Stratgie efficace et fiable de rglage posologique avec COZAAR, HYZAAR et HYZAARDS pour la matrise de

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• Stratégie efficace et fiable de réglage
  posologique avec COZAAR, HYZAAR et HYZAARDS
  pour la maîtrise de lhypertension de stade I et
  II

Sommaire de létude
2
Sommaire

• Nom commercial des produits
• COZAAR
• HYZAAR
• HYZAAR DS
• Nom des ingrédients actifs
• Losartan potassique (50 mg)
• Losartan et hydrochlorothiazide (50 mg / 12,5 mg)
• Losartan et hydrochlorothiazide (100 mg / 25 mg)
• Investigateurs
• Omnipraticiens du Québec
• Centres détude
• 97 centres participants
• Période de létude
• Date dinscription du premier patient Juin 2003
• Date de fin de létude Mai 2004

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Objectifs

• Principal
• Démontrer lefficacité clinique de COZAAR,
  HYZAAR et HYZAARDS pour le traitement de
  lhypertension telle questimée par le
  pourcentage de patients atteignant le niveau
  cible de la tension artérielle en position
  assise, prise dans le bureau du médecin, qui est
  de 140/90 mmHg et moins et de 130/80 mmHg et
  moins pour les patients souffrant de diabète de
  type II.
• Secondaires
• Évaluer lobservance de la stratégie de
  traitement de COZAAR, HYZAAR et HYZAARDS.
• Évaluer la maîtrise à domicile de la TA par
  lutilisation dun appareil permettant la mesure
  de la TA à la maison.
• Évaluer plus à fond linnocuité et la
  tolérabilité liées à ladministration de COZAAR,
  HYZAAR et HYZAARDS sur une période de 14
  semaines.

4
Méthodologie

• Étude dobservation, prospective, de phase IV,
  sans insu, dune cohorte unique, menée au Québec
  auprès de patients présentant de lhypertension
  de stade I et II, dont le diagnostic est récent
  ou dont la TA nest pas maîtrisée, qui ne sont
  pas satisfaits ou qui éprouvent des effets
  indésirables justifiant larrêt de leur
  traitement actuel.
• Pour pouvoir participer à létude, les patients
  devaient avoir une tension artérielle élevée
  selon les critères suivants 140/90 mmHg TA lt
  180/110 mmHg, ou une hypertension systolique
  isolée TAS gt 140 mmHg lt 180 mmHg TAD lt 90
  mmHg ou chez les patients diabétiques de type
  II gt130/80 mmHg et lt 180/110 mmHg.
• 14 semaines de traitement comprenant 4 visites à
  la clinique
• V1 visite initiale
• V2 exécutée 6 semaines après la V1 3 jours
• V3 exécutée 10 semaines après la V1 3 jours
• V4 exécutée 14 semaines après la V1 3 jours
• En tout temps, linvestigateur pouvait demander
  au patient de se présenter pour une visite non
  planifiée pour assurer la sécurité du patient ou
  pour vérifier la présence deffets indésirables.

5
Méthodologie

• Tous les patients ont débuté le traitement avec
  COZAAR 50 mg (losartan potassique) une fois par
  jour.
• À 6 ou 10 semaines un réglage posologique à
  HYZAAR 50/12,5 mg, une fois par jour (losartan
  potassique et hydrochlorothiazide) était proposé
  aux patients nayant pas atteint leur niveau
  cible de TA avec le traitement initial de COZAAR
  50 mg.
• À 10 semaines, un réglage posologique à HYZAARDS
  100/25 mg (losartan potassique et
  hydrochlorothiazide) une fois par jour, était
  proposé aux patients étant passés à HYZAAR
  50/12,5 mg à 6 semaines et nayant pas répondu au
  traitement.
• La réponse au traitement était déterminée par
  latteinte du niveau cible de tension artérielle
  de TAS/TAD lt 140/90 mmHg ou lt 130/80 mmHg pour
  les patients souffrant de diabète de type II.
• Lévaluation finale de suivi avait lieu après 14
  semaines de traitement.

6
Méthodologie

• Mesures defficacité
• À chaque visite, les estimations de la tension
  artérielle au bureau du médecin était basée sur
  la valeur moyenne de trois mesures prises au même
  bras, sur une période de cinq minutes, selon la
  procédure et lappareil habituels du médecin
  traitant. Cette procédure était valable pour
  toutes les visites détude.
• Les investigateurs étaient aussi invités à
  participer à un sous-programme au cours duquel la
  tension artérielle prise à la maison était
  enregistrée. La tension artérielle était mesurée
  deux fois pendant la journée précédant la
  dernière visite détude (v4) pour les patients
  inscrits au sous-programme
• Avant la prise du médicament à létude
• 4 heures après la prise du médicament à létude

7
Déroulement des visites

• Lors de la visite initiale, les patients étaient
  sélectionnés pour participer à létude selon les
  critères dinclusion.
• Les patients admissibles, qui ont accepté de
  participer à létude, ont signé un consentement
  éclairé. On a procédé à une revue des antécédents
  médicaux, des médicaments concomitants et ils ont
  subi un examen médical de même que la prise de la
  tension artérielle.
• Au cours des visites de 6 et 10 semaines, les
  patients ont subi la mesure de la tension
  artérielle, un court examen médical, lorsque
  nécessaire, de même quune revue des médicaments
  concomitants et des effets indésirables. Pour les
  patients nayant pas atteint leur niveau cible de
  tension artérielle, un réglage posologique tel
  que décrit précédemment leur était offert.
• Au cours de la visite de 14 semaines ou dernière
  visite, les patients ont subi un bref examen
  médical, la mesure de la tension artérielle et
  une revue des médicaments concomitants et des
  effets indésirables.
• Pendant les visites de 6, 10 et 14 semaines,
  lobservance du traitement a été évaluée en
  demandant aux patients sils avaient manqué des
  doses du médicament à létude depuis leur
  dernière visite.

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Population de létude

• Critères dinclusion
• Tout patient adulte répondant aux critères
  diagostiques de lhypertension essentielle de
  stade I ou II, appartenant à lune des catégories
  suivantes
• Un patient ayant un diagnostic récent, non
  traité, dont la tension artérielle se situe à
  lintérieur des écarts suivants
• Essentielle
• 140/90 mmHg TA lt 180/110 mmHg
• Hypertension systolique isolée
• 140 mmHg TAS lt 180 mmHg
• TAD lt 90 mmHg
• Patients souffant de diabète de type II
• 130/80 mmHg lt TA lt 180/110 mmHg
• Un patient sous traitement antihypertenseur et
  dont la tension artérielle nest pas maîtrisée
  140/90 mmHg TA 160 /100 mmHg.
• Un patient dont lhypertension est maîtrisée à
  laide dun ou deux antihypertenseurs mais qui
  est insatisfait du traitement ou qui éprouve des
  effets indésirables justifiant un changement de
  traitement.

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Population de létude

• Critères dexclusion
• Hypertension secondaire connue peu importe
  létiologie (ex. sténose artérielle rénale non
  corrigée, hypertension maligne ou
  encéphalopathie hypertensive)
• Patient souffrant dinsuffisance coronarienne,
  ayant subi une angioplastie coronarienne ou un
  pontage aortocoronarien au cours des 3 derniers
  mois
• Patient ayant subi un infarctus du myocarde ou un
  accident vasculaire cérébral au cours des 6
  derniers mois
• Patient ayant déjà présenté une intolérance à
  lun des ingrédients de COZAAR?, HYZAAR ou
  HYZAAR?DS ou ayant des antécédents dangioedème
• Dysfonction rénale ou hépatique clinique
  confirmée ou déséquilibre des électrolytes
  confirmé par lhistoire de cas ou une analyse de
  laboratoire récente
• créatinine sérique gt 150 ?mol/L
• clairance de la créatinine lt 30 mL/min
• AST ou ALT gt 2 fois supérieur à la limite normale
• potassium sérique lt 3.5 or gt 5.5 mEq/L
• Participation à un programme impliquant un
  médicament à létude au cours des 30 jours
  précédant le début de la participation à létude.
• Patient incapable de cesser lun des médicaments
  suivants avant le début du programme
  bêta-bloquants, diurétiques ainsi quinhibiteurs
  de lECA, AAII ou BCC.

10
Critères dévaluation

• Efficacité
• Le principal critère de mesure de lefficacité
  était le changement de la tension artérielle (TAS
  et TAD) entre la visite initiale et la visite
  finale de 14 semaines.
• Le second critère de mesure defficacité était la
  proportion de patients ayant atteint le niveau
  cible de tension artérielle à la fin de la
  période de traitement de 14 semaines.
• Innocuité
• Linnocuité était évaluée selon lincidence de
  tous les effets indésirables spontanés survenus
  pendant la période de traitement.

11
Méthodes statistiques

• La signifiance statistique du changement de la
  tension artérielle (TAS et TAD) entre la visite
  initiale et la dernière visite à 14 semaines de
  traitement a été établie à laide dun Test t de
  Student pour des échantillons pairés. On a évalué
  le pourcentage de changement et le changement
  absolu de la TAS et de la TAD depuis la visite
  initiale.
• Les groupes de traitement suivants ont été
  définis selon les traitements de tension
  artérielle utilisés au cours de létude
• COZAAR 50 mg (pas de réglage posologique tout au
  long de létude).
• Réglage posologique avec des comprimés de HYZAAR
  à la semaine 6 (visite 2).
• Réglage posologique avec des comprimés de HYZAAR
  à la semaine 10 (visite 3).
• Réglage posologique avec des comprimés de HYZAAR
  DS à la semaine 10 (visite 3).
• Le pourcentage de changement et le changement
  absolu de la TAS et de la TAD ont été évalués
  séparément pour chacun des groupes décrits
  ci-dessus.
• La signifiance statistique des différences entre
  les groupes de traitement définis ci-dessus en ce
  qui a trait au pourcentage de changement et au
  changement absolu de la TAS et de la TAD a été
  établie selon la méthode danalyse de variance à
  un facteur (ANOVA).

12
Résultats

• Caractéristiques initiales et données
  démographiques
• Lâge moyen des patients inscrits à létude était
  de 58 ans pour les quatre groupes de traitement.
• Environ 50 des patients étaient des hommes.

13
Résultats

• Disposition des patients
• 717 patients inscrits à létude
• 324 (45,2 ) ont vu leur TA maîtrisée à laide de
  COZAAR
• À la visite 2 69 (9,6 ) sont passés à HYZAAR
• À la visite 3 191 (26,6 ) sont passés à HYZAAR
• À la visite 3 133 (18,5 ) sont passés à
  HYZAARDS
• 35 (4,9 ) patients se sont retirés de létude
• 18 (2,5 ) à la visite 2
• 17 (2,4 ) à la visite 3

14
Résultats

• Efficacité
• Aprés 14 semaines de traitement, tous les
  patients avaient une diminution moyenne (ET)
  absolue significative de la tension artérielle
  systolique denviron 21 (14) mmHg, passant dune
  moyenne (ET) de 153 (12) mmHg à la visite
  initiale à 132 (11) mmHg (P0,001). Cette
  réduction est équivalente à un pourcentage moyen
  de diminution de 13 (9) également significatif
  du point de vue statistique (P0,001).
• À lévaluation finale il ny avait pas de
  différence (P0,769) entre les quatre groupes
  détude pour ce qui est de la diminution de la
  tension artérielle systolique, ce qui indique que
  la stratégie de réglage posologique favorisait
  latteinte dune réduction maximale de la tension
  artérielle systolique. On peut donc conclure
  quune réduction significative de la TA a été
  atteinte sans égard au besoin de réglage
  posologique pendant létude.

15
Résultats

• Efficacité
• La tension artérielle diastolique a été réduite
  dune moyenne (ET) de 91,1 mmHg à 80,5 mmHg après
  14 semaines de traitement pour léchantillon
  complet. Le pourcentage moyen (ET) de réduction
  et la réduction absolue de la TAD était de 11,2
  (9,1) et de 10,6 (8,6) mmHg, les deux
  significatifs du point de vue statistique (P
  0,001).
• De la même façon que pour les résultats de la
  TAS, la TAD ne présentait pas de différence en ce
  qui a trait au pourcentage de changement et au
  changement absolu après 14 semaines de traitement
  (P 0,677).
• Des 717 patients qui ont participé à létude, 470
  (65,6 ) avaient atteint leur niveau cible de
  tension artérielle à la fin du traitement.
• La proportion la plus élevée de patients ayant
  atteint la maîtrise de la tension artérielle a
  été observée chez les patients qui nont pas eu
  besoin de réglage posologique (73 ).

16
Résultats

• Sous-étude de tension artérielle à la maison
• 217 patients inscrits à la sous-étude de tension
  artérielle à la maison.
• 103 (47,5 ) ont vu leur TA maîtrisée à laide de
  COZAAR
• À la visite 2 24 (11,1 ) sont passés à HYZAAR
• À la visite 3 45 (20,7 ) sont passés à HYZAAR
• À la visite 3 45 (20,7 ) sont passés à
  HYZAARDS
• 48 (68,2 ) des patients participant à létude de
  la tension artérielle prise à la maison ont
  atteint la maîtrise de leur tension artérielle.

17
Résultats

• Observance
• La majorité des patients (74,6 ) na pas manqué
  de doses de médicament au cours de létude.
• Seulement 7 (1 ) patients ont manqué 20 doses ou
  plus. Par conséquent, 99 des patients ont pris
  80 ou plus du nombre de doses quils devaient
  prendre au cours de létude.

18
Résultats

• Innocuité
• Un total de 149 effets indésirables ont été
  rapportés par 112 (15,6 ) patients au cours de
  létude. De ces effets indésirables, 141
  nétaient pas sérieux alors que 8 létaient.
• Les effets indésirables non sérieux ont été
  considérés légers dans 100 (71 ) des cas,
  modérés dans 37 (26 ) des cas et sérieux dans 5
  (4 ).
• Parmi les effets indésirables non sérieux
  attribuables au médicament à létude, les plus
  fréquents étaient
• Troubles du système nerveux (2,1 )
• maux de tête (0,7 )
• étourdissements (1,3 ),
• Troubles gastrointestinaux (1,1 )
• diarrhée (0,7 ).
• Aucun des effets indésirables sérieux rapportés
  nétait comsidéré par le médecin traitant comme
  attribuable au médicament à létude.

19
Discussion

• Lhypertension est lun des plus importants
  facteurs de risque de maladie cardiovasculaire.
  (1) Dans les pays développés, la maladie
  cardiovasculaire est responsable de 20 dannées
  de vie perdues après ajustement pour
  linvalidité. (2)
• Le but du traitement antihypertenseur est la
  prévention des dommages à des organes cibles et
  des complications cardiovasculaires par la
  réduction optimale à long terme de la tension
  artérielle.
• Présentement, on estime à 22 le nombre de
  Canadiens adultes (26 dhommes et 18 de
  femmes entre 18 et 70 ans) souffrant
  dhypertension.
• Ce taux augmente à 50 pour les Canadiens âgés
  de plus de 65 ans (3). La maîtrise de
  lhypertension est considérée comme lun des
  facteurs de risque les plus importants de la
  prévention des maladies cardiovasculaires, des
  accidents vasculaires cérébraux et de
  linsuffisance rénale.

20
Discussion

• Bien que la monothérapie soit efficace pour
  réduire la tension artérielle chez certains
  patients, une maîtrise soutenue sur une longue
  période requière souvent une stratégie qui
  combine différents traitements antihypertenseurs,
  passant souvent dun médicament à un autre.
• Les lignes directrices actuelles pour la prise en
  charge de lhypertension chez les patients ne
  répondant pas à la monothérapie requière lajout
  dun second médicament, laugmentation de la dose
  et le changement de médicament (4).
• Létude actuelle offre une approche de réglage
  posologique progressif visant une réduction
  maximale et la maîtrise de la tension artérielle
  chez les patients souffrant dhypertension de
  stade I et II, ayant un diagnostic récent ou dont
  le traitement précédent na pas fonctionné ou
  encore qui nécessitent un changement en raison de
  la présence deffets indésirables ou
  dinsatisfaction.

21
Discussion

• Dans la présente étude, un réglage posologique de
  COZAAR à HYZAAR à HYZAARDS était offert aux
  patients ne répondant pas au traitement initial.
• Cette appoche sapparente mieux à la réalité et
  est compatible avec les recommandations actuelles
  en matière de prise en charge de lhypertension.
• Par conséquent, les résultats de cette étude ont
  une implication directe sur la prise en charge
  des patients dans un contexte réel et complètent
  les résultats obtenus lors dessais cliniques
  comparatifs.

22
Discussion

• Dans létude actuelle on a atteint des réductions
  significatives autant cliniques que statistiques
  des tensions artérielles diastolique et
  systolique après 14 semaines de traitement. Il
  est important de noter que dans 45 des cas, la
  tension artérielle a été maîtrisée à laide de
  COZAAR seulement et quaucun réglage posologique
  na été requis.
• Seulement 36 des patients ont dû avoir un
  réglage posologique à HYZAAR et 19 des
  patients ont eu besoin dun réglage posologique
  additionnel à HYZAARDS. Les résultats de la
  présente étude sont comparables à ceux observés
  lors dessais cliniques au cours desquels COZAAR
  seul sest avéré efficace pour la réduction de la
  tension artérielle (5-6).
• Lajout dun diurétique et laugmentation de la
  dose de COZAAR ont entraîné des réductions
  significatives de la tension artérielle chez les
  patients souffrant dhypertension résistante
  (7-8).

23
Discussion

• Lobservance du traitement est un facteur
  prédictif significatif de la réponse au
  traitement pour la prise en charge de maladies
  chroniques comme lhypertension.
• Dans létude actuelle, presque tous les patients
  (99 ) ont pris 80 ou plus du médicament
  recommandé. Cette observation importante suggère
  que lapproche utilisée dans la présente étude
  pourrait avoir un impact positif sur lobservance
  du traitement.

24
Discussion

• Bien que linnocuité et la gestion du risque
  demeurent des préoccupations importantes pour le
  traitement des maladies chroniques, la
  tolérabilité est un facteur important qui peut
  affecter lobservance du traitement.
• Par conséquent, les traitements doivent, à la
  fois, avoir un faible risque deffets
  indésirables graves ou sérieux et un niveau élevé
  dacceptation de la part des patients.
• Dans la présente étude, lincidence ainsi que la
  gravité du profil des effets indésirables étaient
  faibles et indiquaient un niveau élevé de
  tolérance de la part des patients. Il sagit
  dune observation importante qui pourrait
  contribuer au niveau élevé dobservance rencontré
  dans cette étude.

25
Limitation

• Létude actuelle a été conçue pour évaluer une
  approche de réglage posologique progressif pour
  la prise en charge de lhypertension artérielle
  chez une population cible. Lenvironnement réel
  de cette étude dobservation permet une meilleure
  généralisation des résultats de létude à la
  population cible et à la pratique clinique
  courante. Cependant, les critères dinclusion et
  lhoraire de suivi des patients utilisés pour
  cette étude peuvent constituer un biais, aussi
  petit soit-il, qui doit être pris en compte lors
  de linterprétation des résultats.

26
Conclusion

• Cette étude dobservation fournit des preuves de
  la de la vie réelle qui démontrent quune
  approche de réglage posologique progressif à
  laide de COZAAR, HYZAAR et HYZAARDS est
  efficace et sécuritaire pour la prise en charge
  de lhypertension essentielle de stade I et II
  chez les patients dont le diagnostic est récent
  ou dont le traitement a échoué ou qui ne peuvent
  continuer leur traitement précédent.
• La faible incidence deffets indésirables,
  surtout légers, est un facteur important qui
  pourrait contribuer au niveau accru dobservance
  du traitement.
• Ces résultats ont un signification importante
  pour la prise en charge en situation réelle et
  appuient limplantation de cette approche pour la
  prise en charge de lhypertenion chez ces
  patients.

27
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