TFP (Transference Focused Psychotherapy) sont
  des modifications de traitements dynamiques des
  TPB tous deux sont efficaces (Bateman Fonagy,
  1999 Clarkin et al, 2007)

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QUELLE EST LA NATURE DE LA PATHOLOGIE BORDERLINE?

• Comportements autodestructeurs
• Affect négatif associé à une faible contrainte
• Relations à autrui limitées ou conflictuelles
  (hyperactivantes ou désactivantes)
• Représentations internes (modèles de
  fonctionnement) de soi et dautrui extrêmes,
  déformées, abîmées par des expériences passées

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Consensus croissant concernant les troubles de la
personnalité

• Concept de soi et dautrui
• Comportement interpersonnel
• Livesley, 2000 Pincus, 2005

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Éléments clés dans les modèles de troubles de la
personnalité (Lenzenweger Clarkin, 2005)

• Modèles de fonctionnement interne troublés
  (Bowlby, 1979)
• Schémas mal adaptés (Beck et al., 2004)
• Notion limitée et incohérente de soi et dautrui
  (diffusion didentité) (Kernberg Caligor, 2005)
• Attachement perturbé (Meyer Pilkonis, 2005)
  induisant des schémas motivationnels
  cognitivo-affectifs troublés (systèmes
  représentatifs de soi et dautrui, buts et
  stratégies pour les poursuivre)
• Concept de soi en interaction copiée du passé
  (Benjamin, 2005)

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Éléments du fonctionnement interpersonnel
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1. Comportement interpersonnel observable

• Profession et état civil
• Évaluation de la qualité des relations amoureuses
  et de lactivité professionnelle

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Évaluation des relations amoureuses

• 1. Absence de relations sexuelles/amoureuses
• 2. Relations brèves, conflictuelles, en labsence
  de contact sexuel
• 3. Relations sexuelles brèves sans amour
• 4. Contacts sexuels sensuels sans amour
• 5. Relation sexuelle avec un(e) partenaire sans
  sentiments amoureux
• 6. Relation amoureuse avec un(e) partenaire, sans
  implication sexuelle
• 7. Relation amoureuse et sexuelle satisfaisante
  avec un(e) partenaire

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Évaluation de lactivité professionnelle

• 1. Aucun travail, ni bénévole ni rétribué
• 2. Un peu de travail bénévole
• 3. Travail bénévole ou rétribué à temps partiel
• 4. Travail à temps partiel non proportionné au
  degré de formation
• 5. Travail à temps plein non proportionné au
  degré de formation, sans absences
• 6. Travail réellement à temps plein, non
  proportionné au degré de formation
• 7. Travail à temps plein correspondant au degré
  dformation, niveau du potentiel atteint

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Pourcentage dimplication au niveau des relations
et de lactivité professionnelle des patients
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2. Représentations internes styles dattachement
personnels (ECR) (Hazan Shaver, 1987)

• Sûr il est relativement facile dêtre proche des
  autres jaime compter sur eux et queux comptent
  sur moi. Je ne crains ni dêtre abandonné ni
  dêtre trop proche de quelquun.
• Évitant je naime pas être très proche dautres
  il est difficile davoir confiance en autrui et
  de dépendre dautres gens
• Soucieux je trouve que les autres saprrochent à
  contrecoeur bien que je le souhaites je crains
  que ma (mon) partenaire ne maime pas réellement
  et ne désire pas rester auprès de moi.

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(No Transcript)
16
Représentations internes styles dattachement
TPB (Levy et al, 2006)
Sûr 5
Préoccupé 48,3
Rejetant 46,7
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3. Fonctions cognitivo-émotionnelles

• Contrôle avec grand effort
• Fonctionnement neurocognitif en traitant un
  affect négatif

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Fonctionnement neurocognitif

• Tests laboratoires du fonctionnement exécutif
  pénible différence significative entre TPB et
  contrôle quant aux réponses persévératives WCST,
  aux derreurs persévératives et aux derreurs
  (Lenzenweger, Clarkin, Fertuck, Kernberg, 2004)
• Test en IRMf dinhibition sous linfluence
  daffects négatifs tâche linguistique
  émotionnelle de go/no go (Silbersweig, Clarkin,
  Goldstein, Kernberg, et al, 2007)

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Test de Stroop émotionnel
STIMULI VERBAUX POSITIFS Go No-go
STIMULI VERBAUX NEUTRES Go No-go
STIMULI VERBAUX NEGATIFS Go No-go
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Résultats comportementaux

• Les patients ont évalué des mots négatifs de
  façon plus négative
• Plus longs délais de réaction des patients
  pendant les périodes no-go
• Plus grandes erreurs domission des patients
  durant no-go et no-go négatif
• Plus grandes erreurs de commission des patients
  en situation de no-go négatif

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Résultats de neuroimaging

• Inhibition comportementale et émotion négative
  les patients ont manifesté une activité
  ventromédiale préfrontale (médiale
  orbitofrontale, subgénale antérieure cingulaire)
  en baisse
• Inhibition comportementale et émotion négative
• Les patients ont manifesté une activité
  ventromédiale préfrontale en baisse et une
  activité amygdalo-ventrale striatale étendue en
  hausse
• Ces activités corrèlent significativement avec
  les mesures des traits de personnalité (MPQ) sous
  contrainte diminuée et émotion négative augmentée

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Discussion

• Association clinique entre lésions/dysfonction du
  COF et dyscontrôle socio-émotionnel
• En cas de TPB, un biais vers dintenses
  sentiments négatifs peut dominer le processus
  couplé avec léchec du contrôle de haut en bas
• Des souvenirs/états affectifs négatifs peuvent
  provoquer un comportement non maîtrisé par un
  contexte socio-émotionnel en développement

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Implications
Objet persécuteur
Le soi victime
État affectif
angoisse hypervigilante

• Létat affectif dangoisse et dhypervigilance
  associé à lhyperactivité HPA est lié à une
  relation interne spécifique comprenant un objet
  persécuteur et un soi victime. (Gabbard,2005)

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Aspects de la pathologie borderline demandant des
modifications de traitement

• Comportement suicidaire et parasuicidaire
  chronique (Linehan)
• Comportements interférants avec la thérapie
  (Linehan)
• Déficits de comprendre soi-même et autrui en
  termes démotions, de cognitions, de motivations
  (mentalisation) (Bateman Fonagy)
• Lorganisation de la personnalité borderline
  exige des modifications spécifiques de la
  relation thérapeutique (Kernberg)

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CARACTERISTIQUES COMMUNES DE TRAITEMENTS
EFFICACES POUR PATIENTS TPB

• Traitements bien structurés
• Effort daméliorer le compliance
• Focus thérapeutique claire
• Cohérence théorique pour le deux, thérapeute et
  patient
• Relativement long terme traitement
• Encouragement dune relation dattachement
  profond entre le thérapeute et le patient le
  thérapeute est assez actif
• Bien intégrées avec dautres services au patient
• (Bateman Fonagy, 1999)

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Trois traitements modifiés pour les TPB
DBT MBT TFP
Structuré Contrat Contrat
Améliore compliance Validation de lenvironnement Efforts de comprendre les perceptions du patient Explorer les objections au contrat poursuiv-re aucun show
Focus définie Skills Mentalisation Intégration des représentations de moi-autrui
Cohérent pour patient et thérapeute Expliquer le rationnel du traitement Expliquer le rationnel du traitement Contrat qui définit les responsabilités
Encourage la relation Validation Cibler sur les perturbations de compréhension Deux séances par semaine
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TFP UNE APPROCHE DE LA PATHOLOGIE TPB PAR LES
RELATIONS DE LOBJET

• Structurée
• Améliore le compliance
• Focus
• Cohérente pour patient et thérapeute
• Encourage la relation

28
(No Transcript)
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TFP approche structurée

• Le traitement commence avec la négociation dun
  contrat entre thérapeute et patient
• Le contrat spécifie les responsabilités générales
  du patient et du thérapeute
• Le contrat spécifie les responsabilités autour le
  acting out (p.e. autoblessure, pensées et
  comportement suicidaires)
• Le cadre (contrat) sert de référence lors de
  chaque entorse au contrat

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TFP amélioration de lobservance

• Déclaration de responsabilités mutuelles si le
  traitement doit avoir lieu (contrat)
• Téléphoner au patient sil ne vient pas à la
  séance
• Renégociation du contrat si le patient le rompt
• Accorder la priorité en séance à toute indication
  de comportement autodestructeur ou darrêt du
  traitement

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TFP cible définie

• Comportement habituel hors thérapie travail,
  relations
• Comportement habituel du patient à légard du
  thérapeute hyperactivant et désactivant
• Expérience interne courante dans la relation
  entre patient et thérapeute

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Modèle de relations dobjet en cas de TPB
Soi
Autrui
Affects
Dyade des relations dobjet
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Transfert

• Activation des relations dobjet internes dans la
  relation avec le thérapeute.
• Ces relations intériorisées avec des personnes
  importantes ne sont pas des représentations
  réelles de relations passées, mais elles sont
  modifiées par les fantasmes et les défenses.
• Chez les patients TPB, les relations dobjet
  internes
• sont mises à lécart et séparées les unes des
  autres
• incluent des relations fantasmées, persécutoires
  et idéalisées
• Travailler avec des relations dobjet activées
  dans limmédiat crée un traitement proche de
  lexpérience

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Le monde intérieur du patient
.
-S1
-a1
-O1

• S Représentation du soi
• O Représentation dobjet
• a Affect
• Exemples
• S1 personne humble, malmenée
• O1 personne dure, autoritaire
  
• a 1 crainte
• S2 personne infantile, dépendante
• O2 personne idéale, généreuse
• a2 amour
• S3 personne puissante, déterminante
• O3 personne faible, esclave
• a3 colère

S2
O2
a2
-O3
-a3
-S3
etc.
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Pourquoi viser leTRANSFERT?

• Expérience du soi

• et du thérapeute

S1
S1
O1
a1
S2
S2
a2
O2
S3
O3
S3
a3
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INTERACTIONS DE RELATIONS DOBJET OSCILLATION
Rep dobjet
Rep du moi
Peur, méfiance, haine
Persécuteur
Victime
Peur, méfiance, haine
Persécuteur
Victime
(Loscillation est généralement comportementale
et non consciente)
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INTERACTIONS DE RELATIONS DOBJET DÉFENSE
Peur, méfiance, haine
Persécuteur
Victime
Opposés
Désir, amour
Parfait pourvoyeur
Enfant comblé
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TFP cohérent pour le patient et le thérapeute

• Le contrat de traitement détaille soigneusement
  les responsabilités du patient et du thérapeute
• La clarification entraîne la confrontation qui
  entraîne linterprétation dans le here-and-now

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TFP encourage la relation

• Séances à raison de 2 par semaine
• Il convient dattirer lattention sur les
  conceptualisations implicites et explicites de
  relations

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Essai randomisé contrôlé (Clarkin et al, 2007)

• Hommes et femmes à TPB, de 18 à 50 ans
• Critère dinclusion TPB axe II
• Critères dexclusion schizophrénie, troubles
  bipolaires, troubles alimentaires et dépendance
  de substances
• Randomisé sur lun des trois traitements TFP,
  DBT, SPT
• Si indiqué, médication selon algorithme
• Quatre évaluations au cours dune année de
  traitement

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Résumé changement clinique

• Trois traitements structurés (TFP, DBT, SPT) sont
  associés à des changements significatifs dans de
  nombreux domaines.
• TFP a annoncé une amélioration significative dans
  6 domaines, DBT dans 4 et SPT dans 5.
• En analyses de contraste direct, seules les
  modifications du comportement suicidaire sont en
  faveur de TPT et DBT par rapport à SPT.
• Clarkin, Levy, Lenzenweger Kernberg, 2007

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TPB mécanismes de modifications

• DBT les patients modifient leur comportement en
  apprenant des skills à réguler leurs affects dans
  un contexte de validation (Linehan)
• MBT les patients modifient leur comportement en
  augmentant la mentalisation (Bateman Fonagy)
• TFP les patients modifient leur comportement en
  intégrant les représentations du soi et dautrui
  et des affects associés (Kernberg)

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Mécanisme de modification sous TFP

• Lors dun traitement réussi, le patient passe des
  concepts de soi et dautrui intenses, divisés,
  négatifs à des concepts de soi et dautrui
  nuancés daffection et de cognition et compliqués
• Le processus de modification est vécu dans
  lévolution du concept du thérapeute et de soi
  dans la relation thérapeutique
• Ce processus de modification est enregistré par
  léchelle de Reflective Functioning

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Fonction réflective (Fonagy, Target, Steele,
Steele, 1998)

• La fonction réflective (FR) est définie comme
  étant laptitude à penser ou mentaliser la
  compréhension de soi et dautrui en termes
  détats mentaux (émotions, intentions,
  motivations)
• La FR se réfère à des items spécifiques de
  l'entretien d'attachement pour adulte (AAI/
  Adult Attachment Interview)

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Modification de RF en fonction du temps et du
traitement (Levy et al, 2006)
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RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS

• Les chercheurs cognitivo-comportementaux et
  dynamiques voient la nécessité de modifier le
  traitement de la pathologie borderline
• Les traitements sont modifiés pour sadapter à la
  nature de la pathologie impulsivité,
  dysrégulation affective, difficultés de relations
  soi-autrui
• Différents traitements sont efficaces, mais
  seulement pour environ 60 des patients
• Amélioration du traitement en futur
• identifiant des sous-groupes de TPL
• visant les mécanismes de changement

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RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS (2)

• La psychothérapie doit avoir un focus pour
  fonctionner efficacement
• Les zones de problèmes que présente le patient
  sont le focus visé
• Les problèmes du patient se situent dans un
  contexte, p.e. celui de la personnalité de
  lindividu
• Les patients sans troubles de la personnalité
  peuvent collaborer avec le thérapeute pour
  résoudre les problèmes
• Les patients avec troubles de la personnalité
  montrent des empêchements pour une solution
  coopérative de problèmes

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RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS (3)

• Un traitement sur mesure ne dépend pas
  entièrement du diagnostic, mais aussi de
  considérations hors diagnostic (Beutler
  Clarkin)
• Plus la pathologie est grave, plus il est
  nécessaire de créer un traitement spécifique