RESAAD 43 REseau de SAnt ADdictions HauteLoire

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RESAAD 43 REseau de SAnté ADdictions Haute-Loire

• Centre hospitalier Emile Roux
• 12 Bd Dr Chantemesse
• 43012 Le Puy en Velay
• Tel [phone]

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HISTORIQUE

• 1999 Embauche dun médecin coordonnateur
• 2003-2004
• -Embauche dune nouvelle coordonnatrice
• -Mise en place de lunité daddictologie au CH
  Emile Roux
• gt Amplification du travail danimation du réseau
  addictologie
• -Fin 2004 départ de la coordonnatrice
• Fin 2004-août 2006 le réseau na pas dactivité
• Depuis août 2006 Embauche dune nouvelle
  coordonnatrice
• Missions
• -Développer ,structurer et organiser le réseau
• -Mise en uvre du plan départemental de
  prévention, de réduction
• et de traitement des addictions en Haute-Loire

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Aujourdhui, RESAAD 43 cest

• Une association Loi 1901
• 16 administrateurs
• 1 coordonnatrice administrative
• marieline.bertuit_at_ch-lepuy.fr
• 1 bureau au CH Emile Roux(soutien logistique)
• 1 site Internet
• http//resaad43.prn-addictions.org

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LES ADMINSITRATEURS (1)
LE BUREAU

• PrésidentMr Fabien DREYFUSS
• Vice président Mr Jean-Louis MIRAMAND
• Vice présidente Mme Angèle SIMONET
• Trésorier Mr Mohamed GHAREB
• Vice trésorier Dr Roland CHAREYRON
• Secrétaire Mr Richard WEISSBROD
• Vice secrétaire Mme Martine HOCQUET

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LES ADMINSITRATEURS (2)
LES MEMBRES DU CONSEIL DADMINISTRATION

• Mme BETHERY, infirmière libérale
• Mr BRUN, AD-PEP 43, Allo Ecoute Ado
• Mr DOMAS, directeur CHRS Trait dUnion (Brioude)
• Dr GERARD, médecin hospitalier
• Mr HABOUZIT, directeur CHRS Tremplin (Le Puy)
• Mme LAURENT, infirmière, CCAS Monsitrol
• Mr MEYRONEINC, usager
• Mme NOUVET-CELLE, infirmière scolaire et
  présidente de lassociation Addicto Sucs
• Mme PELISSIER , pharmacien en officine

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OBJECTIFS (extrait des statuts)

• Favoriser laccès à des soins diversifiés et
  adaptés aux personnes ayant des conduites
  addictives (repérage précoce, prévention,
  éducation du patient, soins).
• Contribuer à lorganisation de la prise en charge
  pluridisciplinaire des personnes ayant des
  conduites addictives.
• Contribuer à lélaboration des outils de
  coordination pour une prise en charge globale
  (médico psychosociale)
• Favoriser le développement de toute démarche en
  santé publique prévention, formation, recherche,
  évaluation, communication.

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Objectif principal 2007

• gtDépôt dun dossier de demande de subvention
  auprès de lARH et de lURCAM
• Dossier FIQCS Fonds dIntervention
• pour la Qualité et la Coordination des Soins
• Date de dépôt septembre

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Objectifs 2008-2009-2010 (1)

• Organiser et coordonner les soins autour du
  patient
• Améliorer laccès aux soins/faciliter
  lorientation des patients
• Assurer le repérage précoce des usages
  problématiques dalcool (RPIB)
• Assurer le suivi des patients et la continuité
  des soins
• Organiser des formations pluridisciplinaires
• Organiser des formations validantes dans le cadre
  de la FMC et de FPC
• EPP pour les MG
• Coordonner les actions de prévention
• Promouvoir le réseau

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Objectifs 2008-2009-2010 (2)

• Décloisonner la prise en charge
• Améliorer le partage de linformation
• Indemnisation des actes non nomenclaturés
  (prestations dérogatoires)
• Évaluation du coût des actions du réseau et son
  fonctionnement
• Évaluer la satisfaction des patients et des
  professionnels
• Évaluer latteinte des objectifs
• Évaluer limpact sur les patients et sur les
  professionnels

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Une équipe à constituer.

• Un coordonnateur administratif
• Un coordonnateur médical
• Une secrétaire comptable

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Le rôle des professionnels de santé dans le
repérage et la prise en charge du tabac et du
cannabis

• Dr Antoine GERARD
• Unité daddictologie
• Centre Hospitalier Emile Roux
• Le Puy en Velay

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LE CANNABIS

• Représentations sociales contradictoires
• Fête, liberté, jeunesse
• Insécurité, drogue, délinquance
• Attention aux a priori culturels ou moraux
• Diversité des usages à considérer avant de
  proposer une prise en charge selon 3 axes
• Evaluation
• Interrogation partagée stratégies possibles
• Changements proposés alliance thérapeutique

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EVALUER Estimer les modalités dusage

• Outils pour préciser lintensité dun usage
• Interrogation systématique sur la consommation
  Quand ? Comment ? Combien ?
• Tests généraux ou spécifiques / produits
• ADOSPA
• CAST
• ALAC

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Les comportements de consommation de substances
psychoactives
L'usage

• Consommation socialement réglée
• Consommation à risque

Consommation de substances psychoactives
n'entraînant ni complications somatiques, ni
dommages Ne relevant pas d'une problématique
pathologique Substance illicite ? critère de
pathologie
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Les comportements de consommation de substances
psychoactives

• Caractère pathologique de cette consommation
  défini à la fois par
• la répétition de la consommation
• la constatation de dommages induits

L'abus (DSM) ou l'usage nocif (CIM) de substances
psychoactives

• Consommation répétée induisant des dommages dans
  les domaines somatiques, psychoaffectifs ou
  sociaux
• soit pour le sujet lui-même
• soit pour son environnement proche
• ou à distance, les autres, la société

16
Les comportements de consommation de substances
psychoactives
La dépendance

• Dépendance psychique recherche compulsive de la
  substance, contre la raison et la volonté, besoin
  majeur et incontrôlable
• Dépendance physique
• Existence d'une tolérance
• Existence d'un syndrome de sevrage

• "L'impossibilité de
• s'abstenir de
• consommer"

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Questionnaire ADOSPA

• Dépistage précoce des usages nocifs de lalcool
  et dautres substances addictives, comme le
  cannabis ou le tabac.
• Durée de passation de moins de 5 minutes
• Validation en langue française en 2002.
• Un score supérieur ou égal à 2 évoque un usage
  nocif.

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ADOSPA

• A Êtes-vous déjà monté(e) dans un véhicule
  (AUTO, moto, scooter) conduit par quelquun (vous
  y compris) qui avait bu ou qui était défoncé ?
• D   Utilisez-vous de lalcool ou dautres drogues
  pour vous DÉTENDRE, vous sentir mieux ou tenir le
  coup ?
• O     Vous est-il déjà arrivé dOUBLIER ce que
  vous avez fait sous lemprise de lalcool ou
  dautres drogues ?
• S    Consommez-vous de lalcool et dautres
  drogues quand vous êtes SEUL(E) ?
• P    Avez-vous déjà eu des PROBLÈMES en
  consommant de lalcool ou dautres drogues ?
• A Vos AMIS ou votre famille ou vous ont-ils
  déjà dit que vous deviez réduire votre
  consommation de boissons alcoolisées ou dautres
  drogues ?

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EVALUER Prendre en compte la qualité des
relations aux entourages (Adultes et Pairs)

• Profonde rupture avec les entourages adultes
  (jeunes en échec scolaire, enfants placés, ATCD
  fugues, marginalisation et délinquance)
  accompagnement pluridisciplinaire
• Usagers dont lusage de cannabis conflictualise
  la relation avec lentourage familial et
  éducatif.
• Bonne intégration dans une écologie de vie,
  expérience de plaisir devient habitude nocive peu
  adaptée à nouvelle vie, demande daide à arrêter.

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Facteurs pouvant favoriser la consommation
régulière

• Rôle majeur des Facteurs familiaux
• Consommation du produit (alcoolisme ou
  toxicomanie, rejet ou acceptation)
• Fonctionnement familial (divorces, séparations,
  mauvaise qualité des relations parents / enfants,
  conflits, événements vitaux)
• Usage de cannabis compensation au manque de
  compétence dans la gestion du stress

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Facteurs de risque Individuels (et indicateurs
de Gravité)

• Tempérament présence de traits de personnalité
• Niveau élevé de recherche de sensations, de
  nouveautés, faible évitement du danger
• Faible estime de soi, autodépréciation,
• Timidité, réactions émotionnelles excessives
• Présence dune comorbidité psychiatrique
• Trouble de la personnalité (antisociale, limite,
  abandonnique)
• Troubles de lhumeur (dépression, trouble
  bipolaire)
• Événements de vie traumatique
• Rôle majeur des problèmes scolaires

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EVALUER les soubassements psychopathologiques
des usages

• Classiquement usage rattaché au processus
  dautonomisation (pas dadulte repère, ado se
  tourne vers des pairs, aspect convivial de
  lusage)
• Adolescence Peurs et angoisses sexpriment par
  un passage à lacte plus que par la parole. Usage
  de cannabis se développe. Expérience festive
  dépendance.
• Cannabis solution face à souffrance. quand je
  ne fume pas jexplose
• Manifestations prodromiques dun épisode
  schizophrénique usage quotidien de cannabis

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EVALUER Adaptation de la conduite à tenir

• En fonction des réponses à 3 questions
• De quel usage sagit-il ? Occasionnel, à risque,
  nocif, dépendance
• Dans quel lien à ses environnements évolue-t-il ?
  Rupture, conflit éducatif, demande autonome
• De quelles problématiques dusage sagit-il ?
  préadolescence, dépressivité, personnalités
  psychiatriques
• gt Implication de la famille, info sur la santé
  et les effets des conduites, écoute, orientation
  psy

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Mettre en question lexpérience dusage

• Aider les environnements à se positionner
• Faire valider des postures adultes différenciées
• Parents vous lui direz que cest interdit
  réaction à recevoir comme légitime mais ne pas la
  conforter non plus.
• Objectif favoriser une expression constructive
  qui ne fera pas obstacle à la rencontre avec
  lusager
• Travail de décalage affirmer la place
  spécifique que lon va occuper.
• Accompagner lactualisation de la fonction
  éducative
• Débattre des interdits, des règles à poser,
  rechercher le regard que portent les parents sur
  lado, les relations,
• Alliance thérapeutique avec les adultes

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Mettre en question lexpérience dusage

• Initier une évaluation partagée de lexpérience
  dusage
• Intéresser lado aux liens entre expérimentation
  / usage maîtrisé et perte de contrôle
• Alliance thérapeutique aider lado à donner du
  sens à son expérience dusage.
• Approche motivationnelle (balance
  décisionnelle)
• Thèmes le produit, largent, les modalités
  dachat, visibilité des conduites dusage,
  situations dusage, connaissance des effets de sa
  consommation
• But confronter lusager à sa capacité à faire
  exister des limites à ses consommations.

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Proposer des aides au changement

• Selon la situation clinique, lévaluation et la
  dynamisation de lexpérience peuvent être
  suffisantes
• Parents mobilisés dans leurs ressources, soutenus
  dans leurs compétences éducatives plus aptes à
  accompagner lado.
• Ado ouverture quil peut trouver sur une
  expérience dusage quil subissait sera ressentie
  comme un soulagement.
• Parfois nécessaire daller plus loin

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Proposer des aides au changement

• Techniques cognitivo-comportementales
• Approches dinspiration familiale
• Thérapies dinspiration analytiques et thérapies
  bifocales (2 thérapeutes)
• Prise en charge des pathologies psychiatriques
• Approches corporelles

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Conclusion

• La conduite à tenir se résume en 3 points
• Evaluer lusage de cannabis connaître le type
  dusage, identifier les ressources et les risques
  de lentourage. Etape indispensable
• Remettre en discussion lexpérience dusage.
  Equilibre qui peut faire illusion. Mettre en
  question cet équilibre.
• Proposer des aides pour soulager ce qui est
  ressenti comme une perte, ladolescent a besoin
  dune aide. (TCC, médicaments)
• La recherche dune alliance thérapeutique forte
  demeure lobjectif essentiel pour la réussite de
  la conduite à tenir.

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TABAC 2 Objectifs pour tous

• Augmenter le nombre de tentatives darrêt
• Augmenter le taux de réussite

30
Patient non désireux de sarrêter

• Conseil minimal, répété
• Feed back
• Dissonance (balance décisionnelle)
• Réduction de consommation

31
Favoriser la décision

• Motivation(s)
• Facteur(s) déclenchant(s)
• Maturation et expériences
• Liberté de décision
• ________________________
• Prise de décision

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Patient demandeur dune aide

• Evaluation de la motivation
• Evaluation de la dépendance
• Histoire du tabagisme (arrêts antérieurs)
• Comportements associés
• Contexte psychologique
• Evaluation de limprégnation tabagique

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Evaluation et traitement de la dépendance au
tabac

• Dépendance physique
• Nicotine
• Dépendance comportementale
• Habitudes, rites, gestuel
• Dépendance psychologique
• Plaisir, anxiété, socialisation

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Short Tabac Test

• Combien de cigarettes fumez-vous ?
• 10 ou moins 0
• 11 à 20 1
• 21 à 30 2
• 31 ou plus 3
• Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre
  première cigarette ?
• Moins de 5 mn 3
• 6 à 30 mn 2
• 31 à 60 mn 1
• Après 60 mn 0

Pas ou peu dépendant  0 à 1 Dépendance
modérée  2 à 3 Fortement dépendant  4 à 6
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TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

• gt Traitement substitutif à la nicotine
• Premier traitement efficace de laide à larrêt
  du tabac
• Le plus évalué

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Effets indésirables

• Pas daccidents cardiovasculaires même chez des
  patients atteints de maladies coronariennes,
  dartérite, dhypertension artérielle (niveau de
  preuve I)
• Timbres Peu deffets secondaires (cutanés,
  hyperonirisme et troubles du sommeil possibles
  avec les timbres de 24h)
• Substitution orale irritation locale, hoquet,
  brûlure gastrique, décollement prothèse dentaire
• Inhaleur irritation locale, toux, rhinite

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Surdosage

• Bouche pâteuse, céphalées, nausées, diarrhée,
  palpitations, insomnie

Sous-dosage
Syndrome de sevrage (tb de lhumeur, insomnie,
irritabilité, agitation, anxiété, augmentation de
lappétit, persistance importante de pulsions à
fumer)
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Cinétique de la nicotine
Nicotine plasmatique ng/ml 25 0
Cigarette
Spray Nasal
Gomme 4 mg
Timbre 21 mg
Inhaleur
Gomme 2 mg
0
30
60 minutes
39
Difficultés d'adaptation initiale de la posologie

• Initialement donner le plus grand timbre si 20
  cig ou plus et Fagerström  5 ou plus. Ce dosage
  pourra être revu à la hausse, en cas de symptômes
  de manque.
• Proposer une adaptation de dose au plus tard J7.

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Durée de la substitution nicotinique

• Schéma traditionnel
• 2-3 mois à dose décroissante
• toutes les 4 semaines (pas de prescription longue
  sans suivi).
• Schéma modifié selon circonstances
• Parfois raccourci aucun symptôme de sevrage
  malgré un oubli.
•  Souvent doit être prolongé au delà de 3 mois
• - Réapparition de la pulsion,
• - Anxiété (soucis),
• - Tentation environnement.

41

• Toutefois, les résultats demeurent modestes(10
  25 à un an)

42
Comment améliorer les résultats ?

• Accompagnement du fumeur ?
• Forme galénique ?
• Posologie ?
• Association de différentes formes galéniques ?
• Association avec dautres traitements du sevrage
  tabagique ?
• Durée de prescription ?
• Accroître la rapidité de libération ?

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Chlorhydrate de bupropion (Zyban LP)

• Inhibiteur sélectif de la recapture neuronale de
  la noradrénaline et de la dopamine
• Posologie 1 cp pdt 6j puis 2 cp en 2 prises
  espacées d'au moins 8 h
• Durée totale du traitement 7 à 9 semaines
• Arrêt du tabac au cours de la 2ème semaine

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F Chlorhydrate de bupropion (Zyban LP)

• CI - ATCD de crises convulsives ou
  prédisposition aux crises convulsives
• - Abus d'alcool ou de drogues au cours de l'année
  écoulée
• - ATCD d'anorexie ou de boulimie,
• - Grossesse, allaitement
• - Maladie sévère instable
• - Psychose, tb bipolaire, dépression majeure,
  Prise de médicaments psychoactifs

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Plus récent

• CHAMPIX (tartrate de varénicline) (2007)

- Agoniste partiel sélectif des récepteurs
nicotiniques (alpha 4 bêta 2). - atténuer les
manifestations de manque - bloquer les effets
renforçants de la nicotine - 0.5 mg pdt 3j -
0.5mg2 pdt 4j - 1mg 2/jour (3mois AMM, /-
diminution progressive) - Peu deffets
secondaires et aucun effet majeur connu à ce
jour.
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• Effets indésirables
• Nausées (tt primperan)
• Troubles du sommeil (rêves anormaux, insomnie)
• Céphalées
• Somnolence, sensations vertigineuses
• Modification de lappétit

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TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX

• Thérapies cognitives et comportementales
• Aide à la motivation, Travail sur l'ambivalence,
• Gestion du stress, Mise en place de stratégies,
• Contrôle des stimuli associés, Prévention de la
• rechute
• (Grade A)

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Les techniques de thérapie cognitivo-comportementa
les

• Objectif lapprentissage de stratégies
  permettant de faire face aux situations à haut
  risque, aux envies de fumer, et éventuellement à
  un faux pas.
• La connaissance puis la maîtrise de ces
  stratégies ont pour effet daugmenter la
  confiance que le sujet a en ses capacités à
  atteindre son objectif.
• Les thérapies cognitivo-comportementales
  multiplient par 2 le taux dabstinence tabagique
  6 mois après larrêt.

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La dépendance comportementale (1)

• 3 taches
• Identifier et décrire les moments où il y a
  envie ou prise dune cigarette
• Comprendre sil sagit dun besoin de détente,
  dun automatisme gestuel, dun rite, etc...
• Aider le fumeur à trouver, sil le juge
  nécessaire, une alternative

50
La dépendance comportementale (2)
Cigarette
51
La dépendance psychologique (1)

• ou les services rendus par la cigarette

• Un plaisir, une détente
• Un objet de relation sociale
• Un effet anxiolytique et antidépresseur (bien
  choisir la période pour larrêt)

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La dépendance psychologique (2)

• Aider le fumeur à trouver
• une récompense / plaisir
• une activité quil aime et qui le détend,
• une autre façon de gérer un mal être

53
Conclusion

• Prise en compte des différentes dépendances
  (physique, comportementale et psychologique)
• Motivation et liberté
• Stratégie adaptée (gestion des envies, des
  pensées, plan durgence)
• Suivi régulier

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• RESAAD 43
• Tabac et Cannabis repérer et accompagner
• mardi 3 juillet 2007

CD-ROM Cannabis identifier, accompagner,
intervenir. Guide pour le médecin généraliste

• Association Nationale
• Médecine Générale et Conduites Addictives - GT

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Les origines du PRN

• Depuis 1989, une association nationale de
  médecins généralistes libéraux mobilisés autour
  de la prise en charge des conduites addictives
• ? organisation dun colloque annuel
• ? création de réseaux toxicomanie sur lensemble
  du territoire national
• ? participation à la réflexion et à
  lorganisation de la prise en charge, en médecine
  de ville, des traitements de substitution
• ? création dun Pôle Ressource National, en
  septembre 2004

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Les objectifs du PRN un pôle dexpertise

• Renforcer limplication et les compétences des
  médecins généralistes dans la prise en charge des
  addictions
• Valoriser lexistant
• Soutenir les pratiques en réseau
• Être une interface entre la médecine de ville et
  les autres acteurs du dispositif

Alcool
Tabac Cannabis Autres drogues
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Les services du PRN

• Pour les
• médecins généralistes
• Conseils personnalisés dun confrère
• Internet et téléphonique
• 0 820 222 326
• Site Internet
• adresses utiles, documentation
• www.prn-addictions.org
• Réalisation doutils daide à la consultation et
  de cadres de formation

• Pour les
• réseaux addictions 
• Ingénierie de réseau
• soutien méthodologique
• pour la gestion et le montage
• dactions
• Valorisation des outils et des réalisations des
  réseaux
• Mise en ligne sur le site du PRN, site pour les
  réseaux
• Forum réseau
• Journée nationale des réseaux addictions
• Interface

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Un constat

• Une place avancée des médecins généralistes

• Les médecins généralistes voient 85 de la
  population au moins 1 fois dans lannée (soit un
  peu plus de 5 millions de personne/semaine de
  plus de 16 ans)
• 83 des jeunes de 15 à 24 ans ont consulté un
  généraliste dans lannée passée soit 8 million.
  Le généraliste est le médecin de référence des
  adolescents, puisquil effectue 70 des actes
  consacrées aux adolescents. (CREDES 2002,
  Adolescents, enquête nationale - INSERM, Marie
  Choquet, Sylvie Ledoux)

59
Lévolution de la prise en charge des conduites
de consommation de cannabis

• 32 des MG prennent actuellement en charge des
  patients pour une consommation problématique de
  cannabis
• 3 patients reçus dans les 15 derniers jours
• Raisons de labsence de prise en charge
• 77 des MG déclarent ne pas avoir de demande de
  la part de leurs patients
• 16 orientent directement le patient

60
Les évolutions de lorganisation
du système de santé

• La loi du 13 août 2004 relative à lassurance
  maladie amélioration de la coordination et de
  la qualité des soins et organisation du parcours
  de soins coordonnés du patient
• ? désignation du médecin traitant qui devient
  le
• spécialiste du premier recours
• ? mise en place dun Dossier Médical Personnel
  (DMP), outil de la coordination
• ? Formation Médicale Continue (FMC), obligation
  juridique
• ? Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)
  rendue obligatoire
• La loi de santé publique daoût 2004
  développement de consultation médicale périodique
  de prévention et de dépistage
• ? mise en place dun parcours de prévention

61
Le renforcement de lactivité de soin préventif
de la médecine de générale

• Permettre aux médecins généralistes de se
  positionner dans le domaine de addictions en
  amont des dépendances
• ? repérage systématique des conduites de
  consommations
• ? prise en charge des usages à risques et
  nocifs
• ? un rôle daide au changement des
  comportements
• conseils et accompagnement de la personne dans la
  réduction ou dans larrêt des consommations
• orientation vers les intervenants spécialisés
  compétents
• Nécessité de
• consultations de prévention identifiées comme
  telles
• valorisation
• coordination des différents acteurs de la prise
  en charge (intérêt du réseau)
• conception doutils daccompagnement
• Adaptation de la FMC et de lEPP

62
Loutil CD-ROM Cannabis  identifier,
accompagner, intervenir 

• Outil daide à la consultation, fruit dun
  travail collectif
• Des repères
• ? pour aborder les consommations de cannabis,
• ? pour évaluer leur sévérité
• ? pour organiser leur prise en charge
• Réalisation de tests dévaluation de consommation
  
• Recherche de coordonnées de structures de prise
  en charge
• Bloc note
• Accès à des documents dinformation pour le
  patient
• Bibliographie en ligne pour accéder aux documents
  de référence
• Accessible gratuitement par téléchargement sur le
  site du PRN
• http//www.prn-addictions.com/pro/page24108.asp